腦卒中后認(rèn)知障礙影響因素的研究進(jìn)展

紀(jì)海燕 唐慶蓉 喬巨波

1上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海 201203；2上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318；3上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

腦卒中是我國成人致死、致殘的首位病因，中國每年有190余萬人因腦卒中死亡［1］。腦卒中后認(rèn)知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在腦卒中后6個月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙的一系列綜合征，其中包括了從卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至卒中后 癡 呆（post-stroke dementia，PSD）的不同程度的認(rèn)知障礙［2］。PSCI主要表現(xiàn)為語言能力、執(zhí)行能力、記憶力、時間空間定向力、注意力等認(rèn)知領(lǐng)域受損。PSCI嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后，給照顧者增加了極大的負(fù)擔(dān)，同時PSCI也是心血管事件復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素［3］。目前臨床工作者多關(guān)注腦卒中后偏癱等后遺癥，對PSCI關(guān)注度不夠，本文綜述PSCI的常用評估工具及流行病學(xué)概況，重點闡述PSCI的影響因素，以期為PSCI的預(yù)防及干預(yù)提供依據(jù)。

評估工具及流行病學(xué)概況

1、評估工具

及時評估患者認(rèn)知功能、早期干預(yù)可改善患者認(rèn)知功能。PSCI評估工具較多，其中簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）應(yīng)用最為廣泛。完成MMSE耗時小于10 min，操作相對簡單，對重度認(rèn)知障礙靈敏度較高，由于其內(nèi)容覆蓋面不全，因而對輕度認(rèn)知障礙的靈敏度較低［4］。MoCA用于篩查輕度認(rèn)知障礙有很好的靈敏度和特異度［5］。相比于MMSE，MoCA增加了執(zhí)行功能方面的測試，因此靈敏度更高［6］。由于MoCA易受教育程度的影響［7］，MoCA的臨界值存在爭議［8-9］。實際應(yīng)用中，MMSE的臨床可操作性和患者的可接受程度比較好，但在反映患者的認(rèn)知功能進(jìn)展方面比較差；MoCA的理論依據(jù)比較充分，信效度研究依據(jù)比較強(qiáng)，但是受文化差異影響最明顯［10］，因此可以將兩者結(jié)合使用。

2、流行病學(xué)概況

由于診斷標(biāo)準(zhǔn)、種族、評價工具的差異性，PSCI的發(fā)病率存在一定的差異。國內(nèi)外研究顯示，缺血性PSCI的患病率大約為30%［11］，腦出血后認(rèn)知障礙患病率為14%～88%［12］。PSCI的發(fā)展遵循特定的模式。Oh等［13］的縱向研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后認(rèn)知功能的變化模式呈“s形”曲線，表現(xiàn)為前3個月認(rèn)知功能急劇下降，在3～6個月之間緩慢回升，然后又緩慢下降。結(jié)合PSCI的發(fā)展模式，卒中后3個月內(nèi)是神經(jīng)重塑的關(guān)鍵時，因此干預(yù)應(yīng)盡早開展［14］。

影響因素

1、人口學(xué)因素

影響腦卒中后認(rèn)知功能的人口學(xué)因素包括年齡、受教育水平、性別、種族。

1.1、年齡 年齡是腦卒中認(rèn)知障礙最大的危險因素［15］。張君琴等［16］研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者發(fā)生認(rèn)知障礙的平均年齡明顯高于非認(rèn)知障礙患者（OR=1.087）。高齡腦卒中患者通常血管基礎(chǔ)較差，并且腦血管病引起的腦缺血缺氧損傷增加了淀粉樣蛋白的沉積，海馬結(jié)構(gòu)和內(nèi)嗅皮質(zhì)中總β淀粉樣蛋白（Aβ）和Aβ42濃度升高［17］，從而導(dǎo)致認(rèn)知障礙。

1.2、受教育水平 Suda等［18］的研究表明，受教育水平是PSCI的獨立危險因素。一項韓國的研究發(fā)現(xiàn)，教育和職業(yè)可以緩沖腦卒中引起的認(rèn)知障礙，并促進(jìn)腦卒中后的認(rèn)知功能恢復(fù)，高等教育最大限度地減少了腦卒中后的長期認(rèn)知能力下降［19］。受教育水平影響認(rèn)知水平可能包括3個方面原因：⑴受教育程度越高，對知識的接受度越高，因此有更好的依從性和更健康的生活習(xí)慣；⑵受教育程度高的患者在腦卒中前認(rèn)知功能水平可能就優(yōu)于受教育程度低的患者；⑶受教育程度高的患者有更好的經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療條件。

1.3、性別 關(guān)于性別是否與PSCI有關(guān)存在爭議。劉永珍等［20］的研究顯示，性別和PSCI有關(guān)，認(rèn)知功能障礙組男性所占比例（71.2%）明顯低于非認(rèn)知功能障礙組（90.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，癡呆的進(jìn)展過程中的年齡、性別之間有交叉影響，表現(xiàn)為70～79歲的男性輕度認(rèn)知障礙向癡呆的進(jìn)展率顯著大于女性［19］。因此，性別、年齡可能作為混雜因素導(dǎo)致多項研究結(jié)果不一。

1.4、種族 國外的一項研究表明，非西班牙裔黑人和包括西班牙裔在內(nèi)的少數(shù)種族比非西班牙裔白人有更嚴(yán)重的PSCI和更差的預(yù)后［21］。另一項研究表明，與白人相比，黑人卒中后癡呆的患病率增加了42%［22］。然而，PSCI的種族差異的原因尚未明確。Lo等［23］的研究發(fā)現(xiàn)，PSCI種族之間沒有差異，而白人、韓國人和中國人的危險因素如高血壓、糖尿病、房顫、吸煙對認(rèn)知功能的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），這可能是一些研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PSCI在種族之間存在差異的原因。

雖然年齡、受教育水平、性別、種族因素不可控，但是可以提示及早篩查高危人群。

2、疾病相關(guān)因素

疾病相關(guān)因素包括傳統(tǒng)血管危險因素、骨質(zhì)疏松、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）及發(fā)病部位和卒中史等。

2.1、傳統(tǒng)血管危險因素 國內(nèi)外多項研究證實，高血壓、房顫、糖尿病、高膽固醇血癥、動脈粥樣硬化、高同型半胱氨酸、肥胖等疾病既是腦卒中的危險因素也是影響PSCI發(fā)生與否及嚴(yán)重程度的重要因素［24-27］。這些疾病通過增加腦卒中發(fā)生的危險從而影響認(rèn)知功能。其中高血壓是最可控的血管危險因素，降壓可以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，改善患者認(rèn)知功能障礙。

2.2、骨質(zhì)疏松 Lee等［28］的研究顯示，腦卒中伴有骨質(zhì)疏松組認(rèn)知障礙的比例顯著高于非骨質(zhì)疏松組，殷琪等［29］的研究也得到類似的結(jié)果。骨質(zhì)疏松癥會影響小血管疾病，如腦白質(zhì)病變，而腦白質(zhì)病變是血管性認(rèn)知障礙的一個強(qiáng)有力的預(yù)測因子［28］；因此，骨質(zhì)疏松癥通過在腦白質(zhì)病變進(jìn)程中誘導(dǎo)微血管損傷來影響認(rèn)知功能。另有研究報道，低骨密度與認(rèn)知功能之間存在相關(guān)性，它們存在共同危險因素，如老齡、性別、維生素D3缺乏，而血清維生素D和維生素K水平、β淀粉樣蛋白（Aβ）是骨質(zhì)疏松和癡呆共同的影響因素［30］。

2.3、OSA Zhang等［31］的研究顯示，OSA是PSCI的獨立危險因素。Li等［32］的研究指出，與非PSCI患者相比，PSCI患者出現(xiàn)OSA的概率更高，夜間缺氧程度和較短的總睡眠時間是PSCI的獨立危險因素；睡眠中氧濃度較低的男性會出現(xiàn)更高水平的腦微梗死，OR值3.88［33］。因此，OSA可能通過缺氧影響患者認(rèn)知功能。反復(fù)的低氧血癥破壞大腦的自動調(diào)節(jié)功能進(jìn)而誘發(fā)了彌散性皮質(zhì)下?lián)p害，反復(fù)的低氧血癥和高碳酸血癥導(dǎo)致腎上腺素和交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，引起或加重高血壓［34］。另有研究提出，腦卒中患者存在腦白質(zhì)病變，OSA可能通過腦白質(zhì)病變引起認(rèn)知障礙［35］。

2.4、發(fā)病部位和卒中史 李倩倩［26］的研究顯示，顳葉組PSCI發(fā)生率最高，而腦干、基底節(jié)、小腦組發(fā)生率較低；張潔等［25］的研究報道，額葉、頂葉、顳葉PSCI發(fā)生率較高。另有研究表明，額葉組及丘腦組認(rèn)知損害發(fā)生率為90%，顳葉組80%以上，小腦組及腦干組較低（不足30%）［36］?？偟膩碚f額葉、顳葉、丘腦3個部位的病灶容易形成認(rèn)知障礙。額葉、顳葉、丘腦為關(guān)鍵部位，含有較多與認(rèn)知相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)纖維，一旦這些部位發(fā)生梗死，并發(fā)認(rèn)知損害的比率高于其他部位［35］。卒中史也是PSCI的危險因素。約33%的患者在腦卒中后復(fù)發(fā)［37］。在一項基于人群的研究中，腦卒中后患者癡呆的發(fā)生率比普通人群高9倍，即使卒中后第1年就沒有癡呆，癡呆的風(fēng)險仍然是普通人群的2倍［38］。因此，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)可大大減少PSCI的發(fā)生。

3、生活方式

生活方式包括吸煙、運動、高鹽飲食。

3.1、吸煙 吸煙是PSCI的影響因素，吸煙可以引起血壓升高、血小板聚集，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生，是心血管動脈損傷的確切危險因素［39］。對于飲酒是否影響PSCI多項研究結(jié)果不一致，存在爭議，因此無法確定飲酒和PSCI的關(guān)系。

3.2、運動 體育鍛煉是認(rèn)知障礙的保護(hù)因素，也是腦卒中的保護(hù)因素，經(jīng)常體育鍛煉可以改善認(rèn)知功能，有利于心血管系統(tǒng)健康［40］。

3.3、高鹽飲食 已有研究表明，高鹽飲食與高血壓有關(guān)，進(jìn)而影響腦卒中發(fā)生?，F(xiàn)有證據(jù)表明，高鹽飲食是認(rèn)知障礙的獨立危險因素，高鹽飲食嚴(yán)重改變了腦血管結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致血管功能不全和認(rèn)知功能障礙［41］。

高鹽飲食、吸煙、飲酒、缺乏運動都是可控因素，應(yīng)引導(dǎo)患者戒煙戒酒，低鹽飲食，多進(jìn)行體育鍛煉，這能促進(jìn)認(rèn)知功能和軀體活動能力的恢復(fù)。同時健康的生活方式也可以預(yù)防PSCI的發(fā)生。

4、情緒障礙

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）、卒中后焦慮（post-stroke anxiety，PSA）是腦卒中的常見并發(fā)癥。PSD、PSA影響患者生活質(zhì)量，降低患者認(rèn)知功能。目前對PSD的研究多于PSA。不同抑郁癥狀均能增加認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險，其中抑郁情緒、有罪感、遲緩、激越對PSCI影響最大［42］。PSD的分布在男女差異。女性抑郁患者中認(rèn)知障礙的比例高于男性，可能是女性在絕經(jīng)后血清雌激素水平顯著下降，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能損害［43］。PSD、PSA主要影響認(rèn)知功能中的注意力和執(zhí)行能力，抑郁的嚴(yán)重程度與注意力、執(zhí)行功能水平負(fù)相關(guān)，焦慮癥狀的嚴(yán)重程度與執(zhí)行功能水平負(fù)相關(guān)［44］。因此，對于PSD及PSA，應(yīng)關(guān)注患者的執(zhí)行能力、注意力，這兩項認(rèn)知功能障礙可能提示預(yù)后不良。抑郁比焦慮與認(rèn)知障礙的相關(guān)性更強(qiáng)。情緒影響PSCI的作用機(jī)制可能是PSD及PSA的發(fā)生和腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NA）、多巴胺等某些中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放減少等有關(guān)［45］。因此，可以通過改善負(fù)面情緒改善PSCI。

小 結(jié)

PSCI發(fā)病率高，可能會長期伴隨患者，增加疾病負(fù)擔(dān)和家庭及社會壓力，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測腦卒中患者的認(rèn)知功能，早期進(jìn)行干預(yù)。PSCI的影響因素很多，可以分成可控因素和不可控因素?？煽匾蛩匕X卒中合并的血管危險因素、不健康的生活方式、卒中后情緒障礙，可以通過對可控因素進(jìn)行有針對性的控制，提高患者依從性，預(yù)防PSCI。不可控因素包括年齡、受教育水平、性別、種族因素，提示應(yīng)針對高危人群早期篩查，及早干預(yù)。目前PSCI與很多疾病等因素的關(guān)系尚未明確，且各因素之間存在相互影響，目前對其關(guān)系的解釋還存在一些差異，因此未來研究可以更深入地探究PSCI的影響因素及影響因素的作用機(jī)理。