新安程氏內(nèi)科基于三焦辨證論治溫病學(xué)術(shù)思想*

程丹，程曉昱

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

新安醫(yī)學(xué)系指在皖南徽州（古稱新安郡）出現(xiàn)并流傳的中醫(yī)派別，家族醫(yī)學(xué)鏈?zhǔn)瞧鋫鞒械某Ｒ娦问絒1]，支脈歷程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)百年，部分醫(yī)學(xué)鏈至今仍在發(fā)揚(yáng)光大[2]。新安程氏內(nèi)科始于清代雍正年間，人稱歙縣舍頭程氏內(nèi)科，源自名醫(yī)程大鑒，后傳程學(xué)漢，再傳程光樽，而后至程正美，程道周，程義林，程雁賓，程亦成，程悅耕，程曉昱，傳承九世而不衰。明末清初新安醫(yī)家程衍道有言：“如欲知醫(yī)，必須好學(xué)……絕未有不讀書而能成醫(yī)者也”。在皖南地區(qū)重學(xué)思辨的人文背景下，新安內(nèi)科碩儒名醫(yī)迭出，程氏內(nèi)科形成伊始便融合了諸家思想，對(duì)內(nèi)科眾多疾患均有獨(dú)到見解，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。

溫病的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中“溫病”指由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥的一類急性外感熱病[3]。西方醫(yī)學(xué)中如呼吸道感染、流行性感冒、流行性腦膜炎以及當(dāng)今肆虐的新型冠狀肺炎等疾病均可歸于此范疇。對(duì)溫病的記載早在《內(nèi)經(jīng)》可見，如《素問·生氣通天論》有言：“冬傷于寒，春必病溫”?！秱摗芬匀估碚撽U釋溫病的病機(jī)變化，“上焦怫郁，臟氣相熏……中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)……下焦不闔，清便下重，令便數(shù)難……”溫病學(xué)說在明清發(fā)展至鼎盛，代表著作如吳又可《溫疫論》、葉天士《溫?zé)嵴摗泛蛥蔷贤ǖ摹稖夭l辨》。清朝葉天士將具傳染性的熱病歸為溫病，指出此系正虛后“非時(shí)”“非地”的風(fēng)熱寒濕之毒經(jīng)口鼻侵犯上焦，發(fā)為疫?。骸皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌??！?治療上注重以淡滲消濕熱、泄氣分，通泄上焦邪郁諸證[4]。吳鞠通據(jù)病因、時(shí)令及臨床表現(xiàn)不同將溫病細(xì)分為風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫、暑溫、伏暑、濕溫、秋燥等證，細(xì)分表證區(qū)別[5]，提出“三焦辨證”的治法，并與傷寒、寒濕相鑒別[6]。新安程氏在《鱗爪集》中亦有提及，《溫?zé)嵴摗放c《傷寒論》的指導(dǎo)思想皆源自《內(nèi)經(jīng)》，如治外感病初期，經(jīng)方派強(qiáng)調(diào)“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”，用辛溫法窮時(shí)方派則主張“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼”以辛涼論治，兩者之取舍，關(guān)鍵在于辨證。溫病傳變始于肺衛(wèi)，外感溫病初期用藥以輕清發(fā)散為善，以宣郁疏衛(wèi)以暢氣機(jī)，辛涼輕解以開郁閉[7]。若疾病初起時(shí)上焦失治，則傳中焦。中焦病不治，則下焦病溫。程氏總結(jié)溫病的傳變規(guī)律，言明三焦辨證當(dāng)與與六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論互為補(bǔ)充，使得溫病體系得以完善。

溫病常見臨床癥狀如發(fā)熱、汗出、鼻塞、頭痛、腹瀉等，與西醫(yī)診斷學(xué)中肺炎、流行性感冒、流行性腦膜炎等病癥狀相似，當(dāng)今世界范圍內(nèi)肆虐的新型冠狀病毒肺炎因其具有極強(qiáng)的傳染性和流行性，中醫(yī)歸于時(shí)疫，亦屬溫病范疇[8]。故治療此類疾病時(shí)可參考溫病的辨證論治[9]。

程氏論治溫病特色

1 解表清里，顧護(hù)陰液

程氏認(rèn)為，溫病是具有溫?zé)嵝再|(zhì)的一類疾病，治療總則雖為“熱者寒之”，但據(jù)病因病位不同，側(cè)重亦有不同，具體治法也豐富多樣，提倡“三焦辨證”?！吧辖谷缬穑禽p不舉?！鄙辖刮桓?，若病上焦，用藥不宜苦降，用藥需取輕清升浮之品，如羽毛之輕揚(yáng)以上達(dá)患處。新安程氏組方藥味精簡(jiǎn)，藥量輕靈，強(qiáng)調(diào)“宜輕不宜重”，常用以剛?cè)嵯嘁?、燥?rùn)相濟(jì)的辛涼輕劑治之，解表同時(shí)不過于發(fā)散，避免耗傷陰液。若病在中焦，或中焦陽(yáng)明氣分熱盛，以辛涼重劑主之；或濕熱為患，以清利濕熱，條暢氣機(jī)為法而獲效；或暑傷肺絡(luò)，輕癥清暑透熱，重癥需涼血解毒。秋易傷燥，故擬方當(dāng)兼生津潤(rùn)燥。若病入下焦，陰液劫傷，當(dāng)以救陰為急務(wù)。程氏認(rèn)為，熱病后期當(dāng)以甘寒養(yǎng)陰作為調(diào)理之常法。若病程日久，更需顧護(hù)脾胃，培土生金以免傷正[10]。清代新安醫(yī)家程杏軒有言：“先天之本在腎，后天之本在脾，二臟安和，百骸皆治?！碧岢鼍貌‘?dāng)從脾腎著眼，滋養(yǎng)臟之真源，尤倡重視脾胃的學(xué)術(shù)思想[11]。

2 三因制宜，重視整體觀念

程氏認(rèn)為在三因制宜理論中，“時(shí)”系指時(shí)令、季節(jié)，不同時(shí)節(jié)發(fā)病特點(diǎn)亦不相同，如夏秋之交，暑多挾濕，每又表現(xiàn)為風(fēng)暑?yuàn)A濕證候。夏令暑濕之邪亦常雜感為病，梅雨季節(jié)兼濕，秋季兼燥等，亦?？梢娭?。 “地”乃地域環(huán)境，一方水土養(yǎng)一方人，皖南山區(qū)獨(dú)特的地理環(huán)境世代影響著當(dāng)?shù)厝说捏w質(zhì)，同時(shí)也孕育出歙縣獨(dú)有的飲食文化、民俗民風(fēng)等地域特質(zhì)，醫(yī)家治療時(shí)應(yīng)充分將其納入考量范疇?！叭恕蹦巳巳海』挤帜信仙?，其病程新久、稟賦強(qiáng)弱各不相同，有無兼證亦不同，具有個(gè)體特殊性。而“制宜”指制定治療方案時(shí)須在三者基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合考量，結(jié)合時(shí)、地、人之特點(diǎn)，選擇最適宜的個(gè)性化方案。

歙縣地處皖南山區(qū)，氣候?qū)賮啛釒Ъ撅L(fēng)氣候，自古以來氣候溫和、雨量充沛，暑季多濕。新安程氏內(nèi)科系根植于皖南的水土與文化基礎(chǔ)之上，遣方用藥時(shí)將病患作為獨(dú)立個(gè)體，不僅綜合地域、氣候特點(diǎn)，更結(jié)合病患個(gè)人體質(zhì)、有無兼病兼證等，靈活用藥，一人一方各不相同，體現(xiàn)了醫(yī)家用藥的整體性與靈活性。程氏將“三因制宜”理論運(yùn)用于內(nèi)科辨證論治過程中，倡整體觀念，臨證處方時(shí)很好地顧護(hù)到地方時(shí)令氣候與各人體質(zhì)差異，具皖南地方特色，是中醫(yī)學(xué)整體觀念即人與自然、人與社會(huì)相統(tǒng)一的體現(xiàn)。

3 藥食同源，善用道地藥材

安徽道地藥材有“十大皖藥”之稱，內(nèi)含霍山石斛、宣木瓜、菊花、亳白芍、靈芝、黃精、茯苓、丹皮、斷血流、桔梗。安徽地處長(zhǎng)江中下游平原，中藥種植歷史悠久，資源豐富，薈萃眾多道地藥材。皖南山區(qū)中藥材眾多，其中許多藥材亦為食物，新安程氏選取此類藥物入方，亦體現(xiàn)顧護(hù)脾胃之意[12]。如宣木瓜名列國(guó)家首批“藥食同源”名單，其種植歷史已逾千年，南朝劉裕時(shí)期就被定為貢品?！侗静菥V目》記載：“木瓜處處有之，而宣城者為佳……本州以充土貢，故有宣城花木瓜之稱。”宣木瓜中木瓜三萜類成分有抗炎鎮(zhèn)痛、抗胃潰瘍及腸損傷、增強(qiáng)免疫、保肝等藥理作用，齊墩果酸和熊果酸化學(xué)成分穩(wěn)定性高，酸度亦高于其他產(chǎn)區(qū)木瓜[13]。程氏常以木瓜入方，取其化濕濁，和胃，健脾生津之效。除此以外，歙縣貢菊種植亦有悠久歷史，又名“徽州貢菊”“黃山貢菊”，現(xiàn)代藥理研究和臨床應(yīng)用證明，具有抗病毒、抗炎、抑菌、抗氧化、抗腫瘤、提高免疫力和抗氧化作用，為“菊中之冠”[14，15]。程氏常以菊花入藥，取其疏風(fēng)清熱、平肝明目之用，臨床常用于風(fēng)溫初起。白芍產(chǎn)于安徽，程氏認(rèn)為本品入肝、脾血分，對(duì)于溫病后期熱盛生風(fēng)動(dòng)血有良好的療效。程氏在治療熱病后期時(shí)常以白術(shù)、茯苓健脾培元生金利濕，歙白術(shù)、祁白術(shù)，休寧茯苓等道地藥材均享譽(yù)海內(nèi)外，為程氏用藥提供較好的基礎(chǔ)。

程氏世代居住歙北小山村，其服務(wù)對(duì)象多為鄉(xiāng)村山民，治溫病組方審慎求精，倡簡(jiǎn)便效廉，易于在當(dāng)?shù)鼐用裰型茝V以防治疾患，多選當(dāng)?shù)匾兹〉牟菟幦敕?，如菊花、金銀花、連翹、桑葉、象貝母、薏苡仁、絲瓜絡(luò)等，少用動(dòng)物類及名貴稀有藥材，力求價(jià)廉易得有效，便于病患取藥的同時(shí)也減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在當(dāng)?shù)丶翱?jī)溪、旌德、太平一帶享有盛譽(yù)。

驗(yàn)案舉隅

1 程雁賓論治風(fēng)溫

潘?？?，男，27 歲，1954年5月23日初診。主訴：風(fēng)溫晚發(fā)侵遏于肺，而為肺炎，發(fā)熱頗甚，咳嗽氣急痰多帶黃，胸筑脅痛，汗出，苔中微黃邊微赤，脈數(shù)大，唇燥裂，癥重宜慎，擬方希酌之。處方以：苦杏仁3 錢，大貝母2 錢，連翹1 錢，瓜蔞皮2 錢，冬桑葉1 錢2 分，杭甘菊1 錢5 分，生苡仁3 錢，炒大力子1 錢，絲瓜絡(luò)2 錢，枇杷葉1 兩，冬瓜子2 錢，海蛤殼2 錢。

1954年5月25日二診。復(fù)診咳閉喘俱減，熱見輕而未退，舌亦尚赤，守原希酌之。原方減冬桑葉、杭甘菊、瓜蔞衣1 錢5 改2 錢。

按：程氏認(rèn)為本案患者系感受風(fēng)溫而致，病位在肺，病機(jī)為風(fēng)溫犯表，痰熱郁肺。觀其痰多帶黃，胸脅疼痛，舌脈皆有熱象，唇燥裂，可知邪熱內(nèi)熾，治以清解里熱，潤(rùn)肺化痰為主。方中杏仁、貝母、瓜蔞皮、枇杷葉共奏宣肺化痰，降氣止咳之功；連翹、炒大力子解表清熱；生苡仁健脾滲濕；絲瓜絡(luò)、冬瓜子利水濕兼以行氣；海蛤殼清肺熱同時(shí)可利水、化痰軟堅(jiān)，“主咳逆上氣，喘息，煩滿，胸痛寒熱?！?/p>

復(fù)診患者內(nèi)濕減退而余熱未清，減冬桑葉、杭甘菊，余藥繼服以清肺之余熱，降逆，條暢氣機(jī)，繼服數(shù)付即愈。程氏認(rèn)為，熱病后期多見津液耗傷，當(dāng)以甘潤(rùn)養(yǎng)陰之品顧護(hù)陰液，同時(shí)補(bǔ)脾土以資肺金，脾氣健運(yùn)則津氣生復(fù)。本案充分體現(xiàn)新安程氏內(nèi)科用藥輕靈，重視脾胃的特色。

2 程亦成論治暑溫

程某，男，12 歲。1973年春月初診。家屬代訴：患兒發(fā)熱（38.2℃～39.8℃）5日，面赤，神昏張口呼吸，兩目直視，項(xiàng)強(qiáng)，便秘，舌有潰破、苔薄黃，脈數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為“乙腦”。在西醫(yī)搶救的同時(shí)，結(jié)合中藥治療。方擬：大青葉12g，板藍(lán)根18g，銀花9g，連翹7.5g，炒黃芩4.5g，川郁金6g，薄荷3g，鉤藤15g，菖蒲1.5g，萬氏牛黃清心丸2 粒。劑后，神志稍清，熱勢(shì)下降，上方加生大黃2.5g，竹瀝2 匙。續(xù)1 劑。

神志已清，熱退，思食，項(xiàng)強(qiáng)如故，大便未通，舌紅、苔黃芒刺。再擬方：生大黃3g，玄明粉9g，金銀花9g，大青葉15g，板藍(lán)根15g，鉤藤15g，連翹6g，川郁金6g，炒黃芩4.5g，竹瀝2匙。2 劑后，熱清，大便色黑穢臭，項(xiàng)軟，苔漸化。再以前方去清熱，通腑之品，加入養(yǎng)陰和胃藥善后。

按：患兒形體未充，疫氣自口鼻侵襲而入致高熱神昏，證屬暑熱內(nèi)陷心包，亟以清熱開竅。方中金銀花清熱解毒疏散風(fēng)熱，用于溫病初起可散肺經(jīng)熱邪、透熱達(dá)表，與連翹相須為用，共為清熱解毒常用對(duì)藥；大青葉、板藍(lán)根二藥同源，根葉同用共奏清熱解毒涼血之功，對(duì)于疫氣所致溫病多有良好效用；黃芩味苦，性寒，清熱燥濕，善清上焦心肺之熱，瀉火解毒。郁金味辛苦，性寒，既能行氣解內(nèi)郁，亦可涼血化瘀以止痛，本品清心熱，入血分，與菖蒲常共用治于濕溫病痰濁蒙蔽清竅、神昏譫語(yǔ)者?！侗窘?jīng)逢原》言菖蒲，“心氣不足者宜之”，因其舒心氣、暢心神、怡心情、益心志也。薄荷性辛涼，入肺、肝二經(jīng)，常用于風(fēng)熱犯肺證，為治療溫病之要藥[16]，其味辛能散，邪在表可散之，邪在里可透之[17]，解內(nèi)郁透熱轉(zhuǎn)氣。鉤藤清熱定驚，平肝息風(fēng)，《別錄》有言：“主小兒寒熱，驚癇?！薄２⒓庇萌f氏牛黃清心丸共奏清心解毒，安神開竅之功。

首劑服用后患兒神志轉(zhuǎn)清，繼以上方加生大黃透腑泄熱，現(xiàn)代研究表明，大黃可顯著改善胃腸黏膜血流灌注，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，具有抗炎抑菌、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用[18]，更可提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，尤其適用于合并胃腸功能障礙的危重癥患者[19]。竹瀝古有美譽(yù)“痰家圣劑”，入心、 胃經(jīng)，可清熱化痰、鎮(zhèn)驚利竅以安心神[20]。后患兒熱退思飲食，而頸項(xiàng)強(qiáng)硬如前，考慮患兒心包之熱雖平，陽(yáng)明熱結(jié)猶在，當(dāng)通腑清熱祛邪以防其反復(fù)，以生大黃，玄明粉通泄里熱，增清熱解毒藥物用量，熱退后再以養(yǎng)陰和胃之藥顧陰津，健脾胃以防傷正。

結(jié)語(yǔ)

新安程氏作為新安醫(yī)學(xué)重要一脈，在對(duì)傷寒、溫病學(xué)說的思想繼承基礎(chǔ)之上亦有其獨(dú)到見解。程氏治療溫病，以三焦辨證，倡三因制宜，其用藥輕盈靈動(dòng)，祛邪不傷正，常選皖南道地藥材入方。對(duì)于素體虛弱、病程日久的患者，重視脾胃作為先天之本的作用，倡培土生金，常以食物入藥，顧護(hù)脾胃，收效甚佳。若有病患日久氣機(jī)郁滯，或情志郁結(jié)肝失調(diào)達(dá)，亦當(dāng)重視條暢氣機(jī)，注重雙心治療[21-22]。研析新安程氏辨治溫病經(jīng)驗(yàn)，有利于當(dāng)代在此類傳染病、熱病臨床診治過程中更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色。