心臟術(shù)后常見(jiàn)胸部正中切口愈合不良的治療策略

孫永輝 李廣輝 錢(qián)曉亮 趙子牛 張杰

河南省人民醫(yī)院心臟中心阜外華中心血管病醫(yī)院心臟外科，鄭州 451464

胸部正中切口愈合不良為心臟術(shù)后常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～8%［1］。切口愈合不良增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給手術(shù)者帶來(lái)不小的苦惱［2］。本文針對(duì)心臟術(shù)后常見(jiàn)類型的切口愈合不良，結(jié)合阜外華中心血管病醫(yī)院的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，做以探討，旨在服務(wù)臨床，造福患者。

資料與方法

1、臨床資料

回顧性分析2017年2月至2020年1月阜外華中心血管病醫(yī)院1 067例成人患者，手術(shù)涵蓋冠狀動(dòng)脈搭橋、心臟瓣膜成形或置換、冠狀動(dòng)脈搭橋+瓣膜成形或置換，先天性心臟病矯治、改良擴(kuò)大Morrow術(shù)等，均采用胸部正中手術(shù)切口，術(shù)后44例患者出現(xiàn)不同類型的切口愈合不良，經(jīng)積極處理，均愈合良好。愈合不良44例，其中男19例、女25例，年齡（65.2±6.73）歲，冠脈搭橋術(shù)16例、瓣膜成形∕置換術(shù)12例、搭橋+瓣膜成形∕置換12例、先心矯治術(shù)3例、Morrow術(shù)1例；愈合良好1 023例，其中男574例、女449例，年齡（64.8±6.20）歲，冠脈搭橋術(shù)432例、瓣膜成形∕置換術(shù)350例、搭橋+瓣膜成形∕置換159例、先心矯治術(shù)77例、Morrow術(shù)5例。本研究經(jīng)阜外華中心血管病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)中均行胸部正中切口；均已發(fā)生切口愈合不良；患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；合并多臟器功能不全；基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。

2、方法

傷口處理方法：（1）脂肪液化。術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口出現(xiàn)脂肪液化，及時(shí)予以換藥，無(wú)菌原則，擠壓傷口周?chē)M織，盡量擠出壞死液化脂肪，局部墊厚紗布，加壓包扎，連續(xù)換藥3～5 d，傷口可良好愈合。（2）胸部局部切口愈合不良。剪開(kāi)切口皮下縫線，敞開(kāi)傷口，換藥3～5 d，務(wù)必遵循無(wú)菌操作原則，避免傷口感染，每次換藥徹底清除傷口內(nèi)線結(jié)，壞死組織，碘伏水消毒切口內(nèi)部，必要時(shí)雙氧水沖洗，后用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈創(chuàng)面，待肉芽組織新鮮，無(wú)明顯滲出后予以清創(chuàng)縫合術(shù)，壞死皮緣要徹底剪除，縫合時(shí)7號(hào)線間斷全層縫合全程，用7號(hào)線減張縫合（切口兩側(cè)7號(hào)線下墊適當(dāng)大小紗布?jí)K）2～3針，一般在病房換藥室可操作，必要時(shí)在手術(shù)室操作。（3）胸部正中切口全程愈合不良。發(fā)現(xiàn)此類情況，應(yīng)及早處理，及時(shí)敞開(kāi)切口，徹底去除壞死組織及線結(jié)，胸骨固定裝置部位應(yīng)徹底消毒，換藥5～7 d，換藥及縫合步驟基本同上，2∕3患者在換藥室予以二次清創(chuàng)縫合術(shù)即可，1∕3患者需要在手術(shù)室予以二次清創(chuàng)縫合術(shù)。（4）鋼絲松動(dòng)。發(fā)現(xiàn)胸骨活動(dòng)時(shí)應(yīng)盡早處理，根據(jù)傷口愈合情況敞開(kāi)部分或全程切口，認(rèn)真探查胸骨愈合情況，松動(dòng)鋼絲用鋼絲鉗收緊，清創(chuàng)換藥5～7 d，根據(jù)肉芽組織情況，若肉芽組織新鮮，無(wú)明顯滲出，及時(shí)予以清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后務(wù)必注意胸帶外固定。（5）胸骨哆開(kāi)。胸骨全程裂開(kāi)，手術(shù)行清創(chuàng)縫合+胸大肌皮瓣翻轉(zhuǎn)填塞+胸廓成形術(shù)，喉罩氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，切記術(shù)中注意無(wú)菌原則，切除壞死皮緣1～2 mm，徹底清除壞死組織，用雙氧水及生理鹽水沖洗清潔創(chuàng)面，剪除鋼絲及去除胸骨固定裝置，用咬骨鉗與胸骨邊緣平行咬除感染及壞死胸骨，先咬前板，視野清楚后咬除后板，用吸引器頭吸刮清除膿苔及壞死組織，再用刮匙將胸骨緣仔細(xì)清理，探查有無(wú)殘存病灶；創(chuàng)面清創(chuàng)結(jié)束后再次用雙氧水沖洗創(chuàng)面，后用生理鹽水沖洗清潔創(chuàng)面并用碘伏紗布?jí)壕o止血消毒，更換吸引器頭，手術(shù)人員換手套，術(shù)野再鋪一層無(wú)菌單，皮膚消毒，換清潔器械；沿胸大肌筋膜層外游離皮瓣和肌瓣，胸大肌外側(cè)全層切斷，斷端止血，用2-0滑線鎖邊縫合外側(cè)斷端止血，將胸大肌翻起松解下方脂肪層，內(nèi)側(cè)緣胸骨側(cè)留蒂不少于0.5 cm，以保證肌瓣血液供應(yīng)；甲硝唑注射液沖洗創(chuàng)面留置縱隔及皮瓣下引流管，用雙7#或雙10#絲線縫合減張線，每側(cè)4針左右，以減少兩側(cè)皮瓣張力，固定肌瓣并保證肌瓣內(nèi)翻充分填充胸骨缺損，皮瓣外側(cè)2.0～3.0 cm進(jìn)針，從同側(cè)肌肉邊緣縫出，U字縫合填充肌瓣中部，再縫肌肉邊緣出針，然后皮瓣內(nèi)與進(jìn)針處距離約0.5 cm處出針，外墊紗布?jí)K打結(jié)，松緊以兩側(cè)肌肉貼緊無(wú)間隙為宜；7號(hào)線全層縫皮，下方掛上一側(cè)肌瓣緣皮轉(zhuǎn)移肌肉，保證皮下與肌肉貼合緊密，助手協(xié)助對(duì)合皮膚。

結(jié) 果

1、44例不同類型的切口愈合不良分析

14例患者胸部正中手術(shù)切口出現(xiàn)脂肪液化，予以換藥加壓包扎，愈合良好；11患者胸部局部切口愈合不良（其中上1∕3段2例，中1∕3段2例，下1∕3段7例），清創(chuàng)后予以縫合術(shù)，愈合良好；10例患者胸部切口全程愈合不良，清創(chuàng)后予以二次縫合術(shù)，術(shù)后除1例愈合欠佳，中段再次予以清創(chuàng)縫合術(shù)，其余均愈合良好；5例術(shù)后出現(xiàn)胸骨鋼絲松動(dòng)，收緊鋼絲后予以清創(chuàng)縫合術(shù)，愈合良好；4例胸骨哆開(kāi)，均予以胸大肌皮瓣翻轉(zhuǎn)手術(shù)，一次性治愈切口愈合不良。

2、各類切口愈合不良與手術(shù)種類的關(guān)系

冠脈搭橋術(shù)中16例切口愈合不良，其中脂肪液化4例，局部愈合不良3例，全程愈合不良4例，胸骨鋼絲松動(dòng)3例，胸骨哆開(kāi)2例；瓣膜成形∕置換術(shù)12例切口愈合不良，其中脂肪液化4例，局部愈合不良4例，全程愈合不良4例；搭橋+瓣膜成形∕置換術(shù)中12例切口愈合不良，其中脂肪液化5例，局部愈合不良4例，全程愈合不良1例，胸骨鋼絲松動(dòng)2例；先心矯治術(shù)中3例切口愈合不良，其中脂肪液化1例，胸骨哆開(kāi)2例；Morrow術(shù)中1例切口愈合不良為全程愈合不良。

討 論

1、愈合不良切口類型辨別

切口脂肪液化一般出現(xiàn)在術(shù)后5～7 d，早期切口愈合尚可，無(wú)明顯異常，后漸出現(xiàn)滲出，多為淡黃色，油性，周?chē)鸁o(wú)紅腫、發(fā)熱，換藥及加壓包扎3～5 d后一般可愈合［3-4］。若換藥3 d以上滲出仍較多，且顏色有改變，就不單純是脂肪液化，可能存在線結(jié)反應(yīng)、縫合原因、外在因素等致使切口愈合不良，常見(jiàn)為胸部下段1∕3處，因此處為劍突所在處、胸腹接合處，較易出現(xiàn)骨質(zhì)松動(dòng)，且活動(dòng)時(shí)受胸腹力量作用影響愈合，必要時(shí)可探查皮下組織，多存在空腔，一般可以確定［5-6］。胸部切口全程愈合不良一般發(fā)生在術(shù)后7 d左右，部分皮膚已經(jīng)愈合，但是皮下組織多存在空腔，輕觸表皮即可感覺(jué)，必要時(shí)切開(kāi)局部探查，一般可以確定［7-8］。部分患者切口愈合不良是因?yàn)樾毓撬蓜?dòng)或裂開(kāi)，此類切口敞開(kāi)后一般不難判斷，但早期可通過(guò)按壓胸骨兩側(cè)囑患者輕輕咳嗽是否有骨擦感判定是否有胸骨松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)切口愈合不良的同時(shí)要注意感染指標(biāo)篩查（如降鈣素原、血常規(guī)等），切口滲液要及時(shí)送病原微生物檢查以排除感染，也可借助胸部CT檢查（示胸骨不連續(xù)及錯(cuò)位、胸骨后液性暗區(qū)等），協(xié)助診斷胸骨愈合不良或感染［9-10］。

2、治療方法探討

各類切口愈合不良，診斷明確，一般不難處理，相對(duì)來(lái)說(shuō)切口脂肪液化處理起來(lái)相對(duì)簡(jiǎn)單，若經(jīng)過(guò)3～5 d的治療仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，一般就不是單純的脂肪液化，要及時(shí)打開(kāi)切口，清理皮下壞死組織及線結(jié)［11-12］。臨床工作中考慮到患者及家屬的接受度，我們也常常猶豫要不要早期打開(kāi)切口，此時(shí)需要果斷做出決定，因?yàn)樵窖雍蠡颊呋ㄙM(fèi)和痛苦會(huì)越增加［13-14］。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療才是關(guān)鍵，臨床中遇到的局部切口愈合不良多為胸部下段1∕3處（63.6%），根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期打開(kāi)切口予以換藥，待肉芽新鮮長(zhǎng)出后及時(shí)予以縫合，21例單純清創(chuàng)縫合術(shù)患者除1例再次清創(chuàng)縫合外，余均愈合良好，治愈率達(dá)95%以上，因這類傷口清創(chuàng)后兩側(cè)組織間隙變大，縫合時(shí)張力一般較大，所以行全層縫合時(shí)加減張縫合是有必要的，這樣可以避免術(shù)后因張力過(guò)大影響切口愈合，若切口兩側(cè)對(duì)合時(shí)張力太大，可游離皮下組織至肌肉筋膜層，勿損傷肌層，游離寬度根據(jù)切口張力調(diào)整，皮緣對(duì)合良好，張力適中時(shí)予以全層縫合，此時(shí)張力不大，用或者不用減張縫合均可［15］。本組患者松動(dòng)的胸骨沒(méi)有明顯裂開(kāi)，只是咳嗽時(shí)會(huì)有小的間隙，此類切口早期換藥時(shí)需及時(shí)用鉗子收緊鋼絲，若骨質(zhì)被切割或哆開(kāi)，收緊鋼絲就沒(méi)有太大意義，需要按照胸骨哆開(kāi)處理，鋼絲收緊后繼續(xù)按時(shí)換藥，同時(shí)密切關(guān)注患者的胸部外固定（雙層固定：內(nèi)捆多頭胸帶+外敷彈力胸帶），每次換藥注意觀察胸骨愈合情況，若胸骨裂開(kāi)嚴(yán)重，必要時(shí)按胸骨哆開(kāi)處理，肉芽新鮮，滲出不多時(shí)可予以二次清創(chuàng)縫合術(shù)，一般是切口打開(kāi)換藥5～7 d縫合，本組5例胸骨松動(dòng)患者經(jīng)此治療，均治愈，效果滿意；胸骨哆開(kāi)發(fā)生率為0.3%～0.9%［16-17］。若處理不及時(shí)會(huì)加重病情甚至發(fā)展為切口感染，胸骨哆開(kāi)有多種處理，可采用去除胸骨固定裝置，重新用鋼絲固定或各種胸骨固定器固定胸骨，必要時(shí)需利用鋼絲編織胸骨，完成胸廓成形術(shù)，我們主要是采用胸大肌肌瓣翻轉(zhuǎn)填充骨質(zhì)缺損胸廓成形術(shù)，取得了良好的手術(shù)效果，此手術(shù)為較為成熟的手術(shù)方式，外院多有報(bào)道［18-19］。手術(shù)的重要理念就是把暴露的切口組織視為一個(gè)相對(duì)污染的區(qū)域，與之接觸的器械都視為污染，術(shù)中避免交叉污染，清除前后一定要進(jìn)行切口消毒沖洗，縫合前再次沖洗術(shù)野，術(shù)中游離肌瓣時(shí)盡量保證肌瓣足夠長(zhǎng)度，根據(jù)胸骨正中缺損部位和范圍決定肌瓣多少（局部、單側(cè)、雙側(cè)、腹直?。羰褂脝蝹?cè)肌瓣，多采用右側(cè)胸大?。?0］。因國(guó)人多為右利者，右側(cè)胸大肌較發(fā)達(dá)，尤其是冠脈搭橋往往取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（左側(cè)胸大肌血運(yùn)受影響），注意胸骨打開(kāi)后千萬(wàn)不要用牽開(kāi)器，容易致心臟破裂，皮膚縫合完畢傷口表面蓋一塊碘伏或乙醇紡布，胸部胸大肌外側(cè)斷端部位墊棉外加胸帶包扎，5 d后再打開(kāi)查看傷口換藥，保持引流管通暢，尤其前24 h，皮瓣引流管滲液10 ml∕24 h可拔掉，縱隔引流管可適當(dāng)延長(zhǎng)，也是少于10 ml∕24 ml再拔除，減張線10 d左右拆線，皮膚縫合線2周拆除，充分的引流和外固定是創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)，本組4例患者均治愈出院，手術(shù)效果滿意，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，胸部切口愈合良好，上肢活動(dòng)度及肌力基本正常，自訴日常活動(dòng)不受影響。

3、總結(jié)

心臟術(shù)后胸部正中手術(shù)切口愈合不良治療的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，針對(duì)不同類型切口采取有效的治療方法，本文針對(duì)常見(jiàn)類型的切口愈合不良，結(jié)合臨床實(shí)踐，分類闡述個(gè)人認(rèn)為行之有效的處理措施，希望能夠更好服務(wù)于臨床，服務(wù)于患者。