馮建華應用消癭八法治療橋本甲狀腺炎經(jīng)驗*

曾少婕，徐燦坤，滕濤，王夢潔

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000）

橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT），是一種非感染性免疫缺陷疾病。橋本甲狀腺炎是自身免疫性疾病，病程前期多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)，僅實驗室檢查示抗甲狀腺過氧化物酶自身抗體（TPOAb）陽性，期間可出現(xiàn)一過性甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢），即短暫的甲狀腺毒癥。HT病程晚期臨床表現(xiàn)為甲狀腺功能減退（簡稱甲減）癥狀。HT的發(fā)病原因較為復雜，可能與甲狀腺濾泡破壞及淋巴細胞浸潤損壞甲狀腺結(jié)構有關[1]。HT具有家族聚集發(fā)病的特性，大部分有家族遺傳史，主要考慮是遺傳基因、免疫缺陷及環(huán)境飲食協(xié)同導致的。本病起病隱匿，現(xiàn)代醫(yī)學對本病缺乏針對病因的治療方法，西醫(yī)主要在HT的甲減或亞臨床甲減階段以左甲狀腺素替代療法為主要治療手段，在一定程度上可改善患者甲狀腺激素水平，但抗體滴度持續(xù)高位，且用藥周期長，并不能有效延緩疾病進展，且長期用藥導致心血管系統(tǒng)疾病及骨代謝異常等不良反應發(fā)生率明顯升高[2]。

馮建華教授，博士生導師，山東省名中醫(yī)藥專家，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，對于內(nèi)分泌疾病的中醫(yī)藥治療有著豐富的臨床實踐經(jīng)驗。程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中提出“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法。馮建華教授結(jié)合多年治療HT的臨床實踐經(jīng)驗，將“醫(yī)門八法”靈活應用于本病辨治。八法選一或多法并用，均有重要的臨床指導意義，可總結(jié)發(fā)展為“消癭八法”。馮建華教授巧用“八法”治療橋本甲狀腺炎及其并發(fā)癥，取得了良好的治療效果。筆者作為傳承工作室的成員，有幸跟隨馮建華教授學習，對于其基于中醫(yī)理論總結(jié)出的橋本甲狀腺炎的病因病機、治法方藥感觸頗深，現(xiàn)將馮建華教授辨治橋本甲狀腺炎的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

根據(jù)臨床表現(xiàn)，橋本甲狀腺炎屬中醫(yī)學“癭病”“癭瘤”等范疇。病因與飲食、水土、情志及體質(zhì)相關。馮建華教授溯其根本，認為橋本甲狀腺炎的根本病因是先天稟賦不足。早在《類經(jīng)》中就有“夫稟賦為胎元之本，精氣受于父母者是也”的敘述。父母授予之精亦先天之精，元氣之始，所承載的便是遺傳信息。因橋本甲狀腺炎患者大部分具有家族遺傳史[3]，遺傳與中醫(yī)學的“稟賦”相類，因此該病的主要病因是先天稟賦不足。

馮建華教授認為本病整體病機為虛實夾雜。《景岳全書》言：“故以人之稟賦言，則先天強厚者多壽，先天薄弱者多夭”，強調(diào)了稟賦不足者，元氣虧虛，體質(zhì)多弱，易受外邪而病。HT甲狀腺功能改變，主要為功能減退，常見畏寒肢冷、肌肉乏力、黏液性水腫、厭食、便秘等典型癥狀。元氣虧虛導致氣化功能減弱，氣失溫煦則畏寒肢冷；先天稟賦不足，腎氣衰，腎的蒸騰氣化功能失常，水液失于布散，故癥見水腫；先天不足，無以滋養(yǎng)后天，故脾腎兩虛，則癥見肌肉乏力、厭食、便秘。HT除了有甲狀腺功能改變外，還有甲狀腺組織結(jié)構改變，正如《外科正宗·癭瘤論》所述：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成”[4]。元氣不足則臟腑運化無力，日久津停成痰，血滯成瘀，后天加之內(nèi)傷七情、地域環(huán)境、飲食習慣的影響，則氣郁、痰凝、血滯，或三者相互搏結(jié)，結(jié)于頸而出現(xiàn)HT甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)及質(zhì)地改變。因此本病根本病機為本虛標實，因虛致實，實邪為本虛的病理產(chǎn)物，或病久實可致虛，虛與實相互膠結(jié)，導致疾病遷延難愈，病勢加重。

2 治療原則

HT以補益消癭為基本治療原則。馮建華教授認為橋本甲狀腺炎基本病機為因虛致實，故補益消癭為貫穿HT治療始終的基本原則。補益重在脾腎同補，陰陽共調(diào)。腎為先天之本，可濡養(yǎng)臟腑，推動機體的各項功能。脾為后天之本，運化水谷精微。先天后天相滋相養(yǎng)，元氣盛則脾氣旺，后天之精助養(yǎng)元氣，生化不息，故補益需脾腎共補?！端貑枴り庩枒蟠笳撈费裕骸瓣庩栒?，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！毖a腎以充盛其本，則臟腑氣化功能正常，補益時可根據(jù)陰陽互根互用而補，補腎陽的同時，酌加滋腎陰的藥物，使陰陽互濟，生化無窮。《醫(yī)述》言：“脾為倉廩之官，后天之本……灌溉四旁，有益肺之力。”脾虛，運化津液失常，停聚成痰，阻滯脈絡，故消法在化痰散結(jié)的同時應注重健脾，標本兼治，緩解局部甲狀腺腫大、憋悶等癥。此外，橋本甲狀腺炎初期常無自覺癥狀，慢性病程，用藥也應避免過于峻猛，以補為主，辨證施治。本病成因與體質(zhì)因素密切相關，故不能一概論之，應辨證求因，同病異治，局部癥狀與全身證候相結(jié)合，選擇八法之一或多法合用。

3 消癭八法

程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中提出“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法。馮建華教授結(jié)合多年治療HT的臨床實踐經(jīng)驗，將“醫(yī)門八法”靈活應用于本病辨治，八法選一或多法并用。八法不是簡單獨立的八種治法，《醫(yī)學心悟》言：“蓋一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉，病變雖多，而法歸于一”。消癭八法講求靈活施治、辨治結(jié)合。

3.1 謹辨病機，補消為主 補法通過補益臟腑、氣血、陰陽偏虧的一方，使氣血調(diào)和、陰陽相平[5]，以此來治療各種虛證。《素問·刺法論篇》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，強調(diào)了素體本虛或久病體虛者，宜補其正氣，以敵外邪。消法通過消導、攻散之法，使氣滯血瘀、痰濁水飲、食積蟲積等實邪緩消，以此來治療內(nèi)蓄有形之邪。《外科啟玄》云：“消者滅也，滅其形癥也”，明確了消法的臨床意義。

因橋本甲狀腺炎根本病因多為先天稟賦不足，元氣虧虛，臟腑運化無力，日久衍生出氣滯、血瘀、痰濁之實邪，結(jié)于頸，病機總體為因虛致實，虛實夾雜，故補法與消法是治療橋本甲狀腺炎的根本大法，貫穿HT治療始終。HT甲亢期，臨床常見急躁易怒、頸部腫大脹痛、便次增多、怕熱、易汗出、口苦等表現(xiàn)，因先天之精虧虛，腎水無以涵木，肝火偏旺或因虛導致的有形實邪，相互搏結(jié)，久而化熱，以氣陰兩虛、肝火痰結(jié)為主，以補氣健脾、滋腎清肝為主要治法。隨著橋本甲狀腺炎疾病進展，患者臨床癥狀以甲狀腺功能減退為主，患者常見乏力氣短、倦怠懶言、畏寒怕冷、記憶力下降、表情淡漠、夜不能寐、頭暈頭痛等癥?；颊咴獨獠蛔悖站闷⒛I陽氣受損為主，故扶助正氣，溫補脾腎陽氣為主要治法。馮建華教授匯總諸多臨床實例，總結(jié)出經(jīng)驗方扶正消散方（黃芪、白術、黨參、茯苓、淫羊藿、玄參、夏枯草、浙貝母、半夏、鱉甲），并以此為基礎方，治療HT患者，臨床療效顯著。扶正消散方由四君子湯加味化裁而成，此方取其益氣健脾之效。脾胃運化正常，則氣血得以化源，津液方可布散，痰濕不得停滯。補法尤其注意脾腎同補，方中黃芪補氣固表，養(yǎng)血行滯，淫羊藿補虛益腎，合扶正之意；玄參、夏枯草清熱解毒，化痰散結(jié)，專消凝滯痰邪；鱉甲化瘀、軟堅，補而不滯。根據(jù)不同階段及證候在本方基礎上，隨證加減，治療HT有良好療效。

3.2 消癭法汗法 汗法通過應用宣散的藥物或針刺、火炙等外治法，使邪氣隨汗而出，邪去則病愈。“微汗”法為汗法中發(fā)汗程度較緩的一種，在發(fā)汗祛邪的同時，可顧護氣血營衛(wèi)及津液，以達祛邪而不傷正，護正而不留邪之功。對于本虛的患者，微汗法即可祛邪外出，且顧其正虛的體質(zhì)。

橋本甲狀腺炎在病程早期部分患者有一過性甲亢，此階段臨床表現(xiàn)為怕熱易汗出、皮膚潮濕，而在病程晚期則出現(xiàn)甲狀腺功能減退，臨床癥狀為怕冷畏寒、皮膚干燥，均為營衛(wèi)不和導致?！鹅`樞·邪客》言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應刻數(shù)焉?！薄鹅`樞·本臟》言：衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”肌表、臟腑需要營氣的濡養(yǎng)，以及衛(wèi)氣的溫煦。營衛(wèi)不和，致機體失去溫煦及潤養(yǎng)，可出現(xiàn)發(fā)熱、汗出，或怕冷惡風，皮膚干燥脫屑[7]。故馮建華教授應用微汗法治療HT中的此類癥狀時，使用桂枝湯加減，顧護正虛，微汗出，調(diào)和營衛(wèi)。此法也可用于治療HT黏液性水腫。黏液性水腫屬于中醫(yī)“溢飲”范疇，早在《金匱要略》中就有運用汗法治療水氣病的記載?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》云：“皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發(fā)其汗?！焙狗芍委燄ひ盒运[[8]，可選方麻黃甘草湯。兼有氣虛較甚者，應注重扶正氣，方選桂枝加黃芪湯。馮建華教授認為用汗法治療橋本甲狀腺炎需注意，應用汗法的主要目的是調(diào)和營衛(wèi)，務必顧及患者本虛的根本。

3.3 消癭法和法 和法為和解、調(diào)和之法，是使臟腑陰陽失衡歸于調(diào)和使其平復的治法[9]。廣義和法不僅僅限于“和解少陽”，是調(diào)和與祛邪全面兼顧的一種治法。因此應用和法須辨別表里虛實、寒熱上下。

多數(shù)HT的患者有情志異常、食欲減退等癥狀，多為肝脾失于調(diào)和。因此馮建華教授在HT的治療中靈活運用和法。如HT后期甲減的患者，多有不欲飲食、大便難解、情緒低落等癥狀，偏肝郁脾虛者，應用和法，疏肝調(diào)脾，方選逍遙散；食欲減退，痞滿胃虛偏重者，方選甘草瀉心湯；肝火偏亢，心煩易怒者，方選越鞠丸。中老年患者中常出現(xiàn)胸脅脹悶、心中燥熱、手足不溫的癥狀，此為肝郁厥逆之證，應用和法，以調(diào)和肝脾、透邪解郁，方選四逆散；若見上熱下寒錯雜者，治以緩肝調(diào)中、清上溫下，方選烏梅丸。

3.4 消癭法下法 狹義下法用于病位在下焦，宜導下邪去，正如《素問·陰陽應象大論篇》中所記載：“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)”。而廣義下法非僅為通大便而設。在《瘟疫論》就有“注意逐邪勿拘結(jié)糞”的論述，不必受陽明腑實證的限制，但通利二便仍是祛邪外出重要通路[10]。下法非獨專治胃腸，更加注重祛邪對臟腑、氣血津液的影響[11]。

馮建華教授將下法運用于HT的治療中，主要治法在于瀉熱導滯、溫里通便、攻下逐瘀。馮建華教授在臨證時，如患者在HT早期出現(xiàn)一過性甲亢，表現(xiàn)為大便干結(jié)兼有易怒目赤、心煩身熱，辨證為胃腸火旺、郁怒傷肝，方選更衣丸；如患者在HT末期即甲減期，出現(xiàn)大便艱澀、手足不溫，辨證為陰寒滯腸，方選大黃附子湯，若兼倦怠食少，方選溫脾湯；如患者出現(xiàn)大便色黑、少腹急結(jié)，辨證為瘀熱互結(jié)，方選桃核承氣湯。馮建華教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗提出：久病者，必瘀；病程遷延難愈者，必瘀。因此對病程長的患者，運用下法輔助逐瘀之效，在臨床治療中頗見成效。同時，馮建華教授提出，應用下法應注意中病即止，以防損傷正氣。

3.5 消癭法吐法 吐法是通過涌吐的方式，使停聚于上焦的實邪從口吐出的治療方法。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》言：“‘高’，胸之上也?！街轮??！蓖路ǖ谋举|(zhì)是調(diào)節(jié)氣運，因此吐法不僅是使病邪隨勢而出，病隨勢減，并且理其氣、運其血，正如《儒門事親》所述，“使上下無礙，氣血宣通”[12]。應用吐法應注意的是，吐法易損傷胃氣，故吐后宜養(yǎng)，顧護脾胃之氣。

馮建華教授在HT早期應用吐法治療脘滿食少、心悸煩亂、焦躁易怒、不寐夢多等癥狀，辨證為氣郁火旺、痰飲停滯者，正如《傷寒論》“心下滿而煩，欲食不能食者，知病在胸中，當吐之”所示，應用吐法調(diào)暢氣機、涌吐醒神、吐以達之，方選三物白散。病隨勢減后，再予四君子湯，以顧護胃氣。但是馮建華教授考慮患者對于吐法的接受度較差，臨床實踐中較少應用。

3.6 消癭法清法 清法是運用寒涼的藥物或方劑，通過清熱瀉火、涼血解毒等作用，以清除虛、實之里熱邪的治療方法，“治溫以清，治熱以寒”及“熱者寒之，溫者清之”均是清法使用依據(jù)。又因里熱證所處病位、病勢的不同，清法又分為透熱轉(zhuǎn)氣、涼血清營、清臟腑熱等?！夺t(yī)學心悟·醫(yī)門八法》對應用清法的注意事項進行了闡述，如“然有當清不清誤人者……不量其證以誤人者，是不可不察也”。

馮建華教授治療橋本甲狀腺炎早期或進展期多使用清法，因在此階段，辨證多以心肝火旺為主，患者常伴有心煩失眠、煩熱多汗等癥狀，方選梔子清肝湯；若兼有狂躁易怒、口舌生瘡，辨證為熱毒熾盛證，方選黃連解毒湯；若兼有易饑口臭，辨證為相火犯胃癥，方選黃連溫膽湯；若兼有雙目干澀、手指顫動，辨證為肝火傷陰證，方選一貫煎。馮建華教授認為HT病程早期，火熱之象雖明顯，但本質(zhì)是正氣虛損，此階段為陰虛火旺，歸屬于火熱證之變證，應注重清、補兼施，故仍以黃芪為君藥，在使用大苦、大寒之品時，應酌加補氣、滋陰之品，或選用蒲公英、夏枯草散結(jié)消腫、清熱瀉火。

3.7 消癭法溫法 溫法是通過溫里祛寒，治療里寒證的治法。里寒證根據(jù)病因的不同，分為陽虛致寒、寒邪直中。根據(jù)寒證病位、病勢的不同，溫法又分為溫中、溫經(jīng)、散寒、回陽等。陽氣虛，運化無力，易生痰飲、瘀血，《素問·陰陽應象大論篇》中“陽化氣，陰成形”是其理論依據(jù)。故治療陰邪，須溫化以振陽，使陽復則邪消。

因HT為自身免疫性慢性疾病，疾病過程中抗體作用于甲狀腺組織使其遭到破壞、萎縮，故HT后期常出現(xiàn)甲狀腺功能減退。本病此階段多歸屬于中醫(yī)“虛勞”“水腫”等范疇[13]。馮建華教授認為此階段以陽虛為主，脾腎為甚，故選用溫法。若臨床表現(xiàn)為周身惡寒，乏力倦怠，面色無華，腰膝酸軟兼有性功能低下，此因先天不足，加之久病耗傷，應當溫補脾腎，方選附子理中丸合右歸丸，常用附子、巴戟天、肉蓯蓉等藥物；若兼有眼瞼或下肢浮腫，此為陽氣不足，水液失運，治宜溫陽利水，方選濟生腎氣丸、真武湯加減[14]，常用附子、菟絲子、淫羊藿等藥物。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者，女，56歲，2019年11月26日初診。主訴：頸部腫大伴食欲不振、乏力1個月余?；颊?個月前發(fā)現(xiàn)頸部腫大，無疼痛，伴有食欲不振，稍食寒涼食物或受寒后出現(xiàn)腹脹。時感疲軟乏力，怕冷，偶有晨起時眼瞼水腫，期間未到醫(yī)院診療。近期上述癥狀加重，伴有便秘?，F(xiàn)癥見：神志清，精神可，面色偏黃，眼瞼稍有水腫，疲乏無力，手腳發(fā)涼，無水腫，睡眠佳，小便調(diào)，大便秘結(jié)，二三日一行。舌淡紅，苔白厚，脈沉細。既往史：糖尿病病史5年余，口服二甲雙胍降糖治療；否認其他慢性病、傳染病病史。月經(jīng)婚育史：經(jīng)量少，經(jīng)色淡，孕1產(chǎn)1。過敏史：否認食物及藥物過敏史。血壓：107/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，面色少華，眼瞼水腫，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，無觸痛，未聞及血管雜音。甲狀腺彩超示：（1）甲狀腺回聲增粗并氣管周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮橋本甲狀腺炎；（2）甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)（TI-RADS 3級）。甲狀腺功能五項顯示，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）：2.34 pmol/L，游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）：10.23 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）：6.71 μIU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）：23.22 IU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）＞1 000 IU/mL。西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎，甲狀腺功能減退癥。中醫(yī)診斷：癭病，辨證：陽虛痰結(jié)證。治法：補氣溫陽，化痰散結(jié)。處方：黃芪30 g，炮附子（先煎）10 g，肉蓯蓉10 g，黨參20 g，茯苓15 g，白術15 g，夏枯草30 g，玄參15 g，生牡蠣30 g，山慈菇15 g，陳皮9 g，焦麥芽15 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，炒白芍30 g，柴胡9 g，炙甘草9 g，蒼術15 g，火麻仁15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分兩次服用。

2診：2019年12月10日，患者訴疲乏無力、食欲不振較前明顯改善，無腹痛、腹脹，便秘較前減輕，但仍有大便難解，余癥同前。前方去焦麥芽、焦山楂、焦神曲，繼服14劑，1劑/d，水煎服，早晚分兩次服用。

3診：2019年12月25日，患者神志清，精神可，頸前結(jié)節(jié)較就診前明顯減小，結(jié)節(jié)質(zhì)地變軟，面色榮潤，無水腫，二便調(diào)，食欲佳，舌淡紅，苔薄白，脈弦。TSH：5.4 μIU/mL，TPOAb:715 IU/mL，TGAb：20.5 IU/mL。

按語：本例患者診斷為橋本甲狀腺炎，中醫(yī)辨證為陽氣虧虛，氣滯痰結(jié)，故補、消、溫三法合用為本。馮建華教授認為患者食欲不振，疲乏無力，怕冷，偶有晨起時，頸部結(jié)節(jié)，舌淡紅，苔白厚，脈沉細，為陽氣虧虛，痰結(jié)濕重。素體本弱，先天之精不能滋養(yǎng)后天之脾，故脾腎兩虛，運化失司，水液內(nèi)停，眼瞼水腫，聚而成痰，結(jié)于頸部，故見頸部癭瘤；脾虛無以潤養(yǎng)，則疲乏無力；津液不運，則大便秘結(jié)；生化無源，則月經(jīng)稀發(fā)。治以補氣溫陽，化痰散結(jié)。處方中黃芪歸肺、脾經(jīng)，補氣健脾，養(yǎng)血生津，利水消腫，故為君藥。肉蓯蓉、炮附子為臣藥，補腎助陽，補益精血，君得臣助，補氣溫陽。黨參、白術健脾益氣，扶助正氣，補益時應補中有行，以防過盛助邪，故配伍茯苓運脾化濕。夏枯草、玄參、牡蠣、山慈菇化痰軟堅散結(jié)。陳皮理氣和胃，燥濕醒脾，與蒼術相伍，行氣除濕，使滯氣得行，氣行則痰邪可散，共為佐藥。黃芪益氣固表，附子助黃芪溫陽利水，肉蓯蓉溫腎助陽，與火麻仁潤腸通便。黨參、茯苓、白術健脾行氣，助脾胃運化，配伍焦三仙健脾消食，食入可化，脹滿可消。對于月經(jīng)稀發(fā)，不能生育的患者，應注意肝腎藏泄互用，陰陽相滋的關系。柴胡、白芍疏肝理氣，養(yǎng)血斂陰，引藥入肝經(jīng)，以防氣滯、痰邪互結(jié)。全方補、消、溫三法共用，行補益溫陽、健脾疏肝、消癭散結(jié)之效。

4.2 病案2 患者，女，35歲，2020年1月23日初診。主訴：反復流產(chǎn)4年余?；颊呋楹?年間，反復流產(chǎn)3次，后一直未孕，平素月經(jīng)不規(guī)律，最長閉經(jīng)2個月，經(jīng)量少，經(jīng)色深紅，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)為45 d前。伴周身燥熱易怒，易汗出，活動后加重，大便次數(shù)較前增多，便質(zhì)黏，平均每日2次?，F(xiàn)癥見：神志清，精神可，面色紅潤，易汗出，動則尤甚，睡眠佳，小便調(diào)，大便次數(shù)多。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。既往史：否認其他慢性病、傳染病病史。月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)量少，經(jīng)色深紅，孕3產(chǎn)0。過敏史：否認食物及藥物過敏史。血壓：122/67 mm Hg，體形偏胖，神志清，面色紅潤，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，無觸壓痛，未聞及血管雜音。甲狀腺功能五項顯示，F(xiàn)T3：5.42 pmol/L，F(xiàn)T4：10.23 pmol/L，TSH：0.22 μIU/mL，TGAb：35.43 IU/mL，TPOAb＞1 000 IU/mL。西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎，甲狀腺功能亢進癥。中醫(yī)診斷：癭??；辨證：氣虛痰熱證。治法：益氣健脾，燥濕化痰，清肝瀉火，消癭散結(jié)。處方：黃芪30 g，生地黃30 g，柴胡10 g，龍膽草9 g，木香9 g，枳殼12 g，夏枯草21 g，牡蠣30 g，益母草10 g，莪術10 g，浙貝母15 g，蒲公英15 g，黨參15 g，麩炒白術15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分兩次服用。

2診：2020年2月5日，患者訴燥熱、易汗出較前明顯改善，服藥5劑后月經(jīng)至，經(jīng)量較前增多，色深紅，無血塊，經(jīng)行七日，余癥同前。繼服14劑，1劑/d，水煎服，早晚分兩次服用。

3診：2020年2月19日，患者神志清，精神可，飲食可，睡眠佳，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈緩。實驗室檢查顯示，F(xiàn)T3：3.92 pmol/L，F(xiàn)T4：5.21 pmol/L，TSH：1.32 μIU/mL，TGAb：34.56 IU/mL，TPOAb ＞850 IU/mL。

按語：本例患者診斷為橋本甲狀腺炎，中醫(yī)辨證為脾氣虧虛，痰熱博結(jié)，故補、消、清三法聯(lián)用。馮建華教授認為患者反復流產(chǎn)3次，后一直未孕，平素月經(jīng)不規(guī)律，最長閉經(jīng)2個月，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，為濕熱閉阻胞宮。氣虛不運水液，水濕內(nèi)停，久而化熱，濕熱灼津液外出，則周身燥熱易怒，易汗出；脾氣不足，生血無源，且濕熱阻于胞宮，則經(jīng)量少，經(jīng)色深紅；脾虛運化失常，濕熱蘊結(jié)下焦，則大便次數(shù)較前增多，便質(zhì)黏等。治以益氣健脾，燥濕化痰，清肝瀉火，消癭散結(jié)。處方中黃芪，歸肺、脾經(jīng)，補氣固表，養(yǎng)血行滯，故為君藥；柴胡舒暢肝膽之經(jīng)，龍膽草清肝火，祛濕熱，兩者共為臣藥，君臣相輔，補中有行，氣運則實邪可散，燥中有補，使補而不滯。夏枯草疏肝理氣，配伍枳殼、牡蠣、浙貝母軟堅散結(jié)。蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)?；颊唧w質(zhì)本虛，寒涼藥恐傷脾氣，故用黨參、白術健脾，以顧護脾胃，扶助補氣，共為佐藥。黃芪益氣固表，養(yǎng)血行滯，以散其癭瘤之結(jié)。柴胡、夏枯草治肝郁氣滯，郁而化火導致的周身燥熱易怒。炒酸棗仁、茯苓、木香健脾化濕，以治因脾虛運化失常，水液內(nèi)停成濕導致的大便次數(shù)多，大便不成形。夏枯草、浙貝母、牡蠣化痰軟堅散結(jié)，消癭病之有形實邪。益母草、莪術活血通絡調(diào)經(jīng)?？诟伞⒎α︻A示氣陰已傷，則重用黨參，酌情減量寒涼、燥濕之品。全方補、消、清三法共用，行補益正氣、消癭散結(jié)、健脾化濕、清肝瀉火之效。因本病多變，故本方癥減即停，以防本虛更甚。

5 總 結(jié)

馮建華教授認為橋本甲狀腺炎以本虛為主，根據(jù)實踐經(jīng)驗總結(jié)出“消癭八法”，以補法、消法為貫徹始終的基本法，根據(jù)辨證，多法合用。消癭八法對橋本甲狀腺炎的辨證施治有重要的臨床指導意義?！跋`八法”為HT的治療提供了思路和方向，應隨證多法結(jié)合使用，不拘于一法。