重視膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療，科學(xué)選擇中醫(yī)非藥物療法
——《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》解讀

郭珈宜，李峰，馮亦冉

(1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002；2.新西蘭中醫(yī)學(xué)院，奧克蘭 2010)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也會(huì)給患者、家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)，并有一定的致殘率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)中老年人群中癥狀性KOA的患病率為8.1%，且有不斷升高的趨勢(shì)[1-2]。作為我國(guó)醫(yī)療資源的重要組成部分，中醫(yī)藥治療KOA有較好的療效，而且具有患者接受度高、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[3-4]。中醫(yī)非藥物療法具有簡(jiǎn)、便、效、廉的特點(diǎn)，被廣泛用于KOA的治療。但如何在臨床中科學(xué)選擇中醫(yī)非藥物療法，發(fā)揮其最佳治療效果，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?！断ス顷P(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[5](以下簡(jiǎn)稱《指南》)對(duì)針刺、艾灸、針刀、拔罐、刺絡(luò)拔罐、手法等KOA中醫(yī)非藥物療法進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并給出了明確的推薦意見，為中醫(yī)非藥物療法的科學(xué)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。本文對(duì)《指南》中KOA中醫(yī)非藥物療法的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了解讀，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床分期是科學(xué)選擇中醫(yī)非藥物療法的依據(jù)

明確疾病的臨床分期，針對(duì)性地選擇相應(yīng)的治療措施是保證療效的前提，但目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的KOA臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。以往的指南或?qū)＜夜沧R(shí)中，KOA的分期主要依據(jù)臨床癥狀、體征和(或)影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)確定。《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[7]給出了KOA的臨床4級(jí)分期、影像學(xué)分期和關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分期?！断ス顷P(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[8]僅給出了Kellgren-Lawrence分級(jí)和軟骨損傷的MRI分級(jí)，但單純的影像分級(jí)有時(shí)會(huì)因患者的影像表現(xiàn)與癥狀、體征不符，給臨床診療造成不便?！断ス顷P(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)(2018年版)》[9]主要基于患者的膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、Kellgren-Lawrence分級(jí)和Recht分級(jí)將KOA分為初期、早期、中期和晚期，為KOA的階梯化治療奠定了基礎(chǔ)。但作為西醫(yī)共識(shí)，該共識(shí)不能有效指導(dǎo)中醫(yī)非藥物療法的臨床選擇。

《指南》主要根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分將KOA分為3期，即發(fā)作期(VAS評(píng)分>7分)、緩解期(VAS評(píng)分4～7分)、康復(fù)期(VAS評(píng)分<4分)。由于VAS評(píng)分是一種主觀評(píng)分，能夠較好地反映患者的主觀感受，因此使用膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分對(duì)KOA患者進(jìn)行臨床分期能夠真實(shí)反映患者的病情特點(diǎn)，從而精準(zhǔn)指導(dǎo)中醫(yī)非藥物療法的選擇。

根據(jù)確定的臨床分期，《指南》給出了中醫(yī)非藥物療法治療KOA的推薦意見，即推薦KOA患者全病程選擇針刺療法辨證施治；對(duì)于緩解期、康復(fù)期KOA患者，推薦選擇艾灸療法辨證施治；對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛、攣縮屈曲畸形、功能受限的發(fā)作期、緩解期KOA患者，建議選擇針刀療法；對(duì)于緩解期、康復(fù)期KOA患者，建議選擇拔罐療法；對(duì)于發(fā)作期、緩解期KOA患者，建議選擇刺絡(luò)拔罐療法；對(duì)于緩解期、康復(fù)期KOA患者，推薦選擇手法治療?！吨改稀穼OA的臨床分期與中醫(yī)非藥物療法相關(guān)聯(lián)，一方面有助于明確中醫(yī)非藥物療法的適應(yīng)證，提高治療的針對(duì)性，從而最大限度地保證治療效果，減少不良反應(yīng)；另一方面，明確KOA的臨床分期有助于發(fā)揮中醫(yī)非藥物療法“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的優(yōu)勢(shì)。

2 臨床療效是科學(xué)選擇中醫(yī)非藥物療法的基礎(chǔ)

臨床療效是中醫(yī)非藥物療法存在和發(fā)展的基礎(chǔ)?！吨改稀匪扑]的針刺、艾灸、針刀、拔罐、刺絡(luò)拔罐和手法都是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床驗(yàn)證的治療方法，療效確切、安全性高，而且易于被患者接受。

研究證實(shí)，針刺治療KOA，在鎮(zhèn)痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、抑制病情進(jìn)展方面具有積極的作用[10]。艾灸的光因素和熱因素對(duì)KOA均有治療作用，通過(guò)治療能減輕患者的疼痛、改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[11]。溫針灸結(jié)合了針刺和艾灸的治療作用，在減輕KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能方面效果顯著，這可能與溫針灸可改善局部代謝，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收、減輕炎癥反應(yīng)、影響神經(jīng)傳導(dǎo)及延緩關(guān)節(jié)軟骨退變等有關(guān)[12-13]。針刀療法集合了刀割和針刺的雙重作用，已成為治療KOA的重要措施?！吨改稀访鞔_指出，針刀治療KOA的目的主要是調(diào)節(jié)和松解肌腱、韌帶等軟組織，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡。研究表明，針刀療法治療KOA可以緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能[14]。拔罐療法配合針刺治療KOA，可以減輕膝關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)，緩解膝周疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。刺絡(luò)拔罐療法符合中醫(yī)“宛陳則除之”的治療原則，功擅祛瘀止痛，通過(guò)刺絡(luò)拔罐放血，可將瘀血排出體外，令邪有出路，邪去則氣血得以行、新血得以生，氣血自和。刺絡(luò)拔罐療法治療KOA，可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量[16]。手法是治療KOA的常用方法，該療法遵循中醫(yī)“整體辨證、筋骨并重”的理念，不但可以舒筋通絡(luò)、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)，還可以改善下肢力線及下肢肌肉的肌力和肌張力，平衡膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，優(yōu)化膝關(guān)節(jié)力學(xué)特性，從而改善膝關(guān)節(jié)僵硬、緩解疼痛[17]。

3 安全性是科學(xué)選擇中醫(yī)非藥物療法的前提

中醫(yī)非藥物療法雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也存在準(zhǔn)入門檻較低、治療者技術(shù)水平參差不齊等問(wèn)題。因此，應(yīng)用中醫(yī)非藥物療法治療KOA時(shí)應(yīng)將安全性放在首位?！吨改稀穼?duì)每種非藥物療法的應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)闡述，以確保治療的安全性。

3.1 嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證如果所選治療方法的適應(yīng)證過(guò)于寬泛或不符合中醫(yī)藥治療原則及臨床實(shí)際，則可能影響療效，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此，在臨床中應(yīng)嚴(yán)格掌握好中醫(yī)非藥物療法的適應(yīng)證?！吨改稀访鞔_指出，溫針療法適用于寒濕痹阻證，癥見關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減者。如果對(duì)所選治療措施的禁忌證掌握不準(zhǔn)確，或僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇治療方法，就有可能發(fā)生意外。《指南》強(qiáng)調(diào)，針刺前要評(píng)估患者狀態(tài)，對(duì)處于饑餓、疲勞或緊張狀態(tài)的患者勿予操作，以免暈針；對(duì)于針刀治療，操作部位皮膚感染者、肌肉壞死者、凝血機(jī)制不良或有其他出血傾向者、體質(zhì)極度虛弱不能耐受手術(shù)者禁用，重要神經(jīng)和血管分布部位及合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、妊娠時(shí)，須謹(jǐn)慎使用；對(duì)于手法治療，合并感染、局部皮膚損傷、腫瘤及心腦血管疾病者，須慎用。

3.2 重視操作規(guī)范在臨床治療中，對(duì)于KOA的中醫(yī)非藥物療法，一方面要嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作，另一方面還必須掌握由于操作不規(guī)范造成的不良事件的應(yīng)對(duì)措施?！吨改稀吩谥嗅t(yī)非藥物療法的推薦意見中，強(qiáng)調(diào)要重視操作規(guī)范，如艾灸治療時(shí)應(yīng)注意避免不當(dāng)操作所致的燒傷、感染等問(wèn)題；刺絡(luò)拔罐治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，治療后局部應(yīng)覆蓋無(wú)菌敷料，保持傷口清潔，防止局部感染。

4 循證證據(jù)是科學(xué)選擇中醫(yī)非藥物療法的關(guān)鍵

循證醫(yī)學(xué)的3項(xiàng)基本原則包括：綜合最佳證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)可信度，考慮個(gè)體患者的困境、價(jià)值和偏好[18]。《指南》根據(jù)以上原則，基于循證證據(jù)對(duì)各種非藥物療法均給出了具有較強(qiáng)指導(dǎo)意義的推薦意見。根據(jù)GRADE推薦等級(jí)，針刺、艾灸和手法均為強(qiáng)推薦，針刀、拔罐和刺絡(luò)拔罐均為弱推薦；根據(jù)GRADE證據(jù)分級(jí)，針刺、艾灸、針刀、手法的證據(jù)等級(jí)為B級(jí)，拔罐和刺絡(luò)拔罐的證據(jù)等級(jí)為C級(jí)。這種基于循證證據(jù)的推薦意見，對(duì)于臨床醫(yī)生選擇相應(yīng)的治療方法具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義，也為KOA中醫(yī)臨床研究方案的設(shè)計(jì)提供了新的依據(jù)。

5 小 結(jié)

針刺、艾灸、針刀、拔罐、刺絡(luò)拔罐、手法等中醫(yī)非藥物療法具有簡(jiǎn)、便、效、廉的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于KOA的治療?！吨改稀犯鶕?jù)KOA患者最主要的表現(xiàn)——膝關(guān)節(jié)疼痛，將KOA分為發(fā)作期、緩解期和康復(fù)期，同時(shí)明確了各種非藥物療法的適應(yīng)證和禁忌證，并基于循證證據(jù)對(duì)各種非藥物療法給出了具有較強(qiáng)指導(dǎo)意義的推薦意見。這些措施都為臨床科學(xué)選擇KOA的中醫(yī)非藥物療法奠定了基礎(chǔ)。相信通過(guò)廣大中醫(yī)人的不斷努力，未來(lái)我們最終將構(gòu)建出具有中醫(yī)特色、符合國(guó)際診療規(guī)范的中醫(yī)非藥物診療體系，從而更好地服務(wù)于KOA的中醫(yī)臨床和科研。