辨證論治不安腿綜合征*

王耀巍，余仁歡，李愛峰

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091

不安腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)又稱不寧腿綜合征，是一種神經(jīng)系統(tǒng)感覺運動障礙性疾病，主要表現(xiàn)為難以抑制的活動肢體的內(nèi)在沖動，以下肢常見，也可累及上肢或身體其他部位，伴有難以言表的不適感，如蟲爬樣、針刺樣、瘙癢等，多于休息或夜間睡眠時出現(xiàn)或加重，活動后可減輕癥狀。2014年國際不安腿綜合征研究小組(IRLSSG)提出了RLS診斷標準共識[1]。該病在人群中發(fā)病率為1.2%～15%[2]，在尿毒癥患者人群中發(fā)病比例更高，為12%～25%[3]。RLS患者睡眠質(zhì)量差，焦慮抑郁發(fā)生率更高，給患者身心造成巨大困擾。

RLS的發(fā)病機制尚未明確，目前認為主要與多巴胺系統(tǒng)功能障礙、鐵代謝異常、周圍神經(jīng)病變、鈣磷代謝異常、毒素水平和遺傳因素等相關[4]。目前西醫(yī)治療方案主要為藥物治療，首選的一線藥物是多巴胺受體激動劑，如普拉克索、羅替戈汀等；還有α2-δ鈣通道激動劑，如加巴噴丁、加巴噴丁酯、普瑞巴林等；另外，還有阿片類、鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇、鐵劑等。這些藥物治療雖有效，但有易反復、成癮性、毒副作用大等缺點。對于透析病人，可選擇加強透析，或改變透析模式，如增加血液透析濾過、高通量透析器使用等。中醫(yī)藥在治療不安腿綜合征方面具有一定的特色和優(yōu)勢，現(xiàn)將筆者的治療經(jīng)驗總結(jié)如下，供同仁參考和批評斧正。

1 中醫(yī)對不安腿綜合征的認識

RLS沒有確切的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“血痹”“痙病”“足悗”“瘛瘋”“腿風”“肌痹”等范疇?！秲?nèi)科摘要》曰：“夜間不寐，足內(nèi)酸熱，若釀久不寐，腿內(nèi)亦然，且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致二腿左右移，輾轉(zhuǎn)不安，必至倦極方寐”。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥……精脫者，脛酸，耳聾也。”描述了患者小腿不舒、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、夜不能眠的情況，與RLS癥狀十分相似。黃春華等[5]對近30年有關不安腿綜合征的186篇文獻進行分析，歸納現(xiàn)代醫(yī)家對本病病機的認識，認為“氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)”與“氣滯血瘀，筋脈痹阻”為該病主要病機，其治法主要為滋陰養(yǎng)血(53.2%)，活血化瘀(33.9%)，滋補肝腎(17.7%)，溫陽散寒(15.6%)，祛濕通絡(8.6%)等。

RLS主要與肝、脾、心、腎關系密切，其主要病機可概括為如下幾點：肝不藏血，筋失濡養(yǎng)，魂不守舍；心氣血不足，血脈痹阻，心神不寧；脾胃虛弱，氣血生化無源，肌肉失養(yǎng)；腎精虧虛，髓海不足，骨失所養(yǎng)。同時也與風、濕、瘀、毒之邪相關。邪客于經(jīng)脈，影響氣血運行，則出現(xiàn)肢體酸、麻、脹、痛等不適癥狀，甚至出現(xiàn)皮膚色深、肌膚甲錯、下肢腫脹等癥狀。本病多為虛實夾雜，痰瘀互結(jié)，致使本病纏綿難愈[6]。

2 辨證論治

2.1 心脾兩虛證該證患者除不安腿癥狀外，多癥見面色萎黃，倦怠乏力，納食不佳，入睡困難或睡后易醒等，舌淡苔薄，脈細沉。治以健脾寧心，益氣養(yǎng)血為法，主方：歸脾湯加減。《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以哀，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。形象地指出了四肢筋骨肌肉若失去水谷精微滋養(yǎng)，則將被廢用。脾為后天之本，氣血生化有源而能滋養(yǎng)臟腑，以補先天腎精。宜用歸脾湯益氣補血、健脾養(yǎng)心。脾虛痰濕內(nèi)生者可加陳皮、半夏等化痰之品；肝失疏泄、肝血失養(yǎng)者可加柴胡、白芍等疏肝柔肝養(yǎng)肝；腎精虧虛、髓海不足者可加山茱萸、覆盆子等補腎填精生髓。

2.2 痰濁阻滯證該證患者除不安腿癥狀外，多伴有頭暈，精神恍惚，胸悶，乏力，平素易心煩急躁，口干口苦，納可，多夢，大便黏膩，舌胖苔白或黃膩，脈滑。治以理氣化痰，寧心安神為法。主方：十味溫膽湯加減。十味溫膽湯首載于《世醫(yī)得效方》：“治心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎變生諸證?；蚨虤饧路?，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！笔稖啬憸跍啬憸幕A上，去竹茹，加入益氣養(yǎng)血、寧心安神之人參、熟地黃、五味子、酸棗仁、遠志而成。并加用木瓜、桑枝、藤類藥物等舒筋除痹之品。木瓜味酸，性溫，歸肝、脾經(jīng)，具有舒筋活絡，和胃化濕的功效。古代醫(yī)家常用木瓜配伍不同中藥治療骨關節(jié)疾病，現(xiàn)代醫(yī)家常用木瓜治療小腿抽筋疼痛，且與其他藥物合用加強功效，如木瓜配合當歸治療脾腎虧虛、痰濕中阻型痹病，能健脾利濕，通絡舒筋；木瓜配合威靈仙，治療腎陰虛火旺型腰痹，能祛風除濕，活絡止痛；木瓜配伍牛膝，可治療寒濕痹型腰椎骨關節(jié)病，有舒筋活絡，化濕和中之效?，F(xiàn)代藥理研究證實，木瓜具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、抗腸損傷、保肝、抗胃潰瘍等藥理作用[7]。桑枝性平，味微苦，歸肝經(jīng)，具有通經(jīng)絡、行津液、利關節(jié)、祛風、除痹、止痛的功效?！秷D經(jīng)本草》云：“桑枝性平，不冷不熱，可以常服，療中風體癢，干濕腳氣，風氣四肢拘攣”?！侗静輪柎稹吩疲骸帮L淫末疾，四肢麻木疼痛，用桂枝以散寒風，用槐枝、桑枝以散熱風，以枝橫行，故能四達”。故桑枝為除痹通經(jīng)絡要藥?，F(xiàn)代藥理研究證明，桑枝中含有較多活性成分如多糖、生物堿、黃酮類化合物等，其中多糖是最主要的活性成分，具有增強免疫、減少炎癥因子、抗氧化、抗病毒、降血糖等作用[8]?！侗静荼阕x》云：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡”，藤藥善通經(jīng)，經(jīng)通則氣血行。五藤飲組成為雞血藤、海風藤、青風藤、絡石藤、忍冬藤。雞血藤性苦、溫，入血分，功可活血養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛、舒經(jīng)活絡，為治療經(jīng)脈不暢、經(jīng)脈不和證的常用藥?，F(xiàn)代藥理研究證明，其具有改善造血系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗氧化應激等多種藥理作用[9]。海風藤味辛、苦，性微溫，歸肝經(jīng)，具有祛風濕、通經(jīng)絡、止痹痛功效，主治風寒濕痹、肢節(jié)疼痛、筋脈拘攣、屈伸不利，是治療風寒濕痹常用藥?，F(xiàn)代藥理研究證明，其提取物可減緩炎癥反應，延長疼痛反應出現(xiàn)的時間。青風藤味苦性平，歸肝、脾經(jīng)，具有祛風濕、通經(jīng)絡、利小便之功效，可用治風濕痹證、關節(jié)腫脹、麻痹瘙癢、水腫等?！侗静菥V目》謂青風藤：“治風濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢，損傷瘡腫，入酒藥中用”?，F(xiàn)代藥理研究證明，其主要成分為青藤堿，青藤堿具有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用[10]。絡石藤有祛風通絡、涼血消腫的功效，是治療風濕熱痹的要藥，現(xiàn)代藥理研究證明，其有抗雌激素、抗腫瘤、抗氧化活性、抗炎、抗疲勞等作用[11]。忍冬藤甘寒，具有清熱，解毒，通絡之功，現(xiàn)代藥理研究證明，其有抗腫瘤、抗氧化、抗菌、抗炎、保肝抗病毒的作用[12]。

2.3 心陽不通證該證患者除不安腿主癥外，常伴有體質(zhì)羸弱，精神萎靡，畏寒肢冷，氣短自汗，男子滑精，失眠心悸，膽小易驚，納欠佳，眠差，舌淡苔白，脈沉。治以溫通心陽，安神定志為法。主方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁。桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，方中桂枝辛甘而溫，既溫振心陽、溫通血脈，又行陽氣解身重；甘草補心氣，合桂枝辛甘化陽，溫補并行，又健脾氣滋中焦，使氣血生化有源；龍骨、牡蠣收斂浮越之正氣，安神定志。畏寒肢冷重者，加附子；神疲氣短者，加人參；失眠重者，加茯神、酸棗仁。方中龍骨，甘、澀、平，歸心、肝、腎經(jīng)，生用鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽；煅用收斂固澀，適合各種滑脫諸證。牡蠣，咸、微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，生用重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽，軟堅散結(jié)；煅用收斂固澀?！侗静萸笳妗吩唬骸褒埞枪εc牡蠣相同，但牡蠣咸澀入腎，有軟堅化痰清熱之功，此屬甘澀入肝，有收斂止脫，鎮(zhèn)靜安魂之妙”。近代著名醫(yī)家張錫純認為，龍牡可斂正氣不斂邪氣，凡心氣耗散，肺氣息賁，肝氣浮越，腎氣滑脫，用之皆有捷效；龍骨性善利痰，與牡蠣相配，既能開痰，亦能補虛，治肺虛兼有實痰，獨具專長；人身陽之精為魂，陰之精為魄，龍骨入肝能安魂，牡蠣入肺能強魄，為安魂強魄之良藥[13]。

2.4 陰血虧虛證該證患者除不安腿癥狀外，多伴有虛煩失眠，心悸，咽干口燥，舌紅，脈弦細。治以養(yǎng)血安神、清熱除煩為法。主方：酸棗仁湯加減。酸棗仁湯首載于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞虛煩不得眠者，酸棗仁湯主之?！狈街兴釛椚饰端幔a肝之陰血；知母味苦，入肺、胃、腎經(jīng)，性寒，滋陰清虛熱，從而清心除煩安神；茯苓、甘草味甘淡，歸脾經(jīng)，培補中焦；川芎入肝經(jīng)，通暢氣血。全方補血與行血并行，養(yǎng)陰與清熱同用，達養(yǎng)血安神、清熱除煩之效。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯具有鎮(zhèn)靜助眠，抗焦慮、抗抑郁作用，還具有降血脂、抗驚厥，改善記憶，保護心腦血管等作用。臨床用于治療神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病，尤其對頑固性失眠有顯著療效，酸棗仁湯還可以治療高血壓、緊張性頭痛、早泄、肝炎及盜汗等疾病[14]。在服藥同時還可配合針刺治療，針刺經(jīng)絡穴位可疏通經(jīng)絡、平衡陰陽，現(xiàn)代研究認為，針刺可改善穴位支配部位的營養(yǎng)狀況，促進局部組織功能得以恢復。選穴：申脈、照海、足三里、豐隆、承山、三陰交、陰陵泉、陽陵泉、解溪、太沖、內(nèi)關、神門等，采用平補平瀉法，每周3次，每次20 min。申脈主筋脈拘攣，針之可使血脈暢通，筋脈得舒，申脈、內(nèi)關配合照?？涉?zhèn)靜安神定驚，改善患者情緒及睡眠；三陰交健脾益氣，使緊張肌肉松弛；足三里健脾和胃，通經(jīng)活絡，升降氣機，為保健要穴；豐隆、承山可沉降胃濁、豁痰寧神，使清氣上升，濁氣下降。

2.5 腎精不足證該證患者除不安腿癥狀外，常伴腰膝酸軟、無力，關節(jié)疼痛、運動牽強，頭暈目眩，耳鳴耳聾，尿頻，遺尿，遺精，五更泄瀉，舌紅，苔薄白，脈弦。治以補腎健骨、舒筋止痛，益氣活血為法。主方：健步虎潛丸加減。健步虎潛丸出自《傷科補要》，方中龜甲膠、鹿角膠、虎骨、熟地黃、杜仲、牛膝等益精強骨；當歸、白芍、何首烏、人參、白術益氣養(yǎng)血；附子、鎖陽溫腎助陽；威靈仙、羌活通絡祛痹；黃柏清熱燥濕解毒。張景岳指出：“治痹之法最宜峻補真陰，使血氣流行，則寒邪隨去”。故取健步虎潛丸養(yǎng)陰補腎，強筋壯骨的效用，加用補骨脂。補骨脂性溫，味苦、辛，歸腎、脾經(jīng)，始載于《開寶本草》，具有滋補肝腎，強盤壯骨，通絡止痛的功效?，F(xiàn)代研究證明，其具有促進骨骼再生，疏通經(jīng)絡關節(jié)的作用，對風濕痹痛具有較好的臨床療效[15]。在用藥同時，可配合每日鍛煉，通過調(diào)息、放松、鍛煉，起到固腎精、益腎氣、健脾胃的作用，使人體精足、氣充、神旺，機體得到康復。

2.6 熱毒阻絡型該證患者除不安腿癥狀外，多伴有自覺發(fā)熱，煩躁，喜汗出，口干喜飲水，納可，眠欠安，小便黃，大便干燥等癥狀。治以清熱解毒，活血止痛為法。主方：四妙勇安湯加郁金、虎杖、水蛭、地龍等，或合疼痛三兩三等。四妙勇安湯最早出現(xiàn)于漢代《華佗神醫(yī)秘傳》，后由清代鮑相璈將其整理收編于《驗方新編》中并為其命名，是治療熱毒熾盛之脫疽的經(jīng)典名方?，F(xiàn)代藥理研究顯示，四妙勇安湯具有抗炎、調(diào)節(jié)血管新生、抗氧化應激，調(diào)節(jié)血脂、改善血液流變學等作用[16]。臨床常合用“三兩三”，“三兩三”是流傳于民間的中藥驗方，由三味三兩藥物及一到兩味三錢、三分或三厘的藥物組成?！叭齼扇庇卸鄠€代表方劑，如患者疼痛明顯，常使用當歸、川芎、忍冬藤、三七。當歸補血行血，川芎行血散血，忍冬藤通經(jīng)脈、調(diào)氣血，三七通脈行瘀活血以止痛，全方共奏和血祛風，通絡蠲痹之效；如肢體麻木明顯，常使用蒼術、白術、赤芍、白芍、忍冬藤、三七粉。方中蒼術、白術益氣、健脾、祛濕、化痰，赤芍、白芍補血、活血，忍冬藤通經(jīng)、疏風、化瘀、止痛。

3 病案舉例

患者女，67歲，2013年因左腎萎縮行左腎摘除術，術后查血肌酐137 μmol·L-1，此后血肌酐逐漸升高。2017年開始血液透析治療，每周規(guī)律透析3次，每次超濾1～2 kg?；颊叻αΓ卟?，腰痛，自覺雙下肢無力、麻木，于中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院住院治療，入院后考慮患者情緒焦慮，予氯硝西泮口服，患者癥狀未見明顯改善，且突然出現(xiàn)夜間煩躁不安，情緒亢奮，走路不穩(wěn)，難以入睡，請神經(jīng)科會診后除外腦梗及出血，考慮氯硝西泮副作用，故停用，予中藥配合針灸治療。患者主要不適為煩躁、亢奮，雙腿不適、麻木，夜晚難以入睡，納差，舌淡苔白膩，脈沉。辨證為痰濕瘀阻證，治以清熱利濕，化痰安神為法，方用十味溫膽湯加減，方藥如下：人參10 g，酸棗仁20 g，黃連6 g，陳皮 6 g，姜半夏6 g，茯苓15 g，枳殼12 g，生甘草6 g，黃芩12 g，生龍骨30 g，生牡蠣 30 g，煅磁石10 g，熟大黃10 g，白芍15 g，山萸肉 10 g，日1劑，水煎服。并配合針灸治療，每周4次，每次20 min，平補平瀉為法，取穴如下：豐隆、足三里、三陰交、合谷、陽陵泉、陰陵泉。經(jīng)治療2周，患者腿部不適癥狀明顯減輕，睡眠改善，食欲較前好轉(zhuǎn)。1個月后雙腿麻木、不適癥狀基本消失。

按：該患者屬慢性腎衰尿毒癥期，平素規(guī)律行血液透析，透析充分性達標，出現(xiàn)雙下肢無力、麻木、不適，并伴有精神癥狀，符合不安腿綜合征的臨床特征?？诜认跷縻委熀蟀Y狀加重，后改為中藥治療，考慮痰濁內(nèi)生，阻滯氣機，內(nèi)擾心神，出現(xiàn)煩躁不安、夜不成寐的癥狀；又因氣機不調(diào)，木郁不達，筋脈失養(yǎng)，雙腿麻木、無力，結(jié)合患者癥狀、舌脈，處以十味溫膽湯加減。方中陳皮、半夏燥濕化痰，枳殼理氣化痰，龍骨、牡蠣、磁石安神定志，人參健脾寧心，酸棗仁寧心安神，并配合針灸治療，終取安神定志之功。

4 體會

不安腿綜合征為臨床常見病癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量，西醫(yī)對此無特效藥物，以中醫(yī)文獻研究為基礎，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，辨證論治，同時注重針藥并用而獲良效，為臨床不安腿綜合征診治提供了較好的思路與方法。