中國長期護理保險制度化建設(shè)研究
——基于發(fā)展型社會福利視角

李偉嘉，王子蘇

1. 山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，山西 太原 030006；2. 悉尼大學(xué)商學(xué)院，澳大利亞 悉尼 NSW2006

上世紀(jì)50年代開始，為了滿足高齡老年人群的長期護理需求，發(fā)達國家逐步建立起長期護理保險制度。長期護理保險制度的建立與發(fā)展，代表了在福利任務(wù)擴張背景下國家的福利責(zé)任與福利提供。我國已經(jīng)進入老齡化社會，同時失能半失能老人的數(shù)量超過4 550萬，增長速度較快[1]。在未富先老、人民日益增長的美好生活需要同社會不平衡不充分發(fā)展的新時代背景下，十三五規(guī)劃明確提出要開展長期護理保險，探索建立長期護理保險制度。相關(guān)政策持續(xù)推進的速度要求制度化體系支撐，然而我國長期護理保險制度化建設(shè)尚未形成，缺乏統(tǒng)一建構(gòu)理念和普適規(guī)定，政策實踐多停留在粗曠式的框架中，因此探尋建立滿足群眾多元需求的多層次長期護理保險制度體系是學(xué)術(shù)界迫切需要研究的問題。目前學(xué)術(shù)界大都側(cè)重于國內(nèi)外經(jīng)驗比較借鑒、圍繞長期護理保險制度試點過程中存在的問題及成效，從主體角度進行的零星研究，缺乏對制度化建設(shè)給予的系統(tǒng)性回應(yīng)。筆者嘗試從發(fā)展型社會福利視角出發(fā)，探析中國長期護理保險制度化建設(shè)的價值與意義及其現(xiàn)實困境，分析發(fā)展型社會福利視域下長期護理保險制度化建設(shè)的未來路向，以此助推我國長期護理保險制度化建設(shè)進程。

1 發(fā)展型社會福利視角下的制度化建設(shè)

發(fā)展型社會福利是一種混合福利模式，主要解決剩余型與制度型福利的困境[2]。發(fā)展型社會福利理論觀點首先強調(diào)應(yīng)將社會政策放到與經(jīng)濟政策同等重要的位置，而不是傳統(tǒng)福利觀將社會政策置于經(jīng)濟政策的從屬地位，認為應(yīng)協(xié)調(diào)經(jīng)濟增長與社會發(fā)展[3]。福利與經(jīng)濟并不是對立的，而是互為根本，均以社會發(fā)展為取向，是一個有計劃的變革過程，積極的社會福利能增進人口福祉，促進經(jīng)濟增長與社會發(fā)展相融合。其次強調(diào)政府要在社會政策建設(shè)中發(fā)揮重要作用，同時也要加強社區(qū)、個人、社會組織等多元主體之間的合作，主張政府、社區(qū)和個人共同參與的多元化制度主義模式[4]，多主體共同成為社會福利供給方，分擔(dān)福利責(zé)任，推動社會進步與發(fā)展。再次，側(cè)重于對人力資本的投資，將社會福利政策看成投資行為，認為社會政策對勞動力素質(zhì)提升有顯著作用，必須將社會福利投資到具有低成本、高收益、具有人力資本與社會資本、促進就業(yè)的社會項目上。重視對潛在勞動力的投資，以及技術(shù)、教育、醫(yī)療衛(wèi)生、人員培訓(xùn)的投資，力求將社會不同層面的目標(biāo)與利益有機結(jié)合起來，提高人參與各項活動的素質(zhì)與能力，抵抗社會風(fēng)險挑戰(zhàn)[5]。最后，強調(diào)要遵循中長期發(fā)展戰(zhàn)略，著重從整體角度來解決宏觀社會問題，認為要從長遠角度出發(fā)考慮社會問題，制定預(yù)防式的社會政策，而不是事后補救型政策。

長期護理保險制度化建設(shè)主要包括制度內(nèi)容、行為規(guī)則和程序的發(fā)展與完善過程以及相關(guān)制度約束和要求逐步轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定的、自覺的行為規(guī)范過程。長期護理保險制度化建設(shè)的基本目標(biāo)，是實現(xiàn)長期護理保險相關(guān)制度建設(shè)的高度系統(tǒng)化、穩(wěn)定化和規(guī)范化，以保證長期護理保險制度能夠長期有序進行。發(fā)展型社會福利視角下的制度化是一個不斷完善和可持續(xù)發(fā)展的過程，長期護理保險制度化建設(shè)需要遵循包容性、投資性、積極性的政策運行邏輯[6]。包容性強調(diào)經(jīng)濟與社會目標(biāo)的包容，是一種以經(jīng)濟增長和福利獲取的可持續(xù)性發(fā)展模式。投資性認為社會支出就是一種社會投資，社會政策是生產(chǎn)要素，以調(diào)和經(jīng)濟與社會矛盾、促進經(jīng)濟發(fā)展為主要目標(biāo)，進行人力資本、社區(qū)資本、社會資本的投資。積極性作為積極福利的核心屬性，是公民權(quán)利向權(quán)責(zé)統(tǒng)一福利轉(zhuǎn)變的過程，公民能積極分擔(dān)社會責(zé)任，發(fā)揮主體作用，也是事后補救向事前預(yù)防轉(zhuǎn)變的過程，政策執(zhí)行集中體現(xiàn)為積極公民、積極政府、積極社會。對于長期護理保險制度化建設(shè)來說，問題的關(guān)鍵是如何構(gòu)建制度化建設(shè)的新范式，形成多元立體化社會養(yǎng)老保障格局，從而構(gòu)建起新時代具有中國特色的社會保障新范式[7]。

2 發(fā)展型社會福利視角下長期護理保險制度化建設(shè)的價值與意義

2.1 豐富和完善社保制度體系

長期護理保險制度化建設(shè)有利于促進社會保障制度的銜接、協(xié)調(diào)與融合。我國社會保障體系建設(shè)中碎片化與分散化的問題依然存在，迫切需要整合，制度整合是推進社會保障制度結(jié)構(gòu)體系的重要途經(jīng)[8]。由于我國長期護理保險制度化建設(shè)的缺失，導(dǎo)致失能老年人基于需要的生活照看與醫(yī)療服務(wù)只能依托于養(yǎng)老保險制度和醫(yī)療保險制度。失能老人無法同時享受生活照料和醫(yī)療護理，如果情況嚴(yán)重，老年人通過住院來享受醫(yī)療護理服務(wù)，導(dǎo)致本就稀缺的公共醫(yī)療資源被占用，甚至出現(xiàn)“社會性住院”的現(xiàn)象。因此，盡管我國的養(yǎng)老醫(yī)療保障體系發(fā)展取得重大進展，但長期護理服務(wù)發(fā)展相對滯后導(dǎo)致兩者分離，甚至在一定程度上造成了公共服務(wù)資源的浪費。長期護理保險制度化建設(shè)能夠為失能半失能老年群體提供全面的護理服務(wù)，將在整合養(yǎng)老和醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上促進長期護理保險制度與社會保障制度的銜接、協(xié)調(diào)與融合，形成“養(yǎng)老、醫(yī)療、護理”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一體化格局，帶動護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展壯大[9]。

2.2 賦予和實現(xiàn)公民社會權(quán)利

社會權(quán)利意味著公民擁有普遍性的福利資格及其相應(yīng)的義務(wù)[10]。公民社會權(quán)利的實現(xiàn)，與社會主義市場經(jīng)濟體制相關(guān)，失能老人長期護理的缺失與制度供給不足有關(guān)，這表明我國公民社會權(quán)利的構(gòu)建不能只依靠于現(xiàn)有的養(yǎng)老保險制度、醫(yī)療保險制度以及其他社會保險制度，而是要涉及到更大范圍的公共管理體制，這就是長期護理保險制度化建設(shè)的意義所在。失能半失能老人如何都能享有尊嚴(yán)且過上正常的生活是我們需要面對的問題，如果缺乏長期護理服務(wù)，他們的公民社會權(quán)利將無法實現(xiàn)，還有可能遭受身心健康方面的損害，使之陷入困境。因此長期護理保險的制度化建設(shè)將對失能老人的護理模式、護理標(biāo)準(zhǔn)、護理內(nèi)容等作出具體規(guī)定，保障其高質(zhì)量生活，實現(xiàn)公民社會權(quán)利。

2.3 化解家庭負擔(dān)與勞動力市場之間的矛盾

首先，從家庭維度分析，長期護理保險制度化建設(shè)有利于減輕家庭負擔(dān)。長期護理保險制度化建設(shè)能夠激發(fā)政府、市場、社會、社區(qū)等多元主體共同承擔(dān)長期照護服務(wù)，減輕家庭負擔(dān)。通過共治共建共享的基本原則實現(xiàn)保障民生、提高人民生活質(zhì)量、增強民生意識的終極目標(biāo)，這一政策目標(biāo)既符合公眾需求，也符合政府需求，長期護理保險制度化建設(shè)因此應(yīng)運而生[11]。其次，從勞動力市場分析，長期護理保險制度化建設(shè)有利于增加勞動力供給。勞動力短缺會影響人力資本積累以及資源配置，最終影響經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展。在家庭負擔(dān)加重與勞動力市場供給不足的背景下，長期護理保險制度化建設(shè)有利于破解兩者之間的固有矛盾，將家庭照護成員從全職照護角色中解放出來，進入勞動力市場彌補市場供給不足的現(xiàn)狀，有利于提高家庭經(jīng)濟收入，也有利于家庭照護成員實現(xiàn)自我人生價值。

3 發(fā)展型社會福利視角下長期護理保險制度化建設(shè)的現(xiàn)實困境

3.1 制度碎片化與非合理定位

首先，制度缺乏“名稱共識”。從試點實踐來看，長期護理保險未能從國家層面作出統(tǒng)一規(guī)范，制度的內(nèi)涵、認識、定位與目標(biāo)指向存在一定差異，必須從國家層面對“長期護理”、“長期照護”、“醫(yī)療照護”等概念予以辨析，通過法律手段確定具體的制度名稱，消除制度化建設(shè)隱患。其次，制度缺乏“合理定位”。在保障對象方面，長期護理保險面對的是失去基本生活能力的人群，對護理對象需要進行等級鑒定，按照等級鑒定結(jié)果享受相應(yīng)護理服務(wù)，而大部分長期護理保險試點地區(qū)僅將護理對象限定在老年人群體中，事實上在年輕群體當(dāng)中依然有很多失能半失能群體，這會造成制度保障對象的片面化。從資金供給來看，中國長期護理服務(wù)市場還處于非競爭狀態(tài)，由于民間社會資本參與護理服務(wù)市場動力不足、投資收益率相對較低、資金回收周期長，優(yōu)質(zhì)的長期護理服務(wù)供給內(nèi)容與供給數(shù)量不足、價格較高，當(dāng)有大量的服務(wù)需求者無法利用資金供給購買長期護理服務(wù)時，采用資金供給的方式就無法實現(xiàn)制度目標(biāo)，會偏離制度既定目標(biāo)；從服務(wù)供給來看，要劃清正式護理與醫(yī)療護理之間的界限，醫(yī)療服務(wù)主要由醫(yī)院提供，具有短期性，而由于缺乏自立能力所需要的護理就應(yīng)屬長期護理的范疇[12]。因此，在長期護理保險制度化建設(shè)過程中，要明確制度保障對象與制度供給內(nèi)容，形成制度的合理定位。

3.2 制度依附性與非耦合協(xié)調(diào)

長期護理保險制度面臨依附性與非耦合協(xié)調(diào)的困境。從現(xiàn)實試點情況來看，我國長期護理保險基金來源均與醫(yī)療保險基金有密切關(guān)聯(lián)，大多數(shù)試點城市的財務(wù)模式屬于社會保險型?；I資模式主要來源于醫(yī)療保險基金的劃轉(zhuǎn)、政府財政補貼、單位與個人的自籌賬戶，個人繳納的費用大多從醫(yī)療保險賬戶中扣除，由于醫(yī)?；鸾Y(jié)余量高且長期護理需求較為急迫，依附于醫(yī)療保險的籌資模式有其合理性，有利于提高基金利用率。但從長遠發(fā)展目標(biāo)來看，如果長期依附醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險將面臨不可持續(xù)的問題，在醫(yī)保基金夾縫中生存的籌資模式更不具備可持續(xù)性。長期護理保險應(yīng)該作為獨立險種進行建設(shè)，而不是養(yǎng)老保險或醫(yī)療保險的延伸與依附。從可持續(xù)角度來看，人口老齡化與醫(yī)療保險支出呈顯著正相關(guān)，隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，醫(yī)療費用的支出不斷加大，醫(yī)療保險基金結(jié)余逐漸減少，醫(yī)療保險基金將難以為長期護理保險提供資金支持。從合理性角度來看，在社會福利保障方面經(jīng)費使用要與籌措經(jīng)費途徑相一致，如果長期使用醫(yī)療保險基金，將會對醫(yī)療費用支出造成較大影響。

3.3 制度供需失衡

長期護理保險制度供需失衡主要表現(xiàn)在制度供給與制度需求之間的矛盾。長期護理保險制度供給主要為護理服務(wù)，而護理服務(wù)又需要護理人員與護理產(chǎn)品作為有力支撐。長期護理保險作為一個新興事物，護理人員與護理產(chǎn)品目前均處于短缺狀態(tài)，護理人員也僅僅局限在醫(yī)院的護士或機構(gòu)中的護工，他們對于長期護理服務(wù)缺乏必要的專業(yè)技能，醫(yī)院的護士只能在老年人住院過程中提供醫(yī)療護理服務(wù)，具有短暫性，護工也缺乏長期照料的實踐與經(jīng)驗。大量的失能失智老人需要優(yōu)質(zhì)的長期護理服務(wù)，而目前護理服務(wù)的成本相對較高，需要長期護理的老人更要求較高的家庭收入作為支撐，長期護理保險制度供需失衡，兩者出現(xiàn)矛盾。雖然我國正在打造護理服務(wù)市場，但長期護理服務(wù)市場的成熟度可以根據(jù)結(jié)構(gòu)、規(guī)模、效率三個指標(biāo)來衡量，目前我國長期護理服務(wù)市場結(jié)構(gòu)不均衡、規(guī)模較小、效率較低，服務(wù)需求者難以從制度中得到滿足，也無法從市場競爭獲得福利。長期護理服務(wù)市場成熟度低，導(dǎo)致無法購買到優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，長期護理保險制度效應(yīng)呈遞減趨勢，政府急需在結(jié)構(gòu)、規(guī)模、效率等方面有所作為，通過運用稅收優(yōu)惠政策、財政轉(zhuǎn)移支付等手段干預(yù)長期護理服務(wù)市場，不斷平衡長期護理保險制度供給[11]。

4 發(fā)展型社會福利視角下長期護理保險制度化建設(shè)的未來路向

4.1 協(xié)調(diào)經(jīng)濟增長與社會發(fā)展

發(fā)展型社會福利要求在社會公正的基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)經(jīng)濟增長與社會發(fā)展，實現(xiàn)平衡與共贏。公正作為長期護理保險制度化建設(shè)過程中的價值取向，通過一系列社會政策體現(xiàn)出來。在政策制定過程中要堅持這項基本原則，按照全體社會成員的生存底線與基本尊嚴(yán)，在“三個公平”視野下進行規(guī)則分配。長期護理保險制度化建設(shè)要以提高社會福利作為主要目標(biāo)，社會福利作為財富的一種再分配方式，有利于增強老年群體等弱勢社會群體抵抗社會風(fēng)險的能力，其建立在全體社會公共價值基礎(chǔ)之上，具有維護社會公平與穩(wěn)定的重要作用。必須把福利性作為長期護理保險的基本屬性之一，能夠在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)互助共濟功能，讓符合條件的參保對象都享受到高質(zhì)量的護理服務(wù)。同時要注重協(xié)調(diào)社會政策與市場機制之間的關(guān)系，積極引入市場機制，提高制度效率。同時，長期穩(wěn)定的資金來源是制度順利實施的根本保障，建立有效的籌資渠道，才能使長期護理保險制度化建設(shè)順利進行。

4.2 倡導(dǎo)多元制度主義模式

發(fā)展型社會福利強調(diào)政府在長期護理保險制度化建設(shè)中的主導(dǎo)地位，引導(dǎo)制度發(fā)展的全過程。但福利供給是多元化的，應(yīng)倡導(dǎo)多元制度主義模式，不僅發(fā)揮政府宏觀調(diào)控的作用，也要重視社區(qū)、個人、企業(yè)等主體的力量，要構(gòu)建以政府為責(zé)任主體、市場為輔的責(zé)任共擔(dān)機制。在長期護理保險制度化建設(shè)過程中，政府能力提升是保障。政府必須加強自身政策能力建設(shè)，要審時度勢，協(xié)調(diào)各方利益，制定適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展和基本國情的科學(xué)政策。政府要動員經(jīng)濟、政治、社會資源，加強社會政策意識，對政策進行反思性評估，積極建設(shè)社會福利機構(gòu)，實現(xiàn)同各方在制度運行中的良好合作關(guān)系。要運用社會信息共享平臺，不斷整合有關(guān)資源，構(gòu)建協(xié)同治理模式，通過媒體和信息化手段引導(dǎo)公眾參與長期護理保險制度化建設(shè)。

4.3 維護制度權(quán)威，推動制度整體運行

首先，在制度運行過程中，要強化制度意識，維護制度權(quán)威，保證長期護理制度化建設(shè)能夠有效落實和執(zhí)行，形成自覺遵守制度的行為習(xí)慣，讓長期護理制度化建設(shè)的各個環(huán)節(jié)都能在正常的軌道上運行。同時要增強制度的執(zhí)行能力，保證制度優(yōu)勢和制度生命力，運用先進的信息技術(shù)手段，加強對制度的評估，不斷完善制度。其次，要處理好整體和部分的關(guān)系，著眼于整體性運行，將長期護理保險制度的各要素有效連接起來。長期護理保險制度體系是一個環(huán)環(huán)相扣，有序銜接的過程，只有各要素之間的融合協(xié)調(diào)，才能形成強大合力，發(fā)揮出應(yīng)有的制度效應(yīng)。長期護理保險制度化建設(shè)作為社會保障制度體系的重要組成部分，與社會保障制度體系中的其他各項社會保險相輔相成，緊密相連。要處理好長期護理保險與其他社會保險之間的關(guān)系，尤其是長期護理保險與醫(yī)療保險之間的耦合協(xié)調(diào)關(guān)系。

4.4 加強人力資本投資

發(fā)展型社會福利強調(diào)著眼于社會投資，認為社會政策對提高勞動力素質(zhì)有直接作用。人力資本處于經(jīng)濟活動的中心，能夠促進經(jīng)濟發(fā)展，也能推動福利國家改革，實現(xiàn)福利與經(jīng)濟之間的良性互動。長期護理保險制度化建設(shè)要解決制度供給矛盾，必須提供大量且優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，護理服務(wù)要求相對專業(yè)化的護理人員，因此要以人力資本投資為核心，提高護理等相關(guān)行業(yè)人員的人力資本，對護理人員開展技能培訓(xùn)與學(xué)習(xí)教育，提高護理服務(wù)人員的基本素質(zhì)和專業(yè)技能。同時還要以資產(chǎn)建設(shè)為抓手，謝若登認為資產(chǎn)作為一種不同于直接收入的新參照體系，要將收入、支出、消費等轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑e蓄、投資、資產(chǎn)積累為核心概念的福利政策。長期護理保險制度化建設(shè)過程中必須以人為核心，將人的全面發(fā)展作為制度的根本目標(biāo)，實施積極福利政策，對醫(yī)療衛(wèi)生、勞動力市場進行投資，促進個人參與到制度化建設(shè)當(dāng)中，提高人力資本與社區(qū)社會資本，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化的社會共同體。

4.5 制定中長期發(fā)展戰(zhàn)略

長期護理保險制度化建設(shè)必須用長遠的眼光看問題，要制定中長期發(fā)展戰(zhàn)略，從事后補救型向事前預(yù)防型的社會政策轉(zhuǎn)變，謹防制度碎片化、殘缺化與停滯不前的不良傾向，使制度保持一致性與長期性。長期護理保險制度化建設(shè)必須注重頂層設(shè)計，搞好頂層設(shè)計，作出總體規(guī)劃與制度安排。要注重各制度要素的科學(xué)合理，從制度名稱、制度屬性、籌資模式、服務(wù)供給、責(zé)任共擔(dān)機制等方面做出統(tǒng)一規(guī)劃。長期護理保險制度是讓所有失能人群都能享受到護理服務(wù)，核心在于保障這部分群體的基本生活需求，對不同試點地區(qū)有關(guān)該制度概念的差異化進行探討與總結(jié)，從制度保障對象、實施范圍、內(nèi)容和屬性等方面來確定科學(xué)的制度名稱。長期護理保險的制度屬性應(yīng)明確為統(tǒng)一性與福利性，這就要求從國家層面通過立法規(guī)范長期護理保險制度的基本內(nèi)容、權(quán)利和義務(wù)。構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)一的長期護理保險制度，從而規(guī)避在不同地區(qū)、不同人群參與制度的差異性，在長期護理供給服務(wù)、待遇水平方面也要根據(jù)失能失智評定等級來確定，擴大失能認定工具，做到制度管理上的全國統(tǒng)一，各級地方政府作為制度的執(zhí)行者和落實者，要保證制度的全國統(tǒng)籌[13]。

利益沖突無