骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓防治研究進(jìn)展

張佳璐，馮輝，唐曉野

1 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

2 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200052

深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）形成屬于靜脈回流障礙疾病，主要指在深靜脈中血液異常凝結(jié)的現(xiàn)象[1]，是常見(jiàn)的骨科術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)病率可達(dá)到50%-80%，是一種高發(fā)性疾病。下肢靜脈回流障礙，從而引起下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）、腦出血，危害著患者的生命。外科手術(shù)、創(chuàng)傷、缺少活動(dòng)是導(dǎo)致DVT發(fā)生的主要因素，其中外科手術(shù)又以人工關(guān)節(jié)置換發(fā)生率為最高[2，3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，與無(wú)膝骨關(guān)節(jié)炎的患者相比，骨關(guān)節(jié)炎患者患有DVT風(fēng)險(xiǎn)增加約40%，髖關(guān)節(jié)炎患者DVT風(fēng)險(xiǎn)增加80%。這些風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因就是患者在后期需行關(guān)節(jié)置換術(shù)[4]。大部分深靜脈血栓的形成特別是微血栓在臨床中并沒(méi)有顯著癥狀，并且如果沒(méi)有繼發(fā)致命性的肺栓塞，許多臨床癥狀呈現(xiàn)速度很慢[5]，所以在關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期，深靜脈血栓形成并不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，更不能對(duì)其進(jìn)行有效的早期防治[6]。因此，針對(duì)高?；颊撸o予有效的預(yù)防性措施，讓骨科術(shù)后DVT形成的危害有效減少，對(duì)于減少DVT的發(fā)病率，提高患者的治療效果及生活質(zhì)量具有重要的意義[7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)

19世紀(jì)，德國(guó)病理學(xué)家Virchow提出有3大危險(xiǎn)因素將會(huì)導(dǎo)致DVT，具體包括靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[8]。創(chuàng)傷和手術(shù)將會(huì)破壞骨結(jié)構(gòu)與血管內(nèi)膜，從而引起炎性介質(zhì)的釋放，部分骨髓組織進(jìn)入血液后，血液凝血系統(tǒng)被激活，有誘發(fā)深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[9]?；颊咴谶M(jìn)行下肢骨科手術(shù)時(shí)，肢體采取仰臥位，因此靜脈血回流速度減慢，手術(shù)醫(yī)生為了得到最佳術(shù)野，會(huì)讓患者屈髖、屈膝，這同樣會(huì)對(duì)靜脈血管內(nèi)膜造成損傷[10]。而術(shù)中器械的牽拉也難以避免損傷微小血管內(nèi)皮，激活部分組織因子和凝血因子，致使血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致了深靜脈血栓的發(fā)生[11]。另一方面，骨科手術(shù)之后，血小板聚集能力明顯增強(qiáng)，血清前纖維蛋溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶的抑制水平明顯增高，從而導(dǎo)致纖維蛋白溶解減少，血液呈明顯瘀滯狀態(tài)[12]。同時(shí)術(shù)后功能康復(fù)過(guò)程中，患者活動(dòng)量較少，血液循環(huán)速度將會(huì)減慢，當(dāng)靜脈血液回流速度低于動(dòng)脈血管流出的速度時(shí)，患者的靜脈回流血量會(huì)增加，從而引起靜脈血管內(nèi)部壓力升高，對(duì)血管壁的擴(kuò)張力會(huì)增大，易形成DVT[13]。

傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)

DVT屬中醫(yī)學(xué)“股腫”“脈痹”“瘀血”“腫脹”的范疇。中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就對(duì)血液的循環(huán)進(jìn)行了初步探討，并有“脈道以通，血?dú)饽诵小薄懊}痹，疏其血?dú)?，令其條達(dá)”的論述?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“氣傷痛，形傷腫?！薄夺t(yī)宗金鑒》中也有“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣”之說(shuō)。清代唐容川在《血證論》中指出：“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證?！薄堆C論》亦有：“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去瘀血，消利腫脹?！?/p>

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：脈道通利、心氣充沛和血液充盈是血液正常運(yùn)行的基本條件[14]。跌仆損傷、手術(shù)等可直接傷害人體，使局部氣血凝滯，瘀血流注于下肢，脈道則不通利；骨科術(shù)后，需長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，“久臥傷氣”，則會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，“氣為血之帥”，氣不暢，血行滯緩，心氣則不充沛；加之術(shù)后，機(jī)體嚴(yán)重受損，氣虛血少無(wú)以鼓脈，血液則不充盈，不通則痛。這與西醫(yī)的致病因素基本一致。故氣血虧虛，血瘀阻絡(luò)為本病之病機(jī)。益氣活血化瘀為治療本病總領(lǐng)[15，16]。

中西醫(yī)結(jié)合治療

1 西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)內(nèi)治法

現(xiàn)代研究證實(shí)具有益氣活血作用的中藥能夠起到提高心肌收縮力，保護(hù)心肌、減小損傷等作用，從而降低血栓的形成的機(jī)率[17]，并能夠抑制血小板活化，調(diào)節(jié)凝血纖溶系統(tǒng)功能來(lái)改善血液循環(huán)狀態(tài)[18]。楊偉毅[19]等采用TCMISS中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件提取分析處方中各藥物的使用頻次、四氣五味歸經(jīng)、歸類以及藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則等，對(duì)115個(gè)中藥處方進(jìn)行分析，使用頻率較高的中藥有當(dāng)歸、紅花、川芎、赤芍、丹參等中藥。

1.1 西醫(yī)結(jié)合中藥單方 丹參具有活血通絡(luò)，祛瘀止痛的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，丹參中所含主要化學(xué)成分丹參素能夠通過(guò)高選擇性抑制COX-2維持TXA2/PGI2的平衡，從而起到抗血栓及抗血小板聚集作用[20]。盧敏等[11]隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和治療組各20例，治療組從術(shù)前一天開(kāi)始使用丹參注射液靜脈滴注治療，對(duì)照組予皮下注射低分子肝素鈣治療，治療1周后觀察兩組患者凝血功能以及D-二聚體的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者血漿凝血酶原時(shí)間、血漿活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白以及D-二聚體較治療前有明顯改善，且治療組效果較好。

紅花是菊科植物的干燥花，是活血化瘀的代表藥物，它含有豐富的羥基紅花黃色素A，它可抑制血小板黏附、血小板內(nèi)游離Ca2+濃度升高及5-羥色胺釋放，明顯改善凝血功能，阻斷多種途徑誘發(fā)的血栓形成反應(yīng)[21]。張彥麗等[22]將藥效、藥動(dòng)實(shí)驗(yàn)結(jié)合發(fā)現(xiàn)，紅花對(duì)大鼠的凝血時(shí)間有一定的作用，與華法林聯(lián)合可顯著延長(zhǎng)大鼠的凝血酶原時(shí)間。

1.2 西醫(yī)結(jié)合中藥復(fù)方 熊斌等[23]選取85例行下肢骨科手術(shù)并發(fā)下肢深靜脈血栓患者，對(duì)照組患者小劑量的尿激酶經(jīng)由患肢遠(yuǎn)端的靜脈進(jìn)行滴注，給予低分子肝素鈣皮下注射，持續(xù)用藥2周，口服華法林。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，辨證論治，脾虛濕阻型選用桃紅四物湯，濕熱下注型選用四妙勇安湯，氣滯血瘀型用血府逐瘀湯。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組總有效率與對(duì)照組相比更高，肢體的腫痛等癥狀均得到了更好的改善。范儀銘等[24]將60例人工髖關(guān)節(jié)患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組給予活血靈方，配合術(shù)后6小時(shí)腹部皮下注射低分子肝素鈣，直到術(shù)后第7天；對(duì)照組僅皮下注射低分子肝素鈣，通過(guò)比較兩組患者治療前后的全血高切黏度、血液黏稠度、纖維蛋白原、D-二聚體含量，治療組對(duì)于DVT的改善更加有效，中藥可明顯的改善骨科手術(shù)患者的血液流變指標(biāo)。包杭生等[9]將治療組、觀察組均皮下注射低分子肝素，同時(shí)試驗(yàn)組予以補(bǔ)陽(yáng)還五湯，通過(guò)觀察兩組受試對(duì)象試驗(yàn)后凝血-纖溶系統(tǒng)指標(biāo)及傷肢彩色多普勒超聲檢查結(jié)果變化發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。喬威等[25]對(duì)照組給予抗凝、溶栓、祛聚、活血化瘀、促進(jìn)靜脈淋巴回流消腫治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配以中藥內(nèi)服治療，藥用江蘇省名中醫(yī)劉再朋教授經(jīng)驗(yàn)方，加以辨證論治，前期下肢腫痛甚者加蒼術(shù)、黃柏、澤瀉、防己、薏苡仁等以清熱利濕、行氣消腫，出院后反復(fù)腫痛的加用澤蘭、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等以健脾益氣。結(jié)果顯示，治療組可明顯緩解疼痛腫脹等癥狀，縮短患者的住院時(shí)間，減少深靜脈血栓的發(fā)生。

2 西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)外治法

張仲景撰寫(xiě)的《傷寒卒病論》中總結(jié)有溫、烙、熨、藥摩、坐浴、洗浴、潤(rùn)導(dǎo)、浸足、灌耳、人工呼吸等外治法。外治法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用的治療[26]，并且外用中藥以皮膚吸收達(dá)到血液為主，可以避免首過(guò)效應(yīng)及藥物造成的胃腸道破壞，能夠降低藥物毒性，達(dá)到內(nèi)病外治、靶向治療的目的[27，28]。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，藥物離子導(dǎo)入裝置以及超聲霧化等先進(jìn)設(shè)備的發(fā)明，進(jìn)一步加速了中醫(yī)外治法的發(fā)展[29]。

研究證明，中藥外敷可利用肌膚腠理的滲透性，使藥效滲透到經(jīng)絡(luò)血管之中，增強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之效[30]。李文龍等[31]將接受單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組，予低劑量（5mg/次）利伐沙班片口服，聯(lián)合活血通絡(luò)膏外敷；對(duì)照組予正常劑量利伐沙班片（10mg/次）口服，進(jìn)而觀察兩組患者凝血指標(biāo)、大小腿周徑差值、DVT形成情況及用藥安全情況等，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組指標(biāo)無(wú)明顯差異，可得出結(jié)論，應(yīng)用活血通絡(luò)膏，能減少利伐沙班用量、降低DVT發(fā)生率，有效性和安全性與正常劑量利伐沙班相當(dāng)。鄒芳等[32]將行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究對(duì)照組采用利伐沙班注射進(jìn)行預(yù)防，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用熏洗，術(shù)后14天內(nèi)以活血散瘀、消腫止痛藥物為主，2周以后選用散寒行痹、舒筋活絡(luò)藥物為主，湯劑熏洗，觀察組患者D-二聚體、下肢血管測(cè)定DVT發(fā)生率為3.33%，較對(duì)照組明顯降低。

3 西醫(yī)結(jié)合針灸

有研究指出，給予患者穴位針灸輔助防治下肢深靜脈血栓可提高臨床效果，對(duì)緩解患者的臨床癥狀效果顯著[33]。張介賓在《類經(jīng)》中提到：“未生者，治其幾也，未盛者，治其萌也。已衰者，知其有隙可乘也，是皆可刺者也?！薄夺樉木塾ⅰ芬仓赋觯骸敖?jīng)脈閉塞不通，三陰交瀉之立通”，臨床上，針灸也常被用于各種血瘀、腫脹病證。針刺諸穴能增強(qiáng)代謝，理氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)防治DVT的綱領(lǐng)[34]。針灸在治療血瘀時(shí)常選用血海、三陰交、氣海、足三里、陽(yáng)陵泉等穴。血海穴是足太陰脾經(jīng)上的腧穴，血為氣血，海為百川皆歸之處，《針灸甲乙經(jīng)》中提到：“若血閉不通，逆氣脹，血海主之。”運(yùn)用泄法針刺血海，祛瘀生新，氣血通暢[35]；三陰交為三條陰經(jīng)交會(huì)穴，可健脾統(tǒng)血、活血；針刺血海、三陰交可活血化瘀通脈。氣海穴主一身氣機(jī)，可疏導(dǎo)任脈，調(diào)一身之氣，氣為血之帥，血為氣之母，氣暢則血流通暢，因此針刺氣海能助陽(yáng)化氣，溫通血脈。足三里者，為足陽(yáng)明胃經(jīng)之下合穴，為后天之本，具有益氣養(yǎng)血的作用[36]。陽(yáng)陵泉、太沖平熄肝風(fēng)，肝木條達(dá)，氣血和暢[37]。

李威等[38]給予人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者常規(guī)西醫(yī)治療和針灸加西藥治療。針?biāo)幗M在術(shù)后3小時(shí)予以電針治療，選取梁丘、血海、三陰交、條口等穴采用疏密波刺激。西藥組在患者術(shù)后皮下注射低分子肝素，療程共兩周，兩組均進(jìn)行膝功能鍛煉以及康復(fù)治療。兩組通過(guò)多普勒彩超和血小板計(jì)數(shù)等進(jìn)行療效判定，針?biāo)幗MDVT發(fā)生率明顯低于西藥組。陳金雄[39]等通過(guò)觀察下肢骨折術(shù)前患者的血液凝集狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，針刺環(huán)跳、血海、梁丘、足三里、三陰交、太沖能夠明顯降低血液D-dimer、FBG、FDP水平，延長(zhǎng)血栓彈力圖的R時(shí)間、K時(shí)間，縮小a角及降低MA和G值，提示針刺可改善髖部骨折后血液高凝狀態(tài)，并且不會(huì)增加出血量，這表明使用針刺是安全有效，可在手術(shù)前后應(yīng)用。王鑫[40]等通過(guò)預(yù)防性針刺結(jié)合塞來(lái)昔布觀察患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的情況，對(duì)照組采用口服維生素配合骨科常規(guī)處理，研究組采用預(yù)防性針刺聯(lián)合塞來(lái)昔布治療，測(cè)定患者健側(cè)及患側(cè)痛閾和耐痛閾，觀察兩組患者血液高凝狀態(tài)等，在D-二聚體含量、纖維蛋白原含量及纖維蛋白原降解產(chǎn)物上，研究組用藥前后存在顯著差異；研究組用藥后angle角、M值及G值顯著低于用藥前。采用預(yù)防性針刺結(jié)合塞來(lái)昔布不僅降低血液高凝狀態(tài)、預(yù)防深靜脈血栓形成，還一定減少了手術(shù)期疼痛感覺(jué)、提高患者痛閾。李勇[41]等將行髖部骨折術(shù)的老年患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組17例予骨科常規(guī)手術(shù)治療，試驗(yàn)組15例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血海、足三里等穴位的艾灸治療，對(duì)比治療前后凝血四項(xiàng)、D-二聚體等凝血指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)治療前后凝血四項(xiàng)、D-二聚體等臨床指標(biāo)存在差異。灸法作為中醫(yī)特色療法之一，具有溫散寒邪、溫通經(jīng)絡(luò)、活血逐痹、回陽(yáng)固脫、消瘀散結(jié)以及防病保健的功效，能有效改變血液高濃、黏、凝、聚狀態(tài)，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力[42]，對(duì)老年髖部骨折患者凝血指標(biāo)有改善作用，能減少骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

4 西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)綜合療法

趙權(quán)等[34]選取190例骨科術(shù)后患者，分為治療組和對(duì)照組，兩組均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組單純使用低分子肝素進(jìn)行防治，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用“舒筋通絡(luò)、活血化瘀”的綜合中醫(yī)療法，具體施以自擬方劑“活血逐瘀通絡(luò)方”口服及中藥熏洗熱敷，并輔以針灸、穴位按摩中醫(yī)技術(shù)，達(dá)到行通脈道、順氣血之功，從而預(yù)防血栓形成。觀察比較兩組臨床預(yù)防血栓形成情況及患者血液流變學(xué)、凝血指標(biāo)變化情況，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。常征等[43]對(duì)確診為下肢深靜脈血栓形成后綜合征患者辨證施治，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，予以氣虛濕滯證治以益氣化瘀利濕方，血熱瘀滯證治以涼血化瘀方，金黃膏外敷，選取活血通絡(luò)藥物熏洗，并進(jìn)行丹參經(jīng)脈滴注，無(wú)效僅一例，癥狀改善等方面都取得良好效果。

小結(jié)與展望

在《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中指出髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折手術(shù)被定義為骨科大手術(shù)[44]。根據(jù)2013年的“專家共識(shí)”，骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，即使在常規(guī)抗凝治療下，骨科大手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT的發(fā)生率仍高達(dá)1.3%~10.0%[45]。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)預(yù)防深靜脈指南，建議骨科大手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防血栓時(shí)間要持續(xù)10天以上[46]。臨床上常采用的西醫(yī)的療法及預(yù)防措施包括充氣泵氣囊、防栓襪，藥物防治包括低分子肝素、新型抗凝藥等，以及后期的介入治療、靜脈取出術(shù)等手術(shù)治療[47]，但仍然容易出現(xiàn)血栓，出現(xiàn)傷口出血，術(shù)后引流量增加，患者傷口的愈合時(shí)間延遲、感染幾率增加、發(fā)生血腫等副作用[48，49]。

近年來(lái)，越來(lái)越多中西醫(yī)結(jié)合防治下肢深靜脈血栓方案在臨床上推廣，包括西藥與中藥單方、中藥復(fù)方、針灸等的結(jié)合，相比于單獨(dú)使用西藥治療，在增強(qiáng)療效的基礎(chǔ)上還能夠同時(shí)起到預(yù)防血栓形成及溶解微血栓、減少傷口滲血、改善術(shù)后貧血的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)藥多靶向調(diào)節(jié)的特點(diǎn)[50]。無(wú)論是中藥本身的雙向效應(yīng)、中藥方劑配伍中“動(dòng)藥”與“靜藥”的雙向調(diào)節(jié)，還是針灸的選穴配伍與補(bǔ)瀉手法[51]，均使亢者承之，弱者彰之[52]，預(yù)防DVT的同時(shí)又有效的減少了因西藥服用不當(dāng)而引發(fā)的副作用，陰陽(yáng)平衡，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。但目前為止，在中西醫(yī)結(jié)合防治DVT方向，沒(méi)有統(tǒng)一的方案，缺少高質(zhì)量的樣本研究，難以提供高級(jí)詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。我們應(yīng)致力于通過(guò)加大樣本量的研究，制定科學(xué)合理的防治方案，加強(qiáng)方案的科學(xué)性及可行性，進(jìn)一步的掌握骨科術(shù)后中西醫(yī)療法對(duì)于DVT的防治機(jī)制。在此同時(shí)，增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防意識(shí)，加強(qiáng)中醫(yī)“治未病”的思想，對(duì)于高危病人早診斷早治療，利用中醫(yī)藥雙向調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，提高臨床療效，減輕患者的痛苦。