從肺腸同治探討宣白承氣湯臨床應(yīng)用*

王潤兮，謝忠禮

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

宣白承氣湯出自吳鞠通《溫病條辨》卷二：“陽明溫病，下之不通，其證有五……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！毙壮袣鉁鳛閰蔷贤ǚ螣嵋颇c的經(jīng)典方，配伍精當(dāng)，按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》肺與大腸相表里的原則，對肺氣不降，腑氣不通的患者，“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)”，宣上達(dá)下，使邪無所留。其組成為：生石膏(五錢)，生大黃(三錢)，杏仁粉(二錢)，栝蔞皮(一錢五分)。

肺，五色屬白，主宣發(fā)肅降，宣白即是宣發(fā)肺氣；承氣，為承順腑氣，此方具有清肺定喘，瀉熱通便之功。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺與大腸相表里，腑氣的通降有賴于肺氣的肅降，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣不降，則變證叢生。因此，本方用杏仁粉宣肺止咳，石膏清泄肺熱，一宣一降，使氣機(jī)得暢；生大黃瀉熱通便，瓜蔞皮潤肺化痰，一潤一瀉，則痰祛熱清。臨床常用于潮熱便秘、痰涎壅滯、喘促不寧，苔黃燥或黃滑，脈右寸實(shí)大等證?！鹅`樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳道之府”，《靈樞·經(jīng)絡(luò)》言：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸。”肺與大腸一陽一陰，一臟一腑，通過全身經(jīng)絡(luò)相連，探討如下。

1 肺腸同治理論

肺腸同治理論包括氣機(jī)調(diào)暢，水液代謝及經(jīng)絡(luò)相連。《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。無出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)是生命存在的物質(zhì)基礎(chǔ)。在人體中，肺主宣發(fā)肅降，溝通自然界清氣和體內(nèi)濁氣；大腸主傳導(dǎo)，排出體內(nèi)糟粕；而脾胃處于中焦，是氣機(jī)斡旋樞紐，當(dāng)三者氣機(jī)不調(diào)，則會(huì)產(chǎn)生各種病證。水液代謝方面，肺喜潤惡燥，主通調(diào)水道，主司精微物質(zhì)的輸布?！端貑枴?經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈。”大腸主津，傳送糟粕，吸收水分?！端仂`微蘊(yùn)·卷四》云：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易?！狈螝獾妮敳加绊懩c道的潤燥，痰飲亦可形成于腸道，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》言：“水走腸間，瀝瀝有聲謂之痰飲。”肺主皮毛，宣發(fā)肅降不及則精微不化，煉液成痰，停于腸間。因此，使用開上達(dá)下的方法使邪有出路，痰飲從大腸而走。

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈……下絡(luò)大腸，還循胃口，上隔屬肺”“大腸手陽明之脈……下入缺盆，絡(luò)肺，下隔，屬大腸”。肺和大腸除臟腑相關(guān)外，還經(jīng)絡(luò)表里相連?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“手太陰之別，名曰列缺……取之去腕半寸，別走陽明也” “手陽明之別，名曰偏歷，去腕三寸，別入太陰”。表明肺與大腸不僅通過經(jīng)脈相連，還通過絡(luò)脈與經(jīng)別分別加強(qiáng)體表與體內(nèi)的聯(lián)系。兩者在經(jīng)絡(luò)上的連屬關(guān)系表現(xiàn)為腑氣不通則上氣為喘，正如《傷寒論》所言：“腹?jié)M而喘”“喘冒不能平臥”。

2 臨床應(yīng)用

作為肺腸同治的代表方，宣白承氣湯證病機(jī)為痰熱交阻，腑氣不通，其化裁不僅可用于肺部急危重癥，還可用于腸道功能障礙以及全身性感染疾病。

2.1 肺部疾病

2.1.1 重癥肺炎《素問·五臟生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺”，《素問·病能論》中有“肺者臟之蓋也”的論述，故肺為華蓋，丹波元簡在《靈樞識(shí)》中提出：“肺水之上源”，《溫?zé)嵴摗费裕骸皽匦吧鲜埽紫确阜巍?。肺合皮毛，在竅為鼻，最易感受外邪而致肺失宣降，氣機(jī)不暢，從而產(chǎn)生一系列肺系疾病。

肺炎屬中醫(yī)“肺炎喘嗽、風(fēng)溫肺熱”范疇，其發(fā)病內(nèi)在因素為正氣虧虛，外在條件為外邪侵襲，病機(jī)特點(diǎn)為痰、熱、毒、瘀、虛[1]。主要表現(xiàn)為痰熱壅肺證，癥狀為咳嗽、氣喘、胸悶、發(fā)熱等。肺炎患者發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥或急性呼吸衰竭時(shí)需接受通氣支持處理，發(fā)生低血壓、休克時(shí)，可判定為重癥肺炎[2]。

于芳杰[3]探討宣白承氣湯對老年肺炎痰熱壅肺證的療效及炎性因子的影響，發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯能有效緩解癥狀，在通暢腑氣的同時(shí)，降低中醫(yī)證候積分及炎性因子水平。蔡海榮等[4]觀察宣白承氣湯治療重癥肺炎的臨床療效，比較癥狀緩解時(shí)間、中醫(yī)證候積分、炎性因子等，發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯可以抑制重癥肺炎患者炎性因子，改善癥狀和預(yù)后。李志尚等[5]觀察宣白承氣湯加味治療重癥肺炎的臨床療效，發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯可以提高臨床療效，改善癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能。

肺系疾病在急性發(fā)作期多表現(xiàn)為濕熱熏蒸，熱邪偏重之證，進(jìn)而出現(xiàn)熱毒閉肺證，當(dāng)宣肺平喘，通腑瀉熱，肺腸合治[6]。宣白承氣湯能夠通調(diào)一身之氣，升清降濁，給邪以出路。

2.1.2 新型冠狀病毒肺炎新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)病機(jī)為疫毒外侵，正氣虧虛，肺臟受邪，漸及他臟[7]，極期應(yīng)使用宣白承氣湯宣肺散結(jié)，通腑瀉熱[8-9]。

董陳潁等[10]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，分析宣白承氣湯在新冠肺炎中的作用靶點(diǎn)及信號通路，結(jié)果顯示，抗炎可能是宣白承氣湯主要的作用機(jī)制。鄭榕等[11]提出，肺和大腸之間存在免疫聯(lián)系，呼吸道和消化道黏膜免疫細(xì)胞的通過遷徙，溝通肺與大腸，激活淋巴細(xì)胞免疫，這與宣白承氣湯肺腸同治的理論契合。

范天田等[12]發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎診療方案中，宣白承氣湯出現(xiàn)20次，其中藥對石膏、杏仁共出現(xiàn)104次，石膏、大黃共出現(xiàn)74次。劉毓菲等[13]認(rèn)為，新冠肺炎屬于中醫(yī)“溫病”范疇，應(yīng)治以宣肺祛濕，通腑瀉熱，兼顧扶正，與宣白承氣湯方義一致。王遙等[14]認(rèn)為，肺腸合治體現(xiàn)了治療疫病時(shí)“有邪必逐，除寇務(wù)盡”的思想，概括了“汗”“下”“清”“消”之法。唐凌等[15]發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者急性期出現(xiàn)呼吸窘迫時(shí)，可并發(fā)腹脹、泄瀉等腸道疾病，糞便中也可檢測出核酸，提示肺、腸在生理上具有聯(lián)系。

2.1.3 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)具有持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限特征，可分為急性加重期和慢性緩解期。鐘相根等[16]認(rèn)為，宣白承氣湯承順胃氣、宣肺的生物學(xué)機(jī)制與調(diào)節(jié)肺組織氧化/抗氧化失衡、黏液高分泌、黏膜免疫、氣道重構(gòu)、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)肽分泌等密切相關(guān)，為揭示宣白承氣湯承順胃氣以宣肺的機(jī)制提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。沈圓圓等[17]通過觀察50例宣白承氣湯治療慢性阻塞性肺疾病急性期患者，發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯能降低炎性因子，改善咳嗽、咯痰、喘息、胸悶、口干口渴、大便干結(jié)等癥狀。

Jin等[18]發(fā)現(xiàn)，加味宣白承氣湯可改善慢阻肺急性發(fā)作期患者血清炎性指標(biāo)、糞便微生物以及中醫(yī)證候積分。吳孟珊等[19]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，肺腸同治法治療急性慢阻肺療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。王猛等[20]發(fā)現(xiàn)，宣白承氣湯聯(lián)合熱毒寧治療老年急性慢阻肺的療效優(yōu)于單純應(yīng)用熱毒寧治療。董建軍等[21]發(fā)現(xiàn)，宣白承氣湯可改善慢阻肺患者的呼吸功能。

肺主氣，司呼吸，肺受邪則氣不布散，人之氣機(jī)無以斡旋，中焦氣機(jī)不運(yùn)，導(dǎo)致腸道不暢，產(chǎn)生諸如脘痞不舒，排便不暢等腸道癥狀。正如《癥因脈治·大便秘結(jié)論》提到：“若元?dú)獠蛔?，肺氣不能下達(dá)，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣。”與近代學(xué)者所提出的肺-腸微生態(tài)環(huán)境理論相合[22-23]。

2.2 腸功能障礙

2.2.1 便秘當(dāng)機(jī)體在感染、創(chuàng)傷、休克等應(yīng)激狀況下，腸道系統(tǒng)對血液進(jìn)行再分布，腸道及相關(guān)的免疫細(xì)胞激活并釋放大量的炎性介質(zhì)，參與多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的發(fā)病過程。肺宣發(fā)肅降失調(diào)，致大腸蠕動(dòng)減弱，出現(xiàn)腹脹、大便干結(jié)或失于燥化等腸功能障礙。李艷梅等[24]根據(jù)“肺與大腸相表里，降肺氣以通大腸”理論，采用宣白承氣湯加減治療肺熱腸燥型功能性便秘91例，效果較好。宋玉琳等[25]臨床使用宣白承氣湯治療肺熱腸燥型便秘57例，取得較好療效。

2.2.2 泄瀉《素靈微蘊(yùn)》言：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”。肺生理功能正常，津液得下，大腸得滋，大便可下?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。肺氣下達(dá)是大腸傳導(dǎo)的動(dòng)力。反之，就如《素問·咳論》中所言：“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢?！薄栋Y因脈治·卷三》曰：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹”。穆曉靜等[26]通過臨床對比觀察發(fā)現(xiàn)，宣白承氣湯在改善腸功能障礙評分、中醫(yī)主要癥狀、次要癥狀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)方面優(yōu)于莫沙必利。

而腸腑氣不通，又可影響到肺的肅降?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭。故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”?！鹅`樞· 四時(shí)氣》曰：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”。大腸腑氣不通，肺氣上逆，則出現(xiàn)咳喘。

2.3 膿毒血癥研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥的發(fā)生與腸道菌群釋放細(xì)胞內(nèi)毒素以及腸道菌群移位有關(guān)[27-28]。馮博等[29]發(fā)現(xiàn)，宣白承氣湯能改善肺炎所致膿毒血癥患者的灌注指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)。章國軍等[30]發(fā)現(xiàn)，加味宣白承氣湯可修復(fù)膿毒血癥患者腸功能損傷，其機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激、激活PAMPK通路有關(guān)。

陳素珍等[31]運(yùn)用治肺方(生石膏、苦杏仁、瓜蔞皮)、治腸方(生石膏、芒硝、厚樸、枳實(shí))、肺腸同治方(生石膏、苦杏仁、瓜蔞皮、生大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí))治療膿毒血癥大鼠發(fā)現(xiàn)，治腸方、治肺方、肺腸同治方均可下調(diào)肺損傷模型大鼠肺組織基質(zhì)金屬蛋白酶9與基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子1表達(dá)，從而減輕肺損傷，其中肺腸同治方效果最好。

3 結(jié)語

宣白承氣湯針對溫病應(yīng)下失下，肺氣不降，腑氣不通病機(jī)而設(shè)，體現(xiàn)肺腸同治思想。現(xiàn)代藥理研究表明，其具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒等作用，治療重癥肺炎、新冠肺炎、慢阻肺、膿毒血癥以及腸功能障礙均取得顯著療效。筆者總結(jié)歸納其臨床應(yīng)用，基于中醫(yī)整體觀念，從氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、水液代謝以及經(jīng)脈屬絡(luò)角度入手，明確其理論實(shí)質(zhì)。