艾炳蔚教授治療急性期帶狀皰疹的臨證經(jīng)驗

潘小宇，秦婷婷，艾炳蔚，魯宗民

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210023）

帶狀皰疹（herpes zoster,HZ）是一種以成簇水皰沿身體一側(cè)呈帶狀分布，且伴有不同程度疼痛為特征的常見皮膚病[1]。我國首次報道的全人群HZ發(fā)病率為1.90/1000 人年，全國每年至少有277 萬的病例，近2/3的患者年齡在50歲以上[2]。2019 年底國家統(tǒng)計局資料顯示，我國65 歲以上老年人有1.76 億，占總?cè)丝诘?2.6%。預(yù)計到2050 年，老齡化人口將達到4.8 億，占總?cè)丝诘?5%左右[8]。老年人口規(guī)模的不斷擴增，意味著帶狀皰疹患者絕對數(shù)量的潛在增加，這對醫(yī)療保健系統(tǒng)及社會是明顯增加的負擔，是社會發(fā)展將要面臨的一大挑戰(zhàn)。

而當人體免疫力下降，顱神經(jīng)節(jié)和脊背根神經(jīng)節(jié)中潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒再激活時，即會發(fā)病。在發(fā)病的1 周內(nèi)，病毒復(fù)制較為活躍，多將此期劃分為帶狀皰疹急性期（acute herpes zoster,AHZ）。藥物治療主要以抗病毒、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)為主，部分患者會選擇神經(jīng)阻滯這種侵入性治療來迅速減輕痛苦。

艾炳蔚，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士后，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生、碩士生導(dǎo)師，全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，擅長治療神經(jīng)痛、帶狀皰疹、耳鳴耳聾及內(nèi)分泌代謝性疾病等。艾炳蔚教授認為，急性期帶狀皰疹的病機多為本虛標實，發(fā)病多責(zé)之于脾虛與肝旺，當重補脾與疏肝。艾炳蔚教授在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，至針灸科就診的AHZ 患者比例逐漸增大，其多在發(fā)病1 周內(nèi)，接受常規(guī)的藥物治療后，疼痛改善并不理想，故在臨證中，應(yīng)用頭尾光電療法及“以熱治熱”的艾灸療法，將濕熱邪毒從“蛇頭”、“蛇尾”及痛點祛除，且其認為灸法素有“灸之生熟”一說，灸量的把握尤為重要，臨證時也可通過調(diào)節(jié)灸量提高艾灸的安全性，如面對素體肝陽偏亢患者本不宜灸，但可減少艾灸時間，適當加大艾條與軀體間距，達到引熱外出的目的即可，做到中病即止。艾炳蔚教授治療AHZ 的經(jīng)驗，豐富了針灸治療AHZ 的思維角度，現(xiàn)將艾炳蔚教授治療急性期帶狀皰疹的心得整理如下，以期為臨床治療AHZ 提供更多參考。

1 帶狀皰疹病因病機

帶狀皰疹，古文稱之為“纏腰火丹”，首見于《醫(yī)宗金鑒》，亦有稱為“蛇串瘡”、“火帶瘡”等，到明清時期關(guān)于急性期帶狀皰疹的認識變得豐富起來，較為經(jīng)典的是染毒論、火毒熾盛論、三因分治論和毒邪入心論[3]。艾教授認為，AHZ 的發(fā)生，多因人體正氣不足，脾氣虛弱，脾失健運，人體衛(wèi)外不固時，濕熱邪毒趁機侵犯肝經(jīng)，濕熱毒郁積于肝絡(luò)，外溢肌膚表面，導(dǎo)致濕熱蘊膚、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞而發(fā)為水皰及疼痛，其病機為本虛標實。脾虛為發(fā)病基礎(chǔ)，肝實為標。

艾教授認為，現(xiàn)代人多喜食膏粱厚味及生冷食品，夜間觥籌交錯，飲食難以節(jié)制，脾胃受損，則百病由生。脾胃被稱為后天之本，是運化水谷精微的重要場所，《素問·痹論篇》言：“飲食自倍，腸胃乃傷?！盵4]過食會損傷脾胃：過量食用膏粱厚味，易損傷脾胃陰液，則消化腐熟水谷的功能受到影響，進而小腸的精微吸收減少；貪涼食物，易損傷脾胃陽氣，兩者日久可致脾胃陰陽失調(diào)，運化功能受損，當水谷精微無法達于四末、滋養(yǎng)臟腑，人體的免疫力會下降，其衛(wèi)外抵御病邪入侵的能力降低，感染毒邪的幾率高于正常。另一方面，飲食不節(jié)，脾失健運，濕邪內(nèi)生，蘊而化熱，若情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火，肝經(jīng)火毒蘊積，濕熱與外感邪毒交結(jié)，浸淫肌膚，因此病變也多在肝經(jīng)走行的部位。

2 艾炳蔚治療帶狀皰疹臨證思維

2.1 重在補脾，補瀉結(jié)合 艾教授臨證治療時，重視急性期健脾與疏肝，強調(diào)急性期補瀉結(jié)合的重要性。選穴以局部阿是穴、手足少陽及相應(yīng)夾脊穴為主。主要穴位：局部阿是、足三里、神門、支溝、陽陵泉、行間、夾脊。《黃帝內(nèi)經(jīng)》之天年篇[4]“黃帝曰：人之壽百歲而死，何以致之？岐伯曰：使道隧以長，基墻高以方，通調(diào)營衛(wèi)，三部三里起，骨高肉滿，百歲乃得終”。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，胃下合穴，為防病保健、強身健體的要穴，可治療虛勞諸癥。其臨床應(yīng)用非常廣泛，歷代醫(yī)家常用于治療各科的急慢性疾病，尤其是胃腸道疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[5]針刺足三里，可使微血管灌注量增加，神經(jīng)和淋巴管的血液運行改善，刺激足三里穴對應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能具有很好的調(diào)節(jié)作用。急性期患者因劇烈的燒灼痛往往呈焦慮狀態(tài)，神門為心經(jīng)輸穴及原穴，古籍中神門應(yīng)用廣泛，現(xiàn)代多應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病，艾炳蔚教授取神門穴配伍安神助眠，通絡(luò)止痛。于皮損局部圍刺阿是穴，祛瘀瀉毒，活血通絡(luò)；支溝為手少陽三焦經(jīng)穴，陽陵泉為足少陽經(jīng)合穴，兩穴相配，清瀉少陽邪熱，化濕解毒；行間為足厥陰肝經(jīng)滎穴，疏肝泄熱，對行走于肝經(jīng)胸脅部的皰疹有較好的祛邪外出作用；諸穴合用，健脾疏肝，通絡(luò)止痛。

2.2 頭尾光電療法，艾灸以熱治熱 頭尾光電療法中，頭指的是皰疹首先出現(xiàn)的部位（即蛇串瘡的頭部，蛇頭），尾指的是距離蛇頭最遠的部位（即蛇尾），治療時將半導(dǎo)體弱激光分為兩組，每組根據(jù)皰疹皮損部位的大小放置1-2個探頭，分別放置于蛇頭與蛇尾處。AHZ 應(yīng)用頭尾光電療法，能有效將病毒“堵截”在局部。半導(dǎo)體激光理療是利用近紅外波段產(chǎn)生的生物刺激效應(yīng)，對人體的病變部位進行照射，從而起到鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)的作用。半導(dǎo)體激光直接照射病變部位，其穿透性很強，深度可達7cm 以上，通過低強度的激光照射，引起人體組織的一系列應(yīng)答反應(yīng)及廣泛的生物學(xué)效應(yīng)。一是直接作用于神經(jīng)體液系統(tǒng)，使神經(jīng)末梢發(fā)生電位變化，降低神經(jīng)末梢的興奮性，同時半導(dǎo)體激光的照射能促進嗎啡樣物質(zhì)的釋放，降低5-羥色胺含量，從而起到鎮(zhèn)痛的作用；二是由于該照射能量密度大，可以加速血流及淋巴的回流，從而調(diào)節(jié)局部免疫系統(tǒng)的機能，能加快修復(fù)過程，使局部創(chuàng)面恢復(fù)加快[6]；三是能改變細胞膜的通透性，刺激如ATP酶等的合成，提升其活性，增加紅細胞的變形能力、流動性，同時提高紅細胞攜氧能力，以及增強組織對氧的利用[7]，這種對創(chuàng)傷面的照射起到了加快愈合的作用，因其提升了自身機體的免疫力來抵抗病毒的侵染。

《針灸學(xué)·施灸的禁忌》言：“凡實證熱證及陰虛發(fā)熱者，一般不宜用灸法”。而艾教授認為，帶狀皰疹急性期，皮區(qū)有皰疹及疼痛的，找到蛇頭、蛇尾，及灸時尋找到自覺最疼痛或最敏感的痛點，使用回旋灸，以熱引熱，可以有效外透毒邪，將邪毒引出，加快疾病痊愈速度，減輕患者疼痛。艾教授于此期特色應(yīng)用健脾疏肝、以熱治熱的治則，臨床療效明顯，無副作用，隨診發(fā)現(xiàn)較少遺留有后遺神經(jīng)痛。

3 驗案舉隅

患者朱某，女，52 歲，已婚已育，2021 年1 月20日初診，患者右側(cè)腋下、上臂、手掌心皰疹伴疼痛6天。1 月10 日出現(xiàn)右側(cè)上臂部皮膚輕微瘙癢，及感覺過敏，時未予特殊重視。1 月14 日出現(xiàn)皰疹，部位為右側(cè)腋下、上臂及手掌心，疼痛較為劇烈，遂于18日至我院皮膚科就診，予阿昔洛韋抗病毒、加巴噴丁止痛、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后疼痛未見減輕，1 月20 日至針灸科門診就診。主訴：右側(cè)腋下、上臂、手掌心皰疹伴疼痛6 天；癥狀：自覺疼痛、跳痛、刺痛、酸痛。疼痛為陣發(fā)性，上肢伴有麻木，皰疹最先出現(xiàn)在手掌，然后出現(xiàn)在腋下及背部，伴有明顯乏力；查體：右側(cè)腋下、上臂及手掌心有簇集性丘皰疹、皰疹，周圍有紅暈，呈條帶狀分布。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。初診時填寫VAS 疼痛評分為10 分劇痛，患者將其描述為似“生產(chǎn)般的疼痛”；皰疹綜合評分為14分；焦慮自評量表為38 分，無焦慮；匹茲堡睡眠質(zhì)量量表為16分，睡眠質(zhì)量“很差”。選穴：局部阿是穴、足三里、神門、支溝、陽陵泉、行間、曲池、大包。于手掌及背部分別放置一組半導(dǎo)體弱激光，留置20min。同時于患處行艾條懸起灸，起針后局部行拔罐治療10min。每天治療1次，每次留針30min，每治療6 天休息1 天，2 周為一療程，并囑患者清淡飲食、注意休息?；颊咂陂g因私事間隔就診，治療期間訴疼痛逐漸減輕。2 月10 日復(fù)診時，體格檢查發(fā)現(xiàn)簇集性丘皰疹、皰疹基本消退，局部脫屑。復(fù)測VAS疼痛評分為1分；皰疹綜合評分為2分，僅有輕度痛癢；匹茲堡睡眠質(zhì)量量表為9 分，睡眠質(zhì)量“還行”，較前明顯改善，且訴乏力較前明顯減輕。30 天后電聯(lián)患者，詢問有無復(fù)發(fā)，訴刻下已無疼痛，未遺留瘢痕，未復(fù)發(fā)。

按：患者為右側(cè)腋下、上臂、手掌心的皰疹及疼痛，灼痛感覺非常明顯，睡眠質(zhì)量很差，艾炳蔚教授取足三里，健脾扶正以驅(qū)邪，調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，提高機體的免疫功能，幫助患者機體提高恢復(fù)能力；支溝配伍陽陵泉加行間，清瀉肝膽少陽邪熱，疏肝解毒泄熱；患者睡眠質(zhì)量極差，焦慮量表結(jié)果雖未見焦慮，但患者主觀情緒較煩躁，取穴神門鎮(zhèn)定助眠，并協(xié)助通絡(luò)活血，止痛祛邪。患者病損分布于右側(cè)腋下及上臂部，結(jié)合于皮損局部圍刺阿是穴，加用手陽明曲池穴及局部大包穴，以泄熱瀉毒，祛瘀通絡(luò)。針刺同時于手掌及背部分別放置一組半導(dǎo)體弱激光，同時于患處行艾條懸起灸及拔罐治療，加強通絡(luò)止痛作用，并將邪毒堵截于局部，引而發(fā)之，同時健脾，降低復(fù)發(fā)及后遺神經(jīng)痛發(fā)生的幾率。

4 小結(jié)與思考

《靈樞·師傳》[4]云：“食飲者，熱無灼灼，寒無滄滄。寒溫中適，故氣將持，乃不致邪僻也?！卑到淌谡J為保護脾胃功能非常重要，唯有寒溫適中，真氣內(nèi)守，方可有力祛邪外出。健脾同時疏肝利氣，猶如抗敵時，高筑墻，廣積糧，同時抵御外敵，方可稱王。有理論認為導(dǎo)致后遺神經(jīng)痛發(fā)生的原因之一是神經(jīng)節(jié)內(nèi)持續(xù)存在低度的病毒感染，也就是病毒的慢性活躍狀態(tài)，會持續(xù)引起神經(jīng)節(jié)炎，導(dǎo)致疼痛持續(xù)存在。故在急性期的治療中，艾教授特色應(yīng)用頭尾光電療法及灸法以熱治熱，兩者在最大程度上減輕病毒的侵害，較僅口服抗病毒藥物的效果強許多。其最大的意義不僅在于鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)，而且降低后遺神經(jīng)痛的概率，對預(yù)后有很大的裨益。且針對自身恢復(fù)較慢的老年患者，能有效防止局部感染，有利于疾病的康復(fù)。