基于復(fù)脈湯淺探復(fù)脈法*

朱彥長，施衛(wèi)兵，許文彬，施明陽

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

復(fù)脈湯，原名炙甘草湯，是張仲景《傷寒論》中治療脈結(jié)代，心動(dòng)悸[1]的主方。方由益氣扶正之炙甘草，辛甘補(bǔ)陽之參、姜、桂、棗，滋陰養(yǎng)血之生地黃、阿膠、麥門冬，潤燥通便之麻仁組成。全方辛甘補(bǔ)陽與甘寒養(yǎng)陰之藥同用，意使陽得陰助而生化無窮，陰得陽升則泉源不竭，養(yǎng)營陰而壯衛(wèi)陽，可起到益氣溫陽滋陰養(yǎng)血以復(fù)脈之效。方以君藥命名為“炙甘草湯”，如王燾在其《外臺(tái)秘要》中曰：“又療肺痿涎唾多，心中溫溫液液者，炙甘草湯方”[2]；后隨著此方的應(yīng)用范圍越來越廣，多以其功效命名為“復(fù)脈湯”，如孫思邈《千金翼方》中曰“主虛勞不足……脈結(jié)，心悸，以復(fù)脈為度”[3]。本文基于復(fù)脈湯組方用藥特點(diǎn)及其在現(xiàn)代臨床上的應(yīng)用特色，以期初步淺探復(fù)脈之法。

復(fù)脈“陰、血”法

脈以陰、血為基，陰血足則血脈充，心主血脈，肺朝百脈，灌五臟而注六腑，使機(jī)體得養(yǎng)。若陰虛血少，脈空攣縮，則五臟不榮，正氣虧虛，邪氣侵襲。復(fù)脈湯中滋陰養(yǎng)血藥量多，后世醫(yī)家多將其作為滋陰養(yǎng)血之方。如葉天士《臨證指南醫(yī)案》[4]中曰：“理陽氣，當(dāng)推建中，顧陰液，須投復(fù)脈”?？虑僭唬骸吧攸S為君，麥冬為臣，大劑以峻補(bǔ)真陰...滋陰一路也”，提出復(fù)脈湯是“滋陰之祖方”[5]。唐榮川認(rèn)為復(fù)脈湯功效主要為滋補(bǔ)陰血，乃補(bǔ)血之方。此方中重用生地黃、麥門冬甘寒養(yǎng)陰，再配阿膠滋養(yǎng)陰血，麻仁甘溫滋潤，化精血，生陰津，充血脈，養(yǎng)臟腑，以復(fù)脈中不足之陰、血，此當(dāng)為一復(fù)脈之法。如吳瑭時(shí)期，時(shí)值溫病暢行，溫病之原，原于火，為溫（熱）邪之患，更易于傷陰，故患者多陰液虛損，陽亢于上，吳瑭強(qiáng)調(diào)不得再補(bǔ)其陽，應(yīng)加入滋陰補(bǔ)液、收斂固澀之品，其所創(chuàng)制的加減復(fù)脈湯、一二三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠[6]等滋養(yǎng)陰液以復(fù)脈類方意皆在于此。

復(fù)脈“陽、氣”法

脈以陰、血為基，以陽、氣為使，陽氣足則陰血得用，氣行則推動(dòng)血行，陽足則陰血不凝，故陽氣充足是脈中陰血運(yùn)行功能正常的保障。成無己稱此方可“益虛補(bǔ)血?dú)舛鴱?fù)脈”。復(fù)脈湯以炙甘草配人參、大棗，益氣而溫中；桂枝、生姜辛溫以通陽，用酒煎意在使溫陽之效更顯而通血脈之力更強(qiáng)。諸藥甘溫以益氣，辛熱以通陽，可用于素體陽虛或寒涼損耗人體陽氣的病證，此乃復(fù)脈湯以復(fù)“陽、氣”法的體現(xiàn)。

復(fù)脈“陰陽”法

尤在涇《傷寒貫珠集》中曰復(fù)脈湯“擴(kuò)建中之制，為陰陽并調(diào)之法”[5]。方中辛甘溫補(bǔ)陽之炙甘草、人參、桂枝、生姜與甘寒潤養(yǎng)陰之生地黃、麥門冬、阿膠、大棗、麻仁共奏滋陰溫陽復(fù)脈之效，用治氣血陰陽俱虛病證。人之生理功能正常不外乎氣血陰陽調(diào)和，復(fù)脈湯甘寒養(yǎng)陰與辛溫補(bǔ)陽并舉，臨證可根據(jù)陽氣與陰血的虧虛主次從而加減化裁有所側(cè)重，偏于陰血不足者，去辛溫之參、姜、桂、草，加滋陰、斂陰之品，如白芍、鱉甲等；偏于陽氣虛損者，去甘寒之阿膠、麥門冬、生地黃，加益氣、溫陽之藥，如黨參、肉桂，甚至附子等，總以恢復(fù)脈中氣血陰陽為要。

復(fù)脈“先天”法

1 養(yǎng)心補(bǔ)肝法

脈由心所生，本于先天，心主血脈，行氣血，藏于肝。復(fù)脈湯中生地黃、阿膠、麥門冬滋補(bǔ)陰血，以充血脈，養(yǎng)肝體，使肝有所藏。陰血充足留于脈中，須陽氣溫煦、推動(dòng)作用才能使血脈通暢，從而使心主血脈功能正常，故以桂枝扶在上之心陽，溫通經(jīng)脈，且下通坎中之陽，其用之道有六，通陽即是其一[7]，再配以生姜、清酒助其溫通心陽之效更強(qiáng)，則心陽得溫，須知坎卦（腎）中的一點(diǎn)真陽與離卦（心）中的二陽正是來源于先天乾卦的三陽，心腎之陽同出一源，通心陽即可下勾腎火，暖腎水之寒；肝腎同源，精血互生，補(bǔ)肝血即為養(yǎng)腎精。故此方雖以養(yǎng)心補(bǔ)肝，實(shí)為以復(fù)先天。

2 養(yǎng)心補(bǔ)肺法

心主血脈，以行血?dú)?，肺朝百脈，助心運(yùn)血達(dá)周身，肺以潤為生，以燥為傷，肺功能正常才能助心運(yùn)血?！夺t(yī)門法律》[8]中對(duì)于燥邪傷肺，氣陰虧虛者，以復(fù)脈湯去桂枝、地黃及姜、棗，加石膏、桑葉、枇杷葉、炒苦杏仁，以清肺熱，降肺氣，養(yǎng)肺陰，使肺之功能正常，則可納自然界之清氣，合后天水谷之精氣而生宗氣，以助心運(yùn)血，朝百脈，先天得養(yǎng)。

3 養(yǎng)肝補(bǔ)腎法

腎為先天，主藏精，肝藏血，體陰而用陽，陰血不足，則肝體失養(yǎng)，肝用失常。如葉天士《臨證指南醫(yī)案》記載頭風(fēng)病中“風(fēng)陽上擾證”，以復(fù)脈湯去人參、桂枝、生姜，加雞子黃、白芍柔肝熄風(fēng)治之[9]。張麗雯[10]等談葉天士運(yùn)用復(fù)脈湯若為陰液虧虛常去辛溫傷陰之桂枝、生姜，加柔肝斂陰之白芍；若為陰傷風(fēng)動(dòng)則加滋陰熄風(fēng)之雞子黃；若為肝陽上亢則多用介質(zhì)類潛陽等。用之復(fù)脈湯加減，使肝體得養(yǎng)，肝用正常，陰血可化精以補(bǔ)腎，則先天得養(yǎng)，脈復(fù)調(diào)和。

復(fù)脈“后天”法

1 健脾和胃法

脾胃為后天之本，主受納、腐熟水谷，化氣血精微以養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，脾胃虛則百病生，脾胃健而諸病愈。如《壽世保元》[11]中治呃逆無脈者的人參復(fù)脈湯，呃逆乃因胃氣上逆所致，無脈則因胃氣虛甚或無，所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”，故以復(fù)脈湯去辛溫之桂枝、瀉下之麻仁，以存其陰；去滋膩之阿膠、地黃、大棗，以防礙其胃；加益氣生津之五味子合人參、麥冬以養(yǎng)胃陰、復(fù)胃氣；加茯苓、白術(shù)、陳皮健脾益氣，加姜半夏、竹茹行氣降逆以止呃。諸藥合用，可使胃氣生，胃陰復(fù)，脾健運(yùn)，呃逆止，藥到病即除，此乃復(fù)脈湯復(fù)后天脾胃之法的體現(xiàn)。

2 溫脾暖腎法

脾為后天之本，喜燥而惡濕，腎為先天之本，寓元陰元陽。素體陽虛或失治誤治久用寒涼藥物傷及脾陽，久及腎陽，致脾腎陽虛，寒濕內(nèi)生，進(jìn)一步侵犯脾腎，使脾運(yùn)化水谷及水濕功能失常，腎無以溫煦及納氣，先后天皆損，可致重證、危證。以復(fù)脈湯中桂枝可通坎中之陽，炙甘草甘溫補(bǔ)中，可加附子壯先天元陽，暖后天脾土，再配生地黃、阿膠、麥冬等養(yǎng)陰之藥，意在少火以生氣，以使病邪漸除，正氣漸復(fù)，以達(dá)復(fù)脈之效。

現(xiàn)代應(yīng)用

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，復(fù)脈湯在臨床中的應(yīng)用范圍越來越廣，在很多疾病方面都取得了一定的療效，查閱近年來復(fù)脈湯及其類方在臨床上的最新研究進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，其臨床可用于治療循環(huán)系統(tǒng)疾病，如復(fù)脈湯加減治療心律失常[12]，復(fù)脈湯聯(lián)合輔酶Q10治療病毒性心肌炎、心肌病[13]，復(fù)脈湯聯(lián)合生脈散治療心力衰竭[14]，穩(wěn)心復(fù)脈湯治療冠心病[15]等；消化系統(tǒng)疾病，如復(fù)脈湯聯(lián)合豬苓湯治療乙肝肝硬化腹水[16]，復(fù)脈湯加減治療化療后胃腸道紊亂，因藥物引起的老年性便秘等；呼吸系統(tǒng)疾病，如復(fù)脈湯加減治療肺炎[17]，肺結(jié)核，慢阻肺等；還有如帕金森癥[18]，骨質(zhì)疏松癥，缺鐵性貧血，婦科疾病等[19]，皆是在復(fù)脈湯基礎(chǔ)上進(jìn)行加減組方，臨床治療均取得了一定的療效。

如翟雪珍發(fā)表臨床用復(fù)脈湯合豬苓湯加減（炙甘草 15g，黨參 15g，生姜 15g，桂枝 10g，大棗 20g，生地黃 40g，阿膠 10g，麥門冬 15g，麻仁 30g，豬苓 24g，茯苓 30g，澤瀉 20g，滑石 20g，生牡蠣 30g，鱉甲 30g，赤芍15g及澤蘭15g）治療乙型肝炎肝硬化腹水中醫(yī)屬脾虛血瘀證患者的臨床療效觀察顯示治療總體有效率、中醫(yī)證候積分、血清白蛋白、肝功能分級(jí)（Child-Pugh）評(píng)分、凝血酶原時(shí)間結(jié)果均明顯優(yōu)于單純西藥組[16]。王海博、劉凱等納入知網(wǎng)、萬方、Pub Med、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science等文獻(xiàn)庫發(fā)表的用復(fù)脈湯與豬苓湯加減治療肝硬化腹水的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共11個(gè)，患者769例，結(jié)果顯示在總體有效率、ALB、PTA、腹水及腹脹消退時(shí)間、下肢水腫消退時(shí)間、肝區(qū)疼痛消退時(shí)間方面復(fù)脈湯和豬苓湯加減的治療效果均優(yōu)于常規(guī)治療[20]。

討 論

復(fù)脈湯是由仲景治療傷寒見心動(dòng)悸、脈結(jié)代病證所創(chuàng)，后世醫(yī)家根據(jù)臨證所不同進(jìn)行加減化裁而成一系列復(fù)脈類方，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及藥理的研究，使復(fù)脈湯的臨床應(yīng)用范圍更加廣闊。筆者認(rèn)為，復(fù)脈法，雖有復(fù)脈陰、陽法，復(fù)脈先天法、后天法等諸多用法，然其本意正如孫思邈所曰“以復(fù)脈為度”，名為復(fù)脈，意則重在復(fù)脈二字，即使脈象調(diào)和、流暢，脈象為中醫(yī)四診之一，有著非常重要的價(jià)值，且可以作為人體整個(gè)機(jī)體生理病理狀態(tài)的反應(yīng)點(diǎn)，脈象調(diào)和則意味著機(jī)體功能正?；驈牟∠蛴霓D(zhuǎn)化。如現(xiàn)代臨床用復(fù)脈湯加減治肝硬化腹水，肝硬化腹水中醫(yī)屬鼓脹病，其病機(jī)根據(jù)黃元御“一氣周流，土樞四象”理論來看，乃是因脾胃氣機(jī)升降失和，氣機(jī)逆亂，水濕不得氣化停聚中焦所致。氣滯水停，久之血行不暢，而見氣血水互結(jié)，肝脾腎同病，晚期以正虛為主[21]。方用復(fù)脈湯補(bǔ)脾腎之陽、養(yǎng)肝腎陰血、培中州脾土以扶助正氣、固本培元；配豬苓湯健脾利水，使水濕從小便而去；鱉甲、牡蠣可軟堅(jiān)散結(jié)，赤芍活血化瘀，澤蘭既可利水濕，又可祛瘀，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載澤蘭專行肝脾間之瘀血。全方攻補(bǔ)兼施，既補(bǔ)肝脾腎之氣血陰陽以為本，又行氣、利水、化瘀以為標(biāo)，標(biāo)本同治，臟腑、氣血同調(diào)，正合復(fù)脈之意。然此復(fù)脈二字雖簡，但其意精深，筆者文中所述謹(jǐn)以目前所學(xué)而窺之一斑，如欲深入探討復(fù)脈類之理、法、方、用，當(dāng)先須知古今各醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，學(xué)習(xí)其原文之經(jīng)典，醫(yī)案之精髓，知其一方一藥變化之大意，再結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，而后方得悟之一二，這也是中醫(yī)學(xué)辨證論治思想的充分體現(xiàn)。