大劑量黃芪在皮膚科的應(yīng)用*

曲圣元，崔炳南，楊佼

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

黃芪為臨床常用中藥，其最早記載出現(xiàn)在《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味甘，微溫。主癰疽，久敗創(chuàng)，排膿，止痛，大風(fēng)癩疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病?！标P(guān)于黃芪的用量，2020版《中華人民共和國藥典》[1]提到，黃芪常用劑量為9～30 g。古代典籍及現(xiàn)代醫(yī)家臨證經(jīng)驗均驗證了黃芪的功用與其用量有關(guān)，取其補中益氣功效時，用量為20～100 g；取其生津養(yǎng)血功效時，用量多為30～60 g[2]。以黃芪為君藥的代表方劑如當(dāng)歸補血湯和補陽還五湯，黃芪用量均在 30 g 以上。當(dāng)歸補血湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，李東垣用黃芪一兩，當(dāng)歸二錢，黃芪與當(dāng)歸的比例為51。重用黃芪能夠補陽、固表，急固將散亡之陽氣，使陽氣能夠及時挽回，同時也補益脾胃之氣，從而促進血液的生成。補陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，劑量為黃芪四兩，當(dāng)歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢，川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢。王清任提到，黃芪可先從一二兩用起，以后逐漸增加到四兩，黃芪與桃仁、川芎、紅花的用量比例由101增至401，若桃仁用量為10 g，黃芪用量應(yīng)該為100～400 g[3]，重用黃芪可大補脾胃元氣，祛瘀而不傷正。大劑量黃芪具有補陽固表、益氣生血的功效。可以看出，各代醫(yī)家臨床應(yīng)用黃芪的實際用量常超過藥典的劑量范圍。

《長沙藥解》云黃芪“善達皮腠，專通肌表”，說明了黃芪可以作為引經(jīng)藥，在皮膚病的治療中有重要作用。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)，大劑量黃芪治療部分皮膚科疾病療效較好，黃芪對于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有補虛、扶正固表的作用；對黃褐斑有補益氣血、行滯通痹的作用；對休止期脫發(fā)有補氣升陽、生津養(yǎng)血的作用，具體論述如下。

1 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，病毒潛伏于體內(nèi)，在免疫力低下時被再次激活，皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰，同時神經(jīng)節(jié)被侵犯，產(chǎn)生神經(jīng)痛[4]。帶狀皰疹屬于中醫(yī)典籍“蛇串瘡”“腰纏火丹”等范疇。各代醫(yī)家對本病病因病機的認識各有不同，《諸病源候論·甑帶瘡》關(guān)于本病的記載為：“甑帶瘡者，繞腰生。此亦風(fēng)濕搏血氣所生。”巢元方認為，風(fēng)濕邪氣侵襲，搏結(jié)于氣血而致疾病發(fā)生。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，疾病的發(fā)病、預(yù)后和疼痛的程度均與正邪盛衰相關(guān)。《素問·刺法論》中提到：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄鹅`樞·百病始生》曰：“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！睅畎捳钤诶夏耆酥邪l(fā)病率更高。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的出現(xiàn)頻率也與患者年齡呈正相關(guān)，其原因可能是老年人臟腑功能低下，氣血津液不足，正氣相對虧虛。《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣。”老年人受病毒侵襲后，正氣不足以抵抗邪氣，病毒發(fā)于皮膚，表現(xiàn)為紅斑、水皰，并伴有不同程度的后遺神經(jīng)痛，而病久傷氣，又加重了氣虛的表現(xiàn)，可能出現(xiàn)氣短、乏力等癥狀。

筆者治療本病常用大劑量黃芪，治療時根據(jù)病情，常用黃芪劑量為50-80 g，老人素體本虛，又受邪氣損害，治療應(yīng)注重補其虛損。黃芪治療本病的作用主要體現(xiàn)在三個方面，第一是大劑量黃芪能夠益氣扶正，助祛除病毒邪氣。研究證明[5]，黃芪能夠調(diào)節(jié)體液免疫與細胞免疫，抑制病毒增殖，同時提高機體的免疫功能。第二是防止久病傷氣，此時使用黃芪能夠縮短病程，使疾病向愈。第三是黃芪與其他行氣活血藥物同用，祛瘀而不傷正。疼痛可分虛實兩種，病毒邪氣侵襲，傷及氣血，導(dǎo)致氣血運行不暢，氣滯血瘀，此為不通則痛；患者素有氣虛，或疾病久治不愈，病久氣血俱虛，不能濡養(yǎng)腠理肌肉，此為不榮則痛。針對氣滯血瘀者，大劑量黃芪能夠行滯通痹，使氣血運行順暢；氣血俱虛者，黃芪能夠補氣以助生血，濡潤腠理皮膚，使疼痛得減。

2 黃褐斑

黃褐斑是一種以褐色斑片為主要表現(xiàn)的色素沉著性皮膚病[6]。黃褐斑皮疹形狀不規(guī)則、境界清楚，好發(fā)于青中年女性，影響美觀，纏綿難愈[7]。黃褐斑在中醫(yī)文獻中有“面皯”“黧黑斑”等病名?！吨T病源候論》有本病的相關(guān)記載：“面黑皯者……致血氣不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯。”脾臟和肺臟與血液密切相關(guān)，脾胃運化的水谷精微是血液生成的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，肺朝百脈，能夠推動血液的運行?！帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑹Ы∵\，水谷精微不能正?；⑤敳加谛姆?，則氣血化生不足，肺失宣降，不能正常轉(zhuǎn)輸水谷精微，則氣血不能上輸于面部。五臟六腑、十二經(jīng)血，皆上于面，氣血虧虛、不能上榮于面部，故而出現(xiàn)面部斑片，部分患者又伴有乏力、失眠等癥狀。本病基本病機為顏面氣血失和，是本虛標(biāo)實之證。治療應(yīng)以補益氣血為本。黃褐斑臨床可根據(jù)其皮疹顏色進行辨證分型，皮疹淡褐色多為肝郁血瘀證，灰褐色多為脾虛證，深褐色多為腎陽虛證，黑褐色多為肝腎陰虛證[8]。

筆者治療黃褐斑的常用黃芪劑量為50～100 g。黃芪歸肺、脾經(jīng)，采用大劑量黃芪能夠補肺脾之氣，助血液生成，推動血液在脈中運行，使氣血上榮于面部，色斑得消?！妒備洝吩唬骸榜v顏色，當(dāng)以益氣血為先?！睔庋鶠闃?gòu)成和維持人體生命的精微物質(zhì)?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，體現(xiàn)了氣血關(guān)系緊密，氣對血的功能體現(xiàn)在氣能生血、氣能行血、氣能攝血三個方面?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩唬骸皻鉃橹?，血為輔，氣為重，血為輕，故血有不足，可以漸生，若氣不立，即死矣。”當(dāng)機體處于血虛狀態(tài)時，氣隨血脫，若不及時補氣，便會“頃刻亡矣”，故補血必先補氣，運用大劑量補氣藥物的同時佐以少量補血藥物，“則陰陽有制，反得大益”，這也是當(dāng)歸補血湯中當(dāng)歸用量較少而黃芪用量較大的原因之一。

3 休止期脫發(fā)

休止期脫發(fā)是指由于某些原因，較多頭皮毛囊提前進入休止期，引起頭發(fā)同步性脫落[9]。禤國維[10]認為，肝腎不足是本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。腎藏精，其華在發(fā)；肝藏血，發(fā)為血之余。若腎精不足，肝不藏血，不能滋養(yǎng)頭皮，則頭發(fā)脫落。朱仁康[11]提出，病后、產(chǎn)后脫發(fā)屬氣血兩虧型，是因氣血大虧，血虛不能上潮，發(fā)失所養(yǎng)故而脫落。產(chǎn)后、飲食起居不規(guī)律以及情志不暢為本病的常見病因，女子產(chǎn)后胞絡(luò)受損，沖任失調(diào)，分娩失血過多，精血同源，同時受損，又加之化生乳汁也需要消耗精血，故精血不足；后天之精來源于脾胃化生的水谷精微，是構(gòu)成人體之精的重要成分，節(jié)食、過度吃素也可能導(dǎo)致氣血生化失源，精血不足；情志不暢可引發(fā)肝郁克脾，脾失健運不能化生血液，以上原因均導(dǎo)致氣血不足，不能滋養(yǎng)頭發(fā)，故發(fā)落。血虛不能濡養(yǎng)毛發(fā)為本病發(fā)病的根本病機，臨床治療應(yīng)當(dāng)注重標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，以補益肝腎、養(yǎng)血生發(fā)為法。

筆者治療休止期脫發(fā)時常用黃芪劑量為100～120 g?！稖罕静荨分性泣S芪“治氣虛盜汗并自汗，即皮表之藥，又治膚痛……又補腎臟元氣”，說明黃芪也有補益肝腎的作用，可促進毛發(fā)生長。血能生精，血旺則精充，補血同樣能夠生發(fā)，治療時在補血藥中酌情加入一些補氣藥，能夠促進血液的生成，使其在脈中循行通暢，補而不滯?！侗静菪戮帯酚涊d：“黃芪其功用甚多，而其獨效者，尤在補血……黃芪用之于當(dāng)歸之中，自能助之以生血也?！标愂胯I認為，黃芪具有補血的功效，同時也提出當(dāng)歸生血的作用較為緩慢，與大劑量黃芪合用可快速產(chǎn)生新血?！侗静萁?jīng)解》提到，黃芪“溫之以氣，所以補形不足也；補之以味，所以益精不足也?！闭f明黃芪的功效不僅限于補氣，還能夠補益氣血、陰陽，滋養(yǎng)毛竅而生發(fā)。

4 驗案舉隅

案1，楊某，女，76歲，初診日期：2021年5月27日。主訴：左脅肋部紅斑、水皰伴疼痛1個月?，F(xiàn)病史：1個月前勞累后左脅肋部出現(xiàn)紅斑、水皰，伴有疼痛，后皰疹逐漸結(jié)痂、消退，局部皮膚疼痛?？滔掳Y見：現(xiàn)皮疹大部分消退，可見脅肋部手掌大小暗紅色斑片、色素沉著，結(jié)痂，伴有陣發(fā)性疼痛，納、眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈澀。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：蛇串瘡，氣滯血瘀證。處方：生黃芪50 g，生地黃30 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，蜜甘草6 g，炒白芍30 g，柴胡10 g，枳實10 g，高良姜9 g，醋香附12 g，蓽茇6 g，小茴香6 g，醋延胡索20 g，姜黃9 g，丹參30 g，焦山楂15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診(2021年6月3日)：患者自訴疼痛緩解，疼痛時間較前減少，舌暗紅，苔薄白，脈澀。守前方7劑，煎服法同前。2周后隨訪，患者疼痛基本消失，病情無反復(fù)。

按語：患者老年女性，素體正氣虧虛，病毒侵襲后正氣不能勝邪，發(fā)為皮疹，邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢而出現(xiàn)局部疼痛，結(jié)合舌脈，辨證為氣滯血瘀證，治以行氣化瘀、通脈止痛之法。重用黃芪，取其益氣托毒、行滯通痹、扶正祛邪功效，氣機通暢則疼痛緩解。方中以黃芪為君藥，氣能生血，故黃芪與當(dāng)歸、白芍合用能夠補氣生血；氣能行血，與桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參等活血藥物同用，氣旺以促血行，祛瘀而不傷正；與枳實、香附、延胡索、小茴香、姜黃等行氣藥物合用，能夠理氣活血；黃芪可助柴胡升發(fā)陽氣，透邪外出；氣屬陽，大劑量黃芪也有補陽功效，與高良姜、蓽茇、小茴香合用，溫通止痛。臨床應(yīng)用黃芪治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛時應(yīng)注意見效即止，疼痛緩解后就停用黃芪，以防補陽太過。

案2，魏某，女，37歲，初診日期：2021年4月29日。主訴：雙面頰部淡褐色斑片1年?，F(xiàn)病史：患者1年前雙側(cè)面頰出現(xiàn)淡褐色斑片，日曬后加重，無瘙癢及疼痛，曾外用氫醌1個月，無明顯改善。刻下癥見：雙面頰部硬幣大小淡褐色斑片，邊界清楚，形狀不規(guī)則，月經(jīng)量較少，有血塊，平素疲乏，睡眠可，大便干燥，舌暗，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：黧黑斑，肝腎不足證。處方：黃芪30 g，酒女貞子10 g，墨旱蓮10 g，枸杞子10 g，玫瑰花10 g，合歡花15 g，丹參30 g，白芷6 g，僵蠶6 g，紅景天 30 g，升麻10 g，甘草6 g，火麻仁30 g，炒杏仁9 g，白芍30 g，酒大黃10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診(2021年5月13日)：患者偶有疲乏，大便干燥稍有好轉(zhuǎn)，舌暗，苔薄白，脈細。前方黃芪改 50 g，僵蠶改10 g，加生槐花10 g。14劑，煎服法同前。三診(2021年6月3日)：雙側(cè)面頰部色斑變淡，自覺疲乏稍有好轉(zhuǎn)，舌暗，苔薄白，脈細。前方黃芪改為60 g，白芷改為8 g，加醋鱉甲10 g，生地黃 30 g。

按語：本病與肝、脾、腎功能失調(diào)相關(guān)，氣血失和為其根本病機?；颊邽橹心昱裕瑳_任失調(diào)，氣滯血瘀，氣血運行不暢，顏面氣血失和而生斑，同時，該患者平素月經(jīng)量較少，有疲乏癥狀，結(jié)合舌脈，辨證為肝腎不足、氣血虧虛證，治療以補益肝腎、理氣活血之法。方中以黃芪為君，意在生津養(yǎng)血、行滯通痹?！度杖A子本草》記載黃芪能夠“助氣壯筋骨”，黃芪與女貞子、墨旱蓮、枸杞子同用，具有補益肝腎的作用；與白芍合用養(yǎng)血生血；與玫瑰花、丹參、紅景天同用活血化瘀；和升麻同用有升舉陽氣的作用，可使氣血上榮于面部。

5 小結(jié)

《本草新編》以補中益氣湯為例，說明了黃芪在人參、白術(shù)、升麻、柴胡眾多補氣藥物之中的獨特作用：“氣虛之人，毋論各病，俱當(dāng)兼用黃芪，而血虛之人尤宜多用。”即有氣虛癥狀便可應(yīng)用黃芪，血虛者更應(yīng)首選黃芪，可見黃芪應(yīng)用范圍之廣。筆者臨床中應(yīng)用大劑量黃芪治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、黃褐斑、休止期脫發(fā)等皮膚科疾病取得良效。黃芪在三種疾病中功效各有側(cè)重，治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛多適用于肺脾氣虛證，取其補虛、扶正的作用；治療黃褐斑多適用于脾虛證，取其補脾益氣的作用；治療休止期脫發(fā)多適用于肝腎不足證，因其有生津養(yǎng)血的作用。仝小林院士曾提出，藥物的用量應(yīng)采取“以醫(yī)為本”的原則，劑量選擇上應(yīng)靈活應(yīng)用，注重因病施量、因證施量、因藥施量[12]。用藥劑量對于疾病的治療起到了重要作用，部分患者應(yīng)用黃芪30g療效欠佳，而逐漸增加黃芪劑量后，2周即可見效，一般最大用量為120 g。

古代本草文獻曾記載黃芪的配伍禁忌包括龜甲、鱉甲、白鮮皮、防風(fēng)、五靈脂、藜蘆[13]。黃芪的配伍禁忌古代文獻多有記載，如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》記載黃芪的證候禁忌為：“有表邪者勿用；氣實者勿用；腸胃有積滯者勿用；陽盛陰虛者忌之；下焦虛寒者忌之；肝氣不和者勿服；痘瘡血分熱甚者禁用。”《丹溪心法》中提到：“黃芪補元氣，肥自而多汗者為宜，若面黑形實而瘦者服之，令人胸滿，宜以三拗湯瀉之?！秉S芪使用劑量過大或藥不對證而致胸滿時用陳皮可解[14]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，黃芪有升血壓的作用[15]，使用不當(dāng)可能引起血壓升高，出現(xiàn)眩暈、頭痛、胸悶等癥狀，也可能引起皮膚過敏等其他不良反應(yīng)[16]。藥物的選擇和劑量需遵循中醫(yī)辨證論治原則，臨床應(yīng)用黃芪應(yīng)注意見效即止，病情緩解就停用，以防補益過度，導(dǎo)致斂邪或郁而化熱。