糖尿病血管病變中醫(yī)藥防治的科研思路與方法

方朝暉

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

近年來(lái)，全世界糖尿病的患病率及死亡率處于急劇上升的狀態(tài)，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟初步估計(jì)，至2030年，2型糖尿病患者數(shù)量在全世界范圍內(nèi)將達(dá)到5.92億[1]。糖尿病作為一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，不僅發(fā)病率高，而且隨著病程的延長(zhǎng)，大多數(shù)患者將出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥。血管病變則是糖尿病最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，不僅廣泛發(fā)生于大中小血管、動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈，而且進(jìn)展速度快，?？梢鹦难?、腦、腎、眼底等部位的病變。因此，糖尿病血管病變是患者致殘、致死最主要的原因。糖尿病血管病變隨著病程的發(fā)展而加重，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[2]。因而，積極地防治糖尿病血管病變，對(duì)降低病殘和病死率具有重要的臨床意義。2022版美國(guó)糖尿病指南指出，對(duì)血糖管理的理念從以“血糖達(dá)標(biāo)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙愿纳铺悄虿』颊吲R床預(yù)后為中心”[3]，中醫(yī)藥憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，多靶點(diǎn)溫和降糖，可以疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中全程干預(yù)，筆者闡釋近年來(lái)中醫(yī)藥防治糖尿病血管病變研究的新理念及新突破，以期為本學(xué)科的深入探討提供思路。

中西醫(yī)對(duì)糖尿病血管病變病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1 糖尿病血管病變概述及病理機(jī)制

糖尿病血管病變作為多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，包括大血管病變和微血管病變。大血管病變主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體周圍動(dòng)脈等，表現(xiàn)為不同程度的動(dòng)脈硬化，可以導(dǎo)致冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。微血管病變常見(jiàn)于視網(wǎng)膜、腎臟、心肌、橫紋肌、神經(jīng)及皮膚組織，主要是由于血管壁內(nèi)PAS陽(yáng)性物質(zhì)沉積于內(nèi)膜下，導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜增厚。

2型糖尿病本身具有血管病變的特征，隨著病程的延長(zhǎng)，血管病變逐漸加重，目前已知糖尿病合并血管病變是一個(gè)緩慢而復(fù)雜的病理過(guò)程，與血管平滑肌遷移增殖、血管內(nèi)皮受損、血管內(nèi)皮功能減退、脂質(zhì)浸潤(rùn)、血小板粘附聚集、局部血栓形成、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、氧自由基產(chǎn)生等多種因素有關(guān)[4]。糖尿病血管病變的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要受高血糖、高胰島素血癥和胰島素抵抗、脂代謝紊亂、凝血機(jī)制異常、血管內(nèi)皮損傷和功能異常以及炎癥等因素影響[5]。

2 糖尿病血管病變的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病屬中醫(yī)消渴范疇。病因復(fù)雜，多為素體陰虛、稟賦不足，五臟素弱，尤以腎脾虧虛為主，精氣虧耗；飲食失節(jié)，脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，損傷陰液；情志失調(diào)，郁而化火，損耗心脾精血，上灼肺胃陰津，下灼腎陰；勞欲過(guò)度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，終致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)。糖尿病血管病變病程較長(zhǎng)，日久陰傷氣耗，氣陰兩傷，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，陰陽(yáng)氣血失調(diào)。陰虛以腎陰虧虛為主，兼及肺肝，氣虛則以脾氣虛多見(jiàn)，早在《靈樞·本藏》就有“脾脆則善病消癉”之說(shuō)。由此可知，陰虛乃消渴為本，涉及脾肺腎三臟，正如《臨證指南醫(yī)案·三消》指出:“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已?！?/p>

中醫(yī)對(duì)于糖尿病血管病變并無(wú)特殊病名，但從病因病機(jī)來(lái)看，糖尿病血管病變是一種典型的經(jīng)絡(luò)病變。中醫(yī)認(rèn)為消渴日久而致氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行不暢，血瘀脈阻，致使肌肉、筋脈失于濡養(yǎng)。目前醫(yī)家多贊同“氣陰兩虛兼夾瘀血”為糖尿病血管病變的基本病機(jī)，而主要致病因素則是貫徹全程的血瘀之癥[6]。中醫(yī)學(xué)中有“久病入絡(luò)”、“久虛入絡(luò)”、“久病必瘀”之說(shuō)，絡(luò)脈具有易滯易瘀、易入難出、易積成形、膠痼難愈的病理特點(diǎn)。反之血瘀又可導(dǎo)致陰虛、氣虛，瘀血久積，氣陰耗傷，氣虛與血瘀相互影響，相互作用，互為因果，為糖尿病血管病變的基本病機(jī)，并貫穿于病程始終。同時(shí)，有研究者提出伏邪是糖尿病大血管病變發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)[7]。伏邪長(zhǎng)期留滯侵犯經(jīng)脈臟腑，發(fā)生糖尿病大血管病變。

目前可以認(rèn)為消渴“瘀血”的實(shí)質(zhì)是全身或局部血液運(yùn)行障礙以及血液流變學(xué)改變的病理過(guò)程，在機(jī)體中表現(xiàn)為阻礙血液與細(xì)胞間物質(zhì)交換的順利進(jìn)行，使葡萄糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)等水谷精微和胰島素等具有生物活性的陰液都無(wú)法輸送到身體各部位而發(fā)揮作用?？梢?jiàn)，血管病變與氣陰虛血瘀證有著相同的病理基礎(chǔ)，可以認(rèn)為血管病變與氣陰虛血瘀證為同一病理的兩種表現(xiàn)。糖尿病血管病變離不開(kāi)糖尿病氣陰兩虛的本質(zhì)，氣陰兩虛是造成血瘀的重要機(jī)理之一，并相互影響，互為因果，惡性循環(huán)，致使血管病變進(jìn)行性發(fā)展加重，而益氣滋陰、活血通脈是中醫(yī)調(diào)理糖尿病血管病變的重要手段[8]。

3 新安醫(yī)學(xué)“從脾論治”糖尿病血管病變

新安醫(yī)學(xué)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，從唐宋到明清，新安醫(yī)學(xué)得到了輝煌發(fā)展。新安醫(yī)學(xué)從古至今，名醫(yī)輩出，為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。金元時(shí)期，李東垣在《內(nèi)經(jīng)》“以胃氣為本”的理論指導(dǎo)下，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”之論點(diǎn)，善用溫補(bǔ)脾胃之法。朱丹溪提出“陽(yáng)常有余，陰常不足”，主張滋陰降火。新安醫(yī)學(xué)大家汪機(jī)受其影響，提出“調(diào)補(bǔ)氣血，固本培元”的醫(yī)學(xué)思想，重視對(duì)脾胃的調(diào)理，開(kāi)創(chuàng)了新安醫(yī)學(xué)的“培元派”先河。汪機(jī)雖重視調(diào)養(yǎng)脾胃，卻不單單采用李東垣升陽(yáng)辛散的治則，而是糅合了李東垣的脾胃學(xué)說(shuō)與朱丹溪的滋陰學(xué)說(shuō)。正所謂升陽(yáng)隨東垣，滋陰崇丹溪，反對(duì)濫用寒涼攻下，強(qiáng)調(diào)滋補(bǔ)元?dú)?，形成培護(hù)元?dú)獾膶W(xué)術(shù)特點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為，脾乃后天之本，氣血生化之源。脾主升清降濁，“脾者土也，治中央”，“脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也”，脾胃居中焦，為氣機(jī)升降和水液代謝的樞紐，脾喜燥惡濕，在體合肌肉與四肢，這些生理功能和生理特性，可能與糖尿病血管病變的中醫(yī)藥治療密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷精微的功能旺盛，機(jī)體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液以提供足夠原料，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，以及筋肉、皮、毛等組織得到充分的營(yíng)養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰島素的作用就是將水谷精微物質(zhì)的重要成分——葡萄糖運(yùn)送至靶器官組織為生命活動(dòng)提供能量，當(dāng) “脾不散精”或胰島素抵抗時(shí)，上述過(guò)程即發(fā)生障礙。因此，在糖尿病的防治中治脾有助于促進(jìn)胰島功能從而提高調(diào)節(jié)血糖的能力[9]。

運(yùn)用中醫(yī)藥在糖尿病血管病變的治療中起著舉足輕重的作用。中醫(yī)藥文化博大精深，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，在治療糖尿病神經(jīng)病變方面有著全方位、多靶點(diǎn)、安全有效、成本低廉的優(yōu)勢(shì)[10]。中藥在降糖方面雖然不如西藥迅速，但其作用緩和持久，在防治糖尿病并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。結(jié)合中醫(yī)“未病先防，既病防變”理論特色，將糖尿病血管病變患者的并發(fā)癥防治工作提前，有望成為防治糖尿病血管病變的一種重要途徑和方法，采用切實(shí)可行的療效評(píng)價(jià)方法，具有較大的應(yīng)用價(jià)值和理論意義。

中醫(yī)藥治療糖尿病血管病變研究進(jìn)展

糖尿病血管病變屬“消渴病”的變證，為本虛標(biāo)實(shí)之癥，以臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛為主，臟腑功能紊亂，氣血輸布運(yùn)化失調(diào)，形成水飲、痰凝、血瘀、熱毒等病理產(chǎn)物，新的病理產(chǎn)物又可作為新的病因而影響機(jī)體臟腑功能。治療上多采取益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，補(bǔ)腎之法。近年來(lái)，中醫(yī)在應(yīng)對(duì)糖尿病及其血管病變的療法本身，包括單味中藥，中藥復(fù)方等，實(shí)際上也是通過(guò)整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)作用而取得療效。中藥復(fù)方甚至單味中藥，往往既有降低胰島素抵抗作用，又有保護(hù)胰島β細(xì)胞功能的作用，更有一定的促胰島素分泌作用和類葡萄糖苷酶抑制劑作用，有的還常常兼有調(diào)節(jié)血脂、抗凝、改善微循環(huán)、保護(hù)肝腎功能、證候療效的作用[11]。目前，中醫(yī)通過(guò)多途徑調(diào)控干預(yù)DM血管病變的發(fā)病機(jī)制來(lái)改善病情、延緩病程。許多中藥現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥在防治糖尿病血管病變方面有一定的降糖作用或調(diào)節(jié)糖脂代謝作用。有研究發(fā)現(xiàn)黃連素可減少循環(huán)CD31+/CD42－微顆粒，上調(diào)內(nèi)皮功能，改善相關(guān)血管損傷[12]。桑葉為藥食同源植物， 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明桑葉具有抗凝血、降血糖血脂、降膽固醇和抗血栓形成作用及抑菌、抗炎、抗病毒、抗腫瘤作用。研究表明桑葉中降血糖的主要藥效成分有多糖類、黃酮類、生物堿類和植物甾醇類等成分。且桑葉治療糖尿病的作用機(jī)制是多方面的，有通過(guò)抑制α-糖苷酶的活性和促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素等途徑降低血糖，也有通過(guò)促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用及增強(qiáng)肝糖原的含量來(lái)調(diào)節(jié)血糖。而桑枝生物總生物堿就是以種桑養(yǎng)蠶過(guò)程中的廢棄物“桑枝”為藥材，經(jīng)提取、分離、純化而得。除了對(duì)血糖穩(wěn)態(tài)的維持以外，桑枝總生物堿很可能對(duì)代謝綜合征、糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥等適應(yīng)癥均具有良好調(diào)節(jié)作用。有研究表明，葛根素和丹參酮ⅡA能減輕糖尿病大鼠血管病變紊亂狀態(tài)，可能與減輕氧化應(yīng)激， 調(diào)節(jié)凝血-纖溶系統(tǒng)有關(guān)[13]。我們?cè)谂R床上基于糖尿病熱傷氣陰病機(jī)，重視益氣活血養(yǎng)陰治法。我們關(guān)于“益氣養(yǎng)陰活血法對(duì)新診斷2型糖尿病亞臨床血管病變的干預(yù)研究”榮獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)。同時(shí)，我們堅(jiān)持中西醫(yī)并重，辨病與辨證相結(jié)合，針對(duì)臨床難題，研發(fā)院內(nèi)制劑：丹蛭降糖膠囊、芪歸糖痛寧、蓯歸益腎膠囊、芪貞降糖顆粒、黃地安消膠囊均療效明確。其中丹蛭降糖膠囊是我們以新安醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，研制出的益氣活血之中藥復(fù)方。本方以太子參補(bǔ)益脾腎之氣，生地黃滋養(yǎng)脾腎之陰，菟絲子補(bǔ)腎固精，丹皮、水蛭行氣活血，化瘀通絡(luò)，使腎絡(luò)通暢，澤瀉清熱瀉痰濁。全方陰陽(yáng)互濟(jì)，補(bǔ)通兼施，寒溫并調(diào)，補(bǔ)不礙邪，攻不傷正，共奏益氣養(yǎng)陰，活血化瘀之功，以期達(dá)到陰陽(yáng)平、瘀阻祛、腎脈通之功效，研究表明，丹蛭降糖膠囊在防治糖尿病血管病變中與氨基酸代謝、膽汁酸和脂代謝以及氧化-抗氧化平衡有關(guān)[14]。我們完成的國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“益氣活血法調(diào)控2型糖尿病大鼠內(nèi)皮損傷狀態(tài)下血管新生的作用機(jī)制”課題[15]，基于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）介導(dǎo)的信號(hào)通路研究丹蛭降糖膠囊對(duì)糖尿病大鼠血管新生的影響及作用機(jī)制。整體實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：丹蛭降糖膠囊能夠激活糖尿病血管病變狀態(tài)下被抑制的VEGF/Akt/eNOS及Ang/Tie2信號(hào)通路，促進(jìn)血管基底膜的解離，為血管新生的啟動(dòng)做準(zhǔn)備，促進(jìn)下肢血管新生。另外，還有我們承擔(dān)的國(guó)家自然基金項(xiàng)目“基于內(nèi)皮祖細(xì)胞研究益氣活血法治療糖尿病血管病變的作用機(jī)制 ”課題[16]，觀察丹蛭降糖膠囊對(duì)IGT患者外周血VEGF水平和血管EPCs動(dòng)員的影響。整體實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：丹蛭降糖膠囊具有益氣養(yǎng)陰活血作用，能促進(jìn)EPCs的動(dòng)員能力，增加EPC的數(shù)量、進(jìn)而改善EPC的功能，可能會(huì)在糖尿病血管病變的防治中發(fā)揮重要作用。有學(xué)者通過(guò)觀察復(fù)方丹參滴丸對(duì)2型糖尿病患者頸部血管內(nèi)內(nèi)中膜厚度及斑塊面積的有效性，實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論復(fù)方丹參滴丸可以改善2型糖尿病血管病變動(dòng)脈硬化程度，降低IMT，從而發(fā)揮血管保護(hù)的作用，提高患者的生存質(zhì)量[17]。有研究表明[18]，通脈降糖膠囊可以降低患者的血脂水平，減少高脂血癥對(duì)血管的損壞，增強(qiáng)對(duì)血管的保護(hù)作用，從而進(jìn)一步改善周圍血液循環(huán)。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中成藥津力達(dá)顆粒，具有恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能、改善胰島素抵抗的病因治療作用，改善血管內(nèi)皮功能的血管保護(hù)作用[19]。

“態(tài)靶辨證”是由仝小林院士首次提出的中醫(yī)臨床辨治方略。其特點(diǎn)在于將傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病認(rèn)識(shí)相結(jié)合，將中醫(yī)調(diào)態(tài)療法與現(xiàn)代藥理的研究成果相結(jié)合，得到一種基于中西醫(yī)結(jié)合思想的現(xiàn)代中醫(yī)診療模式。糖尿病作為一個(gè)慢性病，仝小林院士通過(guò)臨床觀察已經(jīng)總結(jié)出每態(tài)的特點(diǎn)及證型，相應(yīng)癥靶、標(biāo)靶也十分明確，因此態(tài)靶結(jié)合辨治方法尤為適用，能夠取得較為滿意的療效[20]。

吳以嶺教授[21]繼承發(fā)展血脈理論，結(jié)合中醫(yī)氣血相關(guān)理論特色，汲取主持承擔(dān)的2項(xiàng)國(guó)家973計(jì)劃項(xiàng)目研究成果，系統(tǒng)構(gòu)建指導(dǎo)血管病變防治的脈絡(luò)學(xué)說(shuō)，系統(tǒng)研究脈絡(luò)病變發(fā)病規(guī)律、基本病機(jī)、臨床證候及辨證治療，提出脈絡(luò)學(xué)說(shuō)核心內(nèi)容——營(yíng)衛(wèi)理論，建立“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，完善發(fā)展了中醫(yī)血脈理論。深化發(fā)展脈絡(luò)學(xué)說(shuō)營(yíng)衛(wèi)理論，提出營(yíng)衛(wèi)交感和營(yíng)衛(wèi)“由絡(luò)以通、交會(huì)生化”理論指導(dǎo)血管病變防治研究，以“孫絡(luò)-微血管”為研究切入點(diǎn)，提出四類微觀病理特征，證實(shí)通絡(luò)保護(hù)微血管內(nèi)皮細(xì)胞是治療“孫絡(luò)-微血管”病變核心機(jī)制，提出保護(hù)微血管內(nèi)皮細(xì)胞是解決微血管病變難題的新策略，對(duì)于糖尿病及其血管并發(fā)癥等重大疾病的臨床療效改善具有重要意義。

針對(duì)糖尿病血管病變的其他療法，有研究發(fā)現(xiàn)輕中重度等不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)在改善胰腺氧化應(yīng)激，保護(hù)胰島功能方面最強(qiáng)。我們[22]通過(guò)探討不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)與中藥聯(lián)合對(duì)血管內(nèi)皮功能的協(xié)同作用及其機(jī)制，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，給予模型大鼠不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)并聯(lián)合中藥，可使血清e(cuò)NOS、NO含量升高，血清vWF、EMP含量降低，并且這一結(jié)果與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度具有相關(guān)性。與單純中藥組及高強(qiáng)度組比較，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)更有助于改善血管內(nèi)皮功能，說(shuō)明適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有助于中藥作用的充分發(fā)揮，與中藥聯(lián)合具有效果協(xié)同作用。本研究結(jié)果也進(jìn)一步表明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度變化可調(diào)整胰島素受體的表達(dá)，但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度并不是越大越好。這也與中醫(yī)辨證思想“中病即止”相符合。本病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，消渴病乃陰虛為本，燥熱為標(biāo)，日久傷陰耗氣，致氣血陰陽(yáng)俱虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)則血行不暢，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，故而出現(xiàn)下肢疼痛、發(fā)涼、間歇性踉行等癥狀。中醫(yī)學(xué)的熏洗方法，可以使藥力通過(guò)皮膚、穴位直達(dá)病灶。有學(xué)者[23]選取糖尿病下肢血管病變患者106例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)西藥治療并配合糖尿病安全教育。觀察組在此基礎(chǔ)上采用中藥內(nèi)服聯(lián)合外洗雙足治療。對(duì)比治療前后療效。結(jié)果顯示觀察組治療總有效率、踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明了在糖尿病下肢血管病變患者的臨床治療中采用中藥內(nèi)服聯(lián)合外洗雙足治療，臨床療效顯著。經(jīng)絡(luò)內(nèi)連臟腑，外接肢節(jié)，營(yíng)養(yǎng)周身，機(jī)體則安。反之，當(dāng)某一處出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，機(jī)體就會(huì)有響應(yīng)，麻木、疼痛等不適感。有學(xué)者[24]選取120例糖尿病周圍血管病變患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)分組法進(jìn)行分組，對(duì)照組給予西藥治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予通絡(luò)養(yǎng)陰湯聯(lián)合針灸治療，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的治療有效率為95.00%，較對(duì)照組的83.33%更高;實(shí)驗(yàn)組患者治療后足背動(dòng)脈血流為（0.78±0.24）mL/s，血管踝肱指數(shù)為（1.09±0.37）;實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的15.00%。此次研究說(shuō)明了通絡(luò)養(yǎng)陰湯聯(lián)合針灸治療糖尿病周圍血管病變療效顯著，可有效改善患者軀體血液循環(huán)，且不良反應(yīng)較少，安全可靠。

中醫(yī)藥防治糖尿病血管病變前景展望

1 勤求古訓(xùn) 博采眾長(zhǎng)

中醫(yī)藥文化博大精深，面對(duì)世界百年未有之大變局和中華民族偉大復(fù)興戰(zhàn)略全局，吾輩中醫(yī)人自當(dāng)守正創(chuàng)新，銳意進(jìn)取。屠呦呦從《肘后救急方》中獲得靈感提取出的青蒿素可有效治療瘧疾，獲得諾貝爾獎(jiǎng)；庚子年，一場(chǎng)疫情席卷華夏，連花清瘟膠囊被推薦用于治療新型冠狀病毒肺炎初期病人的藥物。中醫(yī)藥文化歷經(jīng)千年傳承，歷久彌新，當(dāng)代中醫(yī)如何才能繼承并發(fā)揚(yáng)光大，唯有取其精華，去其糟粕。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)需要經(jīng)歷反復(fù)臨床實(shí)踐，才能較為全面得把握疾病的全過(guò)程?；谥嗅t(yī)理論體系，不拘泥于古人的觀點(diǎn)，從整體出發(fā)，辨證論治，系統(tǒng)總結(jié)古代及當(dāng)代名老中醫(yī)的理論思想和臨床實(shí)踐，熟悉糖尿病大血管、微血管病變及其不同證型的經(jīng)典方及常用藥。

2 醫(yī)工融合 精準(zhǔn)醫(yī)療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展是因其能夠與現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展緊密銜接，近幾十年來(lái)，國(guó)家有識(shí)之士通過(guò)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)去研究中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)，且取得了可喜進(jìn)展。隨著組學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，基于多組學(xué)聯(lián)合分析的糖尿病血管病變精準(zhǔn)診療已成為關(guān)注熱點(diǎn)。利用生物信息學(xué)對(duì)多組學(xué)數(shù)據(jù)綜合分析，獲取糖尿病血管病變的易感基因、機(jī)制通路、疾病分期標(biāo)志物等綜合信息?？梢詫?duì)高發(fā)人群進(jìn)行早期精準(zhǔn)地干預(yù)，還有助于開(kāi)展糖尿病血管病變的精準(zhǔn)診療。另外可通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)手段[25]，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行挖掘總結(jié)出治療糖尿病血管病變的新方[26]，該方具有益氣生津，活血化瘀之效，以生地、麥冬、玄參為君，五味子、黃芪為臣，葛根、丹參為佐，并且分析出其活性成分及作用靶點(diǎn)。有研究通過(guò)TMT標(biāo)記定量蛋白組學(xué)和GC-MS非靶代謝組學(xué)，發(fā)現(xiàn)了甘油-3-半乳糖苷可作為預(yù)測(cè)DKD的獨(dú)立生物標(biāo)記物[27]，多組學(xué)聯(lián)合組成的生物標(biāo)記物可以更好的提高臨床診斷效果。中藥復(fù)方能夠通過(guò)不同信號(hào)通路調(diào)控疾病，但其主要作用是通過(guò)哪些成分發(fā)揮作用，需要進(jìn)行大量的體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)。在大數(shù)據(jù)的今天，建立中醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納再整理，發(fā)掘針對(duì)不同并發(fā)癥、不同證型、不同時(shí)期用藥的內(nèi)在規(guī)律，可提升醫(yī)者臨床遣方用藥水平，促進(jìn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥的創(chuàng)新與發(fā)展，符合當(dāng)代精準(zhǔn)醫(yī)療的行業(yè)趨勢(shì)。

3 未病先防 關(guān)口前移

糖尿病微血管病變防治形勢(shì)嚴(yán)峻，我們團(tuán)隊(duì)的基于中醫(yī)“治未病”理論提出的“三早”防治模式[28]，可用于中醫(yī)藥防治糖尿病前期及血管保護(hù)研究，提出的核心觀點(diǎn)“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療”，與疾病的三級(jí)預(yù)防不謀而合。美國(guó)糖尿病控制和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)（DCCT）、ADVANCE、英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等大型臨床研究表明，早期對(duì)降糖加強(qiáng)管理會(huì)對(duì)微血管帶來(lái)明顯獲益。預(yù)防和管理已知的危險(xiǎn)因素，規(guī)范全面地篩查相關(guān)指標(biāo)，如DR患者定期檢查眼底，DKD患者定期檢查尿常規(guī)、血肌酐及UACR、結(jié)合珠蛋白等[29]，DPN患者進(jìn)行踝反射、針刺痛覺(jué)等感覺(jué)的定量檢查。

為優(yōu)化我省糖尿病健康管理體系的構(gòu)建，安徽省中醫(yī)院內(nèi)分泌科牽頭開(kāi)展糖尿病健康管理聯(lián)盟的建設(shè)，前期通過(guò)成立并壯大糖尿病中醫(yī)藥健康管理聯(lián)盟，目前已基本形成各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，分級(jí)診療政策體系逐步完善，努力構(gòu)建保障機(jī)制健全、布局合理、層級(jí)優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的糖尿病健康管理體系，形成社區(qū)篩查和干預(yù)、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的糖尿病分級(jí)防治模式，基本建立符合我省現(xiàn)狀的健康管理網(wǎng)絡(luò)。我們努力探索利用中西醫(yī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者持續(xù)的健康管理，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，基層糖尿病專業(yè)診療人才隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)，醫(yī)療資源利用率和整體效益進(jìn)一步提高，將糖尿病的防治關(guān)口“前移”，更好地為居民提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生保健服務(wù)。

4 健康管理 全程干預(yù)

近年來(lái)國(guó)家提倡開(kāi)展“三師共管”服務(wù)政策，即醫(yī)院?？漆t(yī)師、社區(qū)家庭醫(yī)師和健康管理師共同組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行全病程的干預(yù)和管理。目前糖尿病早期的只注重出現(xiàn)臨床癥狀的患者，忽略了在發(fā)展成為糖尿之前這一階段的診療管理，很多患者早期并不具有明顯的“三多一少”癥狀，而多見(jiàn)疲倦乏力、腹脹納差、舌暗、苔膩、邊有齒痕等脾虛之癥。《素問(wèn)·奇病論》指出脾癉必?cái)?shù)食甘美而多肥也，過(guò)食肥甘則易發(fā)消渴。加強(qiáng)早期監(jiān)管和干預(yù)力度，針對(duì)糖尿病危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等，做到有意識(shí)的防治，改善生活方式、改善微循環(huán)對(duì)并發(fā)癥的防治刻不容緩[30]。俗話說(shuō)“糖尿病是吃出來(lái)的，糖尿病并發(fā)癥是餓出來(lái)的”，糖尿病患者通常較正常人體液酸化加劇，營(yíng)養(yǎng)不足，反而加速細(xì)胞受損。對(duì)糖尿病的病程全程的把控需要三師配合完成，針對(duì)群眾強(qiáng)化個(gè)體化的健康教育?？商岣卟』荚诤罄m(xù)康愈的速度與質(zhì)量，更決定了能否從根本上解決問(wèn)題，真正上維穩(wěn)健康狀態(tài)。

5 源頭創(chuàng)新 促進(jìn)雙轉(zhuǎn)

運(yùn)用新安醫(yī)學(xué)的理論、方法與手段，以糖尿病血管病變?yōu)橹攸c(diǎn)研究?jī)?nèi)容，以“源頭創(chuàng)新、促進(jìn)雙轉(zhuǎn)”為使命，對(duì)標(biāo)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室，突出應(yīng)用導(dǎo)向，以應(yīng)用研究帶動(dòng)基礎(chǔ)研究，以研究基礎(chǔ)促進(jìn)科技開(kāi)發(fā)，創(chuàng)新科技成果轉(zhuǎn)化機(jī)制，引領(lǐng)大健康行業(yè)發(fā)展，同時(shí)，著力打通基礎(chǔ)研究、技術(shù)創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新之間的通道，形成覆蓋科學(xué)發(fā)現(xiàn)、技術(shù)研發(fā)、臨床試驗(yàn)、中試放大、示范應(yīng)用等全鏈條融通發(fā)展的創(chuàng)新體系。構(gòu)建中醫(yī)藥防治糖尿病血管病變健康管理網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)臨床療效全面提升，實(shí)現(xiàn)健康提升的新格局、新平臺(tái)，產(chǎn)生較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

6 追蹤指南 健康中國(guó)

以“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要為行動(dòng)綱領(lǐng)，要堅(jiān)持預(yù)防為主，要調(diào)整優(yōu)化健康服務(wù)體系，要堅(jiān)持共建共享、全民健康。全方位、全周期保障人民健康，大幅提高健康水平，顯著改善健康公平。習(xí)近平總書(shū)記如是說(shuō)到：中醫(yī)藥學(xué)是中國(guó)古代科學(xué)的瑰寶，也是打開(kāi)中華文明寶庫(kù)的鑰匙！”。《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020版）》也明確指出“中醫(yī)藥在糖尿病治療中具有協(xié)同降糖、改善癥狀和體征、防治并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量及三級(jí)預(yù)防中發(fā)揮重要作用”[31]。如渴絡(luò)欣膠囊可用于防治糖尿病腎?。怅巸商摷嫜鲎C）患者的臨床癥狀及腎功能、降低尿微量白蛋白。為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的宏偉藍(lán)圖和行動(dòng)綱領(lǐng)，吾輩當(dāng)深耕中醫(yī)藥文化寶庫(kù)，加以總結(jié)應(yīng)用和傳承，全力推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，為實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興和推動(dòng)人類文明進(jìn)步作出更大貢獻(xiàn)。