知往鑒今：人感染猴痘史及其非同尋常的2022 年多國(guó)暴發(fā)疫情

姚開(kāi)虎

（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院/北京市兒科研究所皮膚疾病研究室/兒科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科/教育部?jī)嚎浦卮蠹膊⊙芯恐攸c(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100045）

2022 年5 月7 日，英國(guó)向世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）通報(bào)了1 例人感 染 猴 痘（human monkeypox，HMPX） 病 例［1］。自此截至6 月14 日，全球36個(gè)非地方性流行國(guó)家報(bào)告HMPX 已超過(guò)2 000 例。此次疫情，引起了全球衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，WHO 評(píng)估此次疫情是“非同尋常的（atypical）”［2］。要科學(xué)客觀地認(rèn)識(shí)此次疫情，并充分理解這一評(píng)語(yǔ)，就必須了解猴痘及HMPX 的歷史，知道“尋常的”暴發(fā)是什么樣。因此，本文在系統(tǒng)回顧猴痘，尤其HMPX 歷史的基礎(chǔ)上，結(jié)合近期WHO等組織機(jī)構(gòu)，以及專(zhuān)家學(xué)者的觀點(diǎn)，討論分析此次疫情非同尋常的表現(xiàn)及可能原因，供大家參考。

1 猴痘病原的發(fā)現(xiàn)及其特征

1958 年，von Mangnus 等從新加坡運(yùn)抵哥本哈根的兩批食蟹猴（一種獼猴）中觀察到兩起非致命性痘樣疾病暴發(fā)，分離培養(yǎng)出一種與已知正痘病毒特征不同的病毒， 命名為猴痘病毒（monkeypox virus， MPXV）［3-4］。 正 痘 病 毒 屬（orthopoxvirus）病原體是研究最多的痘病毒，其中有4種曾在人類(lèi)疾病及免疫預(yù)防史中發(fā)揮過(guò)重要影響，即引起人類(lèi)特有全身性疾病的天花病毒（variola virus，VARV）；用于制備疫苗，在消滅天花中發(fā)揮重要作用的痘苗病毒（vaccinia virus，VACV），VACV免疫后對(duì)MPXV等其他正痘病毒感染均有預(yù)防效果；早期可能曾用于接種以預(yù)防天花的牛痘病毒（cowpox virus，CPXV），以及MPXV。

MPXV最初分離自猴，并因此命名。但是，至今仍未完全明確其自然生態(tài)中的貯主和偶然宿主。研究表明，有多種動(dòng)物在維持MPXV的毒性和傳染性中發(fā)揮作用，它的自然生命周期是一個(gè)貯主和偶見(jiàn)種之間相互影響的復(fù)雜過(guò)程。20世紀(jì)80年代，WHO 在剛果民主共和國(guó)（Democratic Republic of Congo，DRC） 開(kāi)展的血清學(xué)調(diào)查表明，猴類(lèi)MPXV感染與人類(lèi)一樣也呈散發(fā)性，MPXV的動(dòng)物宿主范圍很廣［5］。39%～50%的西非松鼠和50%紅腿太陽(yáng)松鼠血清MPXV特異抗體陽(yáng)性，并可從病鼠身上分離到病毒［4］。美國(guó)2003 年HMPX 暴發(fā)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)MPXV源于從加納進(jìn)口的幾種非洲嚙齒類(lèi)動(dòng)物［4］。MPXV實(shí)驗(yàn)室的感染宿主包括食蟹猴、草原土撥鼠和地松鼠等［6］。實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)，所有地松鼠感染MPXV 后都表現(xiàn)為暴發(fā)性疾病，6～9 d 后死亡［7］。MPXV 寬泛的宿主范圍引起了普遍重視，因?yàn)檫@種特性可能使其容易適應(yīng)新宿主和新地域［6］。

HMPX和普通型天花臨床表現(xiàn)相似，MPXV與VARV 也常被認(rèn)為是近親，但比較基因組學(xué)表明MPXV是一個(gè)獨(dú)特的毒種，是從與天花病毒不相關(guān)的正痘病毒祖先衍化而來(lái)，它們相互之間并沒(méi)有直系關(guān)系，MPXV 無(wú)法輕易衍化為VARV，反之亦然。MPXV基因組末端區(qū)域編碼毒力和宿主范圍相關(guān)的序列，與其他正痘病毒存在很大差異［4］。近期一項(xiàng)對(duì)正痘病毒基因組進(jìn)化的研究表明，正痘病毒4萬(wàn)年前就出現(xiàn)了不同分化，現(xiàn)代生活中存在的正痘病毒起源于1 700～6 000年前，大約3 500年（95%最大后驗(yàn)密度的范圍為2 200～5 400年）前衍化出MPXV［8］。

分離鑒定出MPXV后不久，在動(dòng)物猴痘暴發(fā)研究中已鑒定出兩種不同毒株，其中一種生物學(xué)特征與VARV和CPXV很容易區(qū)分，而另一種有些特征很難與VARV分開(kāi)［3］。全基因組限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析和單基因系統(tǒng)發(fā)育學(xué)已經(jīng)證明，MPXV存在來(lái)自西非和剛果盆地兩個(gè)地域區(qū)的分化支，常稱(chēng)為西非支和中非支（也稱(chēng)剛果盆地支）［9］。全基因組測(cè)序進(jìn)一步確認(rèn)了這一點(diǎn)［10］。分子進(jìn)化史研究提示，MPXV大約在600年（300～1 000年）前演化出西非支［8］。識(shí)別MPXV的兩種不同分支有助于理解猴痘的病理學(xué)差異。西非支補(bǔ)體控制蛋白（complement control protein，CCP） 不具有功能。而CCP 能抑制經(jīng)典和替代補(bǔ)體激活途徑，并抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的病毒中和作用。因此，CCP缺失的西非支MPXV對(duì)食蟹猴的毒力比中非支低。HMPX的流行病學(xué)分析也支持這一毒力學(xué)差異。西非支HMPX的病死率通常＜1%，而中非支HMPX的病死率常常＞10%［10］。最近一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析也顯示，過(guò)去50年可匯總的HMPX 病死率為8.7%（7.0%～10.8%），中非支為10.6%（8.4%～13.3%），西非支為3.6%（1.7%～6.8%），西非支的死亡病例均發(fā)生于非洲（9/195，4.6%），非洲以外的52 例無(wú)死亡記錄［11］。研究者認(rèn)為，2017 年以來(lái)，西非出現(xiàn)少數(shù)HMPX死亡與幼年或未經(jīng)治療的艾滋病患者感染有關(guān)［2］。

2 1970～2021年猴痘流行病學(xué)調(diào)查

發(fā)現(xiàn)MPXV 以后的最初10 余年中，美國(guó)、荷蘭和法國(guó)等在非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物中觀察到9次動(dòng)物猴痘暴發(fā)，有幾次疫情明確報(bào)告了動(dòng)物來(lái)源，均為新加坡、印度、菲律賓和馬來(lái)西亞等亞洲國(guó)家，無(wú)非洲來(lái)源［12-13］。最近，Tiee等［14］從博物館1 038份中非洲繩松鼠皮膚樣本中，檢出MPXV 共93 份（9.0%），確認(rèn)1899 年就存在MPXV 感染。通常情況下，感染MPXV動(dòng)物在皮疹出現(xiàn)前無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。幾種不同靈長(zhǎng)目物種的臨床嚴(yán)重性也有差異，猩猩特別易感，皮疹出現(xiàn)前的急性病毒血癥階段就可能死亡。但是，早期并沒(méi)有處置這些動(dòng)物猴痘的人員發(fā)生感染的報(bào)道［13］。

2.1 1970～1980年HMPX疫情

HMPX 和普通型或輕癥天花在臨床上很難區(qū)分，所以直到天花停止流行時(shí)才確認(rèn)HMPX 是另外一種疾?。?］。1970年，DRC一個(gè)已經(jīng)2年沒(méi)有天花病例的地區(qū)出現(xiàn)1名9月齡“天花”男童，后確診為MPXV 感染，這是歷史上首例HMPX 確診病例［15］。

Cho 等［3］1973 年總結(jié)時(shí)，DRC、利比里亞和塞拉利昂共報(bào)告了6 例HMPX（包括首例），均為兒童，年齡9月齡至9歲；所有病例首先皆診斷為“天花”，病原學(xué)確診為HMPX；其中3名兒童為玩伴，皮疹相繼出現(xiàn)，提示有共同暴露；有1 名24月齡兒童發(fā)病前3～4周曾參與清除“紅猴”胃腸內(nèi)臟的事；6 例兒童均存活；6 例患兒的家庭成員無(wú)一發(fā)病。

Breman 等［15］總 結(jié)1970～1979 年 間，共 報(bào) 道HMPX 47 例（包括貝寧自尼日利亞輸入性病例1例），每年報(bào)告1～12 例，全年散發(fā)，以旱季為多。病例來(lái)自于5個(gè)中非和西非國(guó)家（新增尼日利亞、科特迪瓦），其中DRC就報(bào)告了38例。所有病例都發(fā)生在熱帶雨林地區(qū)，病例常集中發(fā)生于獵食野生動(dòng)物的某些村落，偶有家庭聚集病例。47 例患者年齡范圍為7 月齡至40歲，15歲以下兒童占85%。8例7月齡至7歲患兒在急性期死亡（17%）。4例可能屬于人與人傳播，據(jù)此評(píng)估密切接觸的易感家庭成員續(xù)發(fā)發(fā)病率為8%（3/40），所有易感接觸者續(xù)發(fā)率為3%（4/123），遠(yuǎn)低于天花續(xù)發(fā)率（25%～40%）。因此當(dāng)時(shí)認(rèn)為HMPX 不是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，但也指出還需要更多調(diào)查。另一文獻(xiàn)顯示，至1980 年共報(bào)告HMPX 59 例，來(lái)自6個(gè)國(guó)家（新增喀麥隆）［16］。

人傳人續(xù)發(fā)病例的發(fā)生提示對(duì)于未免疫人群來(lái)說(shuō)，HMPV 是否可能替代天花的問(wèn)題。1979 年11 月， 全球根除天花認(rèn)證委員會(huì)（Global Commission for the Certification of Smallpox Eradication）發(fā)布意見(jiàn)認(rèn)為HMPX 不會(huì)威脅天花根除行動(dòng)，也不影響當(dāng)時(shí)仍在繼續(xù)的免疫接種的合理性。但是，天花病例剛消失不久就出現(xiàn)了HMPX，其公共衛(wèi)生的重要性，以及是否可能影響消滅天花行動(dòng)，還需要進(jìn)一步評(píng)估。因此，對(duì)科特迪瓦、塞拉利昂和DRC 的10 300 名15歲以下兒童開(kāi)展了血清學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)正痘病毒抗體平均陽(yáng)性率為15.4%（12.5%～19.2%）；對(duì)420 例正痘病毒抗體陽(yáng)性血清標(biāo)本進(jìn)一步檢測(cè)了MPXV 特異性抗體，證明73 例來(lái)自于MPXV 感染；3 460 份未免疫的血清中，27份MPXV特異性抗體陽(yáng)性；MPXV特異性抗體陽(yáng)性率在5～9歲兒童中最高（13.1‰），是0～4歲兒童（3.3‰）的4倍；生活在熱帶雨林地區(qū)的兒童抗體陽(yáng)性率明顯高于熱帶草原地區(qū)兒童；30%抗體陽(yáng)性?xún)和瘺](méi)有病史，也沒(méi)有查及痘疤（pock scars），考慮為亞臨床感染［16］。同時(shí)，WHO還計(jì)劃啟動(dòng)了一項(xiàng)強(qiáng)化的主動(dòng)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（intensive active surveillance programme）。

2.2 1981～1986年WHO在DRC開(kāi)展的HMPX監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

繼兒童血清學(xué)調(diào)查之后，WHO 于1981～1986年在DRC的流行性疫源地（1970～1980年報(bào)告了48例HMPX 的雨林地區(qū)）建立了一個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，此次監(jiān)測(cè)明確了HMPX 可人傳人，且可連續(xù)傳幾代?；诖舜握{(diào)查數(shù)據(jù)建立的模型預(yù)測(cè)HMPX 在人際間不能持久傳播。

監(jiān)測(cè)期間，西非和中非共報(bào)告HMPX 404 例，其中386 例來(lái)自于DRC，338 例由此項(xiàng)目報(bào)告。在包括1/3病例的某地區(qū)估計(jì)的年化發(fā)病率為0.63/10萬(wàn)，遠(yuǎn)低于同一地區(qū)瘧疾（32.1/10 萬(wàn)）和蠕蟲(chóng)?。?7.6/10萬(wàn)）的發(fā)病率。研究認(rèn)為，報(bào)告病例較監(jiān)測(cè)前升高8倍得益于主動(dòng)監(jiān)測(cè)，而不是發(fā)病率的真實(shí)增加。1/3 病例出現(xiàn)于6～8 月，可能與農(nóng)業(yè)和狩獵的戶(hù)外活動(dòng)增加有關(guān)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)的338病例中，單個(gè)散發(fā)132 例，集中發(fā)生病例有71 起，每起有2～7個(gè)病例（共同動(dòng)物暴露或人傳人）；245例（約3/4）感染來(lái)源于動(dòng)物（其中42 例為共同暴露），人傳人續(xù)發(fā)病例93例（28%），69例為第1代病例，19 例為第2 代病例，5 例為第3 代或第4 代病例［16］。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中338例患者的年齡范圍為3月齡至69歲，86%小于10歲，52%小于5歲。首發(fā)病例和續(xù)發(fā)病例年齡和性別分布有所不同，首發(fā)病例15歲以下兒童占93%，3～4歲兒童最多（27%），其次為5～6歲（20%）；首發(fā)病例男性占58%，續(xù)發(fā)病例女性占57%；15歲以上的首發(fā)病例中女性占56%（5/9），而續(xù)發(fā)病例中女性占71%（10/14）。密切接觸的易感者續(xù)發(fā)率為9%，0～4歲兒童的續(xù)發(fā)率最高（13.9%）；無(wú)接種疤痕人群的續(xù)發(fā)率（7.5%）約為有接種疤痕人群（1.0%）的8倍；家庭接觸者的續(xù)發(fā)率（3.7%）約為家庭以外人群（1.9%）的2倍。有生活區(qū)密閉空間內(nèi)MPXV暴露史的未接種疫苗的人群中，發(fā)病者不到10%。上述結(jié)果提示直接身體接觸可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，空氣傳播可能性很小。對(duì)HMPX 接觸者的血清學(xué)研究表明，18%的未免疫者和28%的免疫者存在亞臨床感染，疫苗免疫者發(fā)病一般較輕，皮疹很少［16］。疫苗免疫接種的保護(hù)率約為85%［5］。338例患者的病死率為10%［5］。

Jezek 等［17］報(bào)道一起1983 年續(xù)發(fā)4 代的HMPX暴發(fā)，首發(fā)病例可能因接觸猴而感染，其他4例因接觸前一病例相繼感染。前3例是因?yàn)槊芮械募彝?nèi)接觸而感染，最后1例可能因醫(yī)院內(nèi)共用注射器而感染。

但是，隨著免疫接種的停止，人群免疫力不可避免下降，當(dāng)時(shí)預(yù)期HMPX 病例會(huì)增多。WHO研究人員采用計(jì)算機(jī)模型并考慮疫苗接種逐漸停止等因素，100次不同模擬的結(jié)果提示，如果出現(xiàn)首發(fā)147 例的HMPX 暴發(fā)，可能會(huì)續(xù)發(fā)182～355例，續(xù)發(fā)可能到11 代；最糟糕的狀況可能續(xù)發(fā)290～661例，持續(xù)到14代。這個(gè)評(píng)估結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于天花、水痘和腮腺炎。模擬研究還提示78%的首發(fā)病例沒(méi)有續(xù)發(fā)病例。即使不采用特殊的衛(wèi)生干預(yù)措施，所有模擬疫情都會(huì)自行終止［16］。這個(gè)模型研究提示，MPXV無(wú)法在人類(lèi)群體中單靠人傳人實(shí)現(xiàn)永久性傳染，持久存在HMPX 必須依賴(lài)動(dòng)物宿主頻繁將感染引入人群，因此，當(dāng)時(shí)認(rèn)為HMPX并不是一個(gè)嚴(yán)重的健康問(wèn)題［5］。

2.3 1987～1995年HMPX疫情

WHO 在DRC 開(kāi)展的HMPX 監(jiān)測(cè)在1986 年結(jié)束，隨后相關(guān)資源也轉(zhuǎn)向當(dāng)時(shí)更受關(guān)注的艾滋病研究。西非和中非HMPX病例報(bào)告明顯減少。1987年報(bào)告6 例，1990 年1 例，1991 年5 例，1992 年1例，共13例，其中加蓬10例，DRC 2例，喀麥隆1例。13例均為兒童。加蓬病例中有兩組兄弟姐妹，HMPX分別發(fā)生于1987年和1991年［16］。

2.4 DRC 1996～1997年HMPX暴發(fā)

1996 年，無(wú)國(guó)界醫(yī)生組織（Medecins Sans Frontieres） 告 知WHO 在DRC 疫 源 地 區(qū) 有 可 疑HMPX 暴發(fā)，2 月中旬出現(xiàn)了第1 例患者，為35歲男性。后續(xù)病例波及13個(gè)村落，直至8 月底［16］。此時(shí)才由無(wú)國(guó)界醫(yī)生組織和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)組成了調(diào)查組開(kāi)展回顧性調(diào)查。次年2 月，WHO 又開(kāi)展了第2次回顧性調(diào)查。因是回顧性調(diào)查，很多推測(cè)無(wú)法驗(yàn)證，雖然留下一些疑點(diǎn)，但也揭露了HMPX表現(xiàn)的復(fù)雜性，并提示HMPX 完全可能引起以人傳人續(xù)發(fā)病例為主的疫情。

此次疫情共確診HMPX 患者92 例，并在調(diào)查中認(rèn)定了另外419 例［18］。與之前暴發(fā)相比，此次疫情中續(xù)發(fā)病例所占比例較20世紀(jì)80年代顯著增加（78%與28%），病死率低了很多，僅為1.5%（20 世紀(jì)80 年代約為10%）；但家庭中的續(xù)發(fā)率與20 世紀(jì)80 年代的監(jiān)測(cè)結(jié)果相似。有研究者認(rèn)為，因?yàn)橥Ｖ沽艘呙缃臃N，人群免疫保護(hù)減弱導(dǎo)致了疫情中續(xù)發(fā)病例明顯增多。如果真是如此，病死率應(yīng)該增加，但事實(shí)上反而明顯下降。當(dāng)時(shí)無(wú)法排除傳播性更強(qiáng)，而毒力更低的毒株在DRC傳播。Di Giulio等［19］認(rèn)為，1996～1997年暴發(fā)期間使用的病例定義與1981～1986年主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間相比特異性較差，大部分病例可能是水痘，并不是HMPX。水痘也是DRC 的一種常見(jiàn)疾病，其特征為易感人群中有很高的續(xù)發(fā)病例（＞85%）及兒童低病死率（＜0.01%）。2001 年2～8 月，DRC 的Equaterur 省發(fā)生7起以膿皰疹為特征的疾病暴發(fā)，都疑為HMPX暴發(fā)，共涉及31人，5人死亡。但檢測(cè)所獲標(biāo)本后確定為HMPX 暴發(fā)僅兩起（16 例，4 例死亡）；有兩起暴發(fā)與MPXV 和水痘-帶狀皰疹病毒都有關(guān)（7例，1例死亡）；另兩起疫情為水痘（6例，無(wú)死亡）；還有一起沒(méi)有HMPX 或水痘的病原學(xué)證據(jù)（2例，無(wú)死亡）［20］。

2.5 美國(guó)2003年HMPX暴發(fā)

2003 年美國(guó)中部HMPX 暴發(fā)前，非洲以外沒(méi)有報(bào)告過(guò)HMPX 病例。這次暴發(fā)再次證明了這種人畜共患病適應(yīng)新生態(tài)環(huán)境的能力。2003 年美國(guó)報(bào)告了72例HMPX患者，中位年齡為28歲［19］；小于18歲兒童占29%（10/34）［11］。能追溯到數(shù)據(jù)的69例患者中，18例（26%）住院，2例表現(xiàn)嚴(yán)重的患者均為兒童，無(wú)死亡病例。此次美國(guó)暴發(fā)的HMPX均為動(dòng)物感染人，無(wú)人傳人。追溯性調(diào)查證實(shí)，所有HMPX 病例均與從一家動(dòng)物經(jīng)銷(xiāo)商購(gòu)買(mǎi)草原土撥鼠相關(guān)。這些草原土撥鼠因接觸了從加納進(jìn)口到德克薩斯的嚙齒類(lèi)動(dòng)物而感染。研究者認(rèn)為這種人畜共患病未能大規(guī)模暴發(fā)，可能與美國(guó)人群自然抵抗力較高、患者群體的健康狀況較好、繼發(fā)感染較少和／或較好的醫(yī)療護(hù)理有關(guān)。后期病毒學(xué)的研究證明，引起此次疫情的是西非支MPXV［4-5］。

2.6 2004～2021年HMPX疫情

2003～2017年，非洲以外國(guó)家和地區(qū)沒(méi)有報(bào)告HMPX病例。

2005年11月至2007年11月，DRC中部開(kāi)展了基于人群的HMPX主動(dòng)監(jiān)測(cè)。結(jié)果確診HMPX患者760 例，年發(fā)病率為5.53/萬(wàn)（2.18/萬(wàn)～14.42/萬(wàn)）；與1981～1986 年相應(yīng)地區(qū)的發(fā)病率（0.72/萬(wàn)）比較，2006～2007 年發(fā)病率（14.42/萬(wàn)）升高了約20倍。監(jiān)測(cè)還發(fā)現(xiàn)，增加HMPX 的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：雨林地區(qū)生活、男性、年齡＜15歲和未接種天花疫苗；未接種疫苗者發(fā)生HMPX 的風(fēng)險(xiǎn)約是接種者的5.2倍（4.05/萬(wàn)比0.78/萬(wàn)）［21］。

2017 年9～11 月，尼日利亞發(fā)生了截至當(dāng)時(shí)最嚴(yán)重的西非支HMPX疫情，首發(fā)病例為11歲男孩，此后監(jiān)測(cè)共發(fā)現(xiàn)146 例疑似病例，42 例確診病例。確診病例中62%為21～40歲成人，男女比為2∶1，死亡1例（有免疫抑制病史）。此次疫情中，發(fā)現(xiàn)3起家庭聚集性病例。雖然有一個(gè)家庭中的續(xù)發(fā)率高達(dá)71%，但此次疫情的大部分病例并沒(méi)有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，提示為多來(lái)源的暴發(fā)，尚不清楚環(huán)境和生態(tài)學(xué)改變與此次突發(fā)的HMPX 再現(xiàn)之間有無(wú)關(guān)系［22］。最新匯總數(shù)據(jù)顯示，2017 年尼日利亞HMPX 確診病例達(dá)到88 例；且疫情并未中斷，2019～2021 年，尼日利亞每年報(bào)告HMPX 病例8～49例［23］。

2018 年首次出現(xiàn)由人將MPXV 帶出非洲的報(bào)告［24］。2018年9月，英國(guó)報(bào)告2例互不相關(guān)的尼日利亞旅游回國(guó)的HMPX病例，其中1例在治療過(guò)程中，可能通過(guò)污染的床上用品，感染1 名護(hù)理人員，后者接種疫苗后約1 周仍發(fā)病，其接觸的134人中4 人患?。?5］（但無(wú)確診HMPX 信息，筆者注）。2018年10月以色列報(bào)道1例38歲男性，為長(zhǎng)期駐扎尼日利亞的工作人員回國(guó)后發(fā)病，出現(xiàn)皮疹12 d 前，曾在尼日利亞處理嚙齒動(dòng)物，該患者在以色列接觸的5 名家庭成員和11 名醫(yī)護(hù)人員中僅1人同意接種疫苗，隨訪(fǎng)無(wú)一人發(fā)?。?6］。

2019年5月，新加坡報(bào)告1例38歲尼日利亞男性輸入性病例，約2周前有參加婚宴食用燒烤野味史，無(wú)續(xù)發(fā)病例［27］。2019年12月，英國(guó)再次報(bào)告1例自尼日利亞輸入的HMPX病例［28］。

2020 年非洲以外地區(qū)沒(méi)有HMPX 病例報(bào)告。當(dāng)年尼日利亞報(bào)告8例HMPX，是2017年疫情以來(lái)報(bào)告病例數(shù)最少的年份［23］。

2021 年5 月，1 名在尼日利亞工作、生活的英國(guó)人回國(guó)后發(fā)病，在因新型冠狀病毒肺炎疫情防控居家隔離期間發(fā)病，與其接觸的2名家庭成員相繼發(fā)病并確診［28］。2021年7月，美國(guó)報(bào)告1例從尼日利亞到達(dá)拉斯的中年男性美國(guó)籍病例，認(rèn)為是2017年尼日利亞疫情以來(lái)第7例非洲以外國(guó)家報(bào)道的HMPX（實(shí)為第10 例，筆者注）。此例發(fā)病1 周前參加過(guò)社交聚會(huì)，但在尼日利亞的調(diào)查并沒(méi)有找到可疑的感染來(lái)源，接觸過(guò)的當(dāng)?shù)厝酥幸矝](méi)有出現(xiàn)與之相關(guān)的患者。223 名接觸者中，189 名劃定為低風(fēng)險(xiǎn)，34 名應(yīng)考慮立即接種疫苗，但無(wú)人同意接種，后續(xù)沒(méi)有出現(xiàn)HMPX 病例［29］。4個(gè)月后，美國(guó)再次報(bào)道自尼日利亞旅行回國(guó)的輸入性28歲男性HMPX 病例，美國(guó)因此發(fā)布了尼日利亞旅行警告，認(rèn)定40個(gè)接觸的醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有高感染風(fēng)險(xiǎn)，他們沒(méi)有接種疫苗，后續(xù)也無(wú)發(fā)病者［30］。

從上述HMPX 的流行病學(xué)史看，不論是非洲國(guó)家還是非洲以外國(guó)家，總的來(lái)說(shuō)，HMPX病例均有隨年代增多的傾向。Bunge等［11］研究發(fā)現(xiàn)HMPX病例數(shù)在DRC明顯增多，1970～1979年及其后每10年報(bào)告的確診、可能和可疑病例總數(shù)分別為38、343、511、10 027 和18 788 例；其次便是尼日利亞，過(guò)去50 年共確診181 例，確診、可能和可疑病例總數(shù)第3、4 位的是剛果共和國(guó)（97 例）和中非共和國(guó)（69例）。報(bào)告病例的中位數(shù)年齡在過(guò)去50 年中也有所增大，由20 世紀(jì)70 年代的4歲，20世紀(jì)80 年代的5歲，增加到21 世紀(jì)00 年代的10歲，21 世紀(jì)10 年代的21歲。研究者認(rèn)為，HMPX的這些流行病學(xué)變化可能與停止天花疫苗接種，對(duì)MPXV 的交叉免疫保護(hù)減弱，導(dǎo)致人傳人有關(guān)。一項(xiàng)尼日利亞的研究顯示，從人群免疫接種率來(lái)看，2016 年已經(jīng)降低至10.1%，從免疫保護(hù)水平看，已從20 世紀(jì)70 年代的65.6%降至2.6%；到2018 年，疫苗免疫率為9.3%，人群免疫水平僅有2.2%［31］。筆者認(rèn)為這一解釋尚待商榷，隨著時(shí)間流逝，未免疫接種人群年齡增長(zhǎng)不可避免，但是這一過(guò)程中，兒童始終是最易感者。非洲病例發(fā)病年齡增加可能與對(duì)兒童保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，避免了早期暴露有更大關(guān)系，易感性得以保持到成年，這和非地方性流行國(guó)家成人感染病例性質(zhì)相同，但與當(dāng)前百日咳等某些兒童期疫苗接種后免疫力逐漸降低，青少年和成人發(fā)病增多的現(xiàn)象有本質(zhì)不同。

3 2022年HMPX疫情暴發(fā)

基于既往病例報(bào)告情況，WHO 確定HMPX 有地方性流行的國(guó)家包括：喀麥隆、中非共和國(guó)、科特迪瓦、DRC、加蓬、利比里亞、尼日利亞、剛果共和國(guó)和塞拉利昂，還包括僅報(bào)道過(guò)動(dòng)物猴痘的加納，以及有輸入病例記錄的貝寧和南蘇丹等非洲國(guó)家［2］。其中，目前報(bào)告西非支MPXV感染病例的國(guó)家主要為喀麥隆和尼日利亞，中非支MPXV感染病例主要有喀麥隆、中非共和國(guó)和DRC。針對(duì)2022年暴發(fā)疫情，WHO要求除喀麥隆、中非共和國(guó)、DRC 和尼日利亞外，其他所有國(guó)家都應(yīng)報(bào)告新發(fā)HMPX 病例，而且要求如果中非國(guó)家發(fā)現(xiàn)西非支MPXV引起的HMPX病例，也應(yīng)報(bào)告［2］。

3.1 地方性流行國(guó)家的HMPX狀況

2020～2022年間，非洲中部、西北部和西南部地區(qū)的國(guó)家報(bào)告了HMPX 病例。喀麥隆2021 年12月暴發(fā)HMPX疫情，截至2022年2月17日，確診3例，疑似病例25 例，其中2 例死亡。2022 年3 月14日，中非共和國(guó)報(bào)告了6例HMPX確診病例，包括2 例死亡。2022 年1 月1 日至4 月17 日，DRC 報(bào)告了1 152 例疑似病例，其中55 例死亡（4.8%）；而2021 年同期只報(bào)告了138 例疑似病例，14 例死亡（10.1%）。2022年1月至4月尼日利亞報(bào)告了46例疑似病例（其中15 例確診）［24］。WHO 最近的通報(bào)顯示，2022年1～5月，7個(gè)非洲地方性流行國(guó)家共報(bào)告了確診44例，疑診1 408例HMPX；確診加疑診病例數(shù)DRC為1 294例，尼日利亞87例；死亡66例，DRC為58例，尼日利亞1例［2］。

3.2 多個(gè)非地方性流行國(guó)家的HMPX暴發(fā)

2022年5月7日始，英國(guó)等多個(gè)非地方性流行國(guó)家報(bào)告了HMPX病例。5月13日，英國(guó)再次報(bào)告了與5 月7 日病例無(wú)關(guān)聯(lián)的同一家庭的2 例HMPX（另一家庭成員已康復(fù)）。5月16日，英國(guó)又報(bào)告4例男性HMPX，并指出均為同性戀、雙性戀等有男男性行為者。此后從5 月18 日開(kāi)始，其他國(guó)家相繼報(bào)告病例。5 月18～20 日3 d 內(nèi)，另外12個(gè)國(guó)家報(bào)告了確診病例［32］。英國(guó)［1］和其他國(guó)家［32］報(bào)告本國(guó)最初幾個(gè)病例時(shí)提供了某些病例信息。筆者統(tǒng)計(jì)5 月7 日至6 月2 日，19個(gè)國(guó)家通報(bào)的53 例HMPX 中，明確為女性?xún)H2 例，男性43 例，其他8例未通報(bào)；英國(guó)、阿聯(lián)酋和以色列各有1例明確有尼日利亞或西非旅行史；除外英國(guó)、西班牙和葡萄牙病例以外，其他國(guó)家的20例患者中，6例有西班牙或葡萄牙旅游史，4例有英國(guó)、比利時(shí)等歐洲旅游史，1 例加拿大旅游史；至少3個(gè)國(guó)家報(bào)告的病例是在泌尿生殖或性傳播感染診所發(fā)現(xiàn)。

后期通報(bào)信息中只有病例數(shù)。截至2022 年6月15 日，全球36個(gè)國(guó)家和地區(qū)共報(bào)告2 027 例HMPX［33］。歐洲累計(jì)確診病例數(shù)1 745 例，包括英國(guó)524例，西班牙313例，德國(guó)263例，葡萄牙241例，法國(guó)125 例，荷蘭80 例，比利時(shí)52 例，意大利50 例，瑞士28 例，愛(ài)爾蘭15 例，瑞典10 例，斯洛文尼亞和丹麥各7例，捷克6例，奧地利4例，芬蘭、冰島、匈牙利和羅馬尼亞各3 例，拉脫維亞、挪威和希臘各2例，馬耳他和波蘭各1例。美洲共計(jì)253例，包括加拿大158例，美國(guó)83例，墨西哥5 例，阿根廷和巴西各3 例，委內(nèi)瑞拉1 例。其他國(guó)家和地區(qū)報(bào)告病例情況為：阿聯(lián)酋13 例，澳大利亞8 例，以色列5 例，格魯吉亞1 例，非洲地方性流行國(guó)家以外的摩洛哥和直布羅陀各1 例。另外，搜索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，截至5 月23 日，巴基斯坦報(bào)道 了2 例［34］。泰 國(guó)5 月30 日 曾 報(bào) 道 轉(zhuǎn) 機(jī) 乘客HMPX病例［32］。

2022年非地方性流行國(guó)家通報(bào)HMPX 信息中，鑒定過(guò)的MPXV毒株都屬于西非支［32］。Isidro等［35］對(duì)葡萄牙5月15～17日分離的9株和美國(guó)1株MPXV進(jìn)行了全基因組測(cè)序，分析表明，所有序列緊密聚集在一起，提示多國(guó)疫情很可能起于同一來(lái)源；毒株與2018 年和2019 年尼日利亞輸出到英國(guó)、以色列和新加坡病例的毒株關(guān)系最為密切；并已發(fā)現(xiàn)暴發(fā)毒株群內(nèi)已有微進(jìn)化跡象，群內(nèi)已出現(xiàn)7個(gè)單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）位點(diǎn)，其中含2個(gè)SNP 的1個(gè)亞支內(nèi)的毒株在錨蛋白/宿主范圍（ankyrin/host range）基因區(qū)缺失了913 bp 片段。前期已有研究假設(shè)這種基因丟失可能與人際傳播相關(guān)。另一項(xiàng)研究顯示5 月13日比利時(shí)分離的MPXV 與5 月4 日葡萄牙毒株最為密切，與2018 年和2019 年尼日利亞輸出毒株關(guān)系密切，其次為2017 年尼日利亞暴發(fā)疫情毒株；美國(guó)2003 年暴發(fā)毒株等則屬于西非支的另一亞支［36］。

4 2022年多個(gè)非地方性流行國(guó)家HMPX暴發(fā)疫情的非同尋常

4.1 非同尋常之處

（1）短時(shí)間內(nèi)病例急劇增多。近幾年來(lái)，非洲HMPX 地方性流行國(guó)家的疫情為常態(tài)，2021 年12 月至2022 年5 月也沒(méi)有明顯活躍的跡象。但從2022 年5 月7 日英國(guó)報(bào)道首例以來(lái)，大約1個(gè)月時(shí)間，非地方性流行國(guó)家報(bào)告的HMPX 確診病例總數(shù)已超過(guò)2 000例。這種快速增加自然會(huì)引起研究者的注意［37］。而1970 年發(fā)現(xiàn)第1 例HMPX 后，到2003 年以前，相應(yīng)地域沒(méi)有HMPX 病例報(bào)告。2003 年美國(guó)HMPX 暴發(fā)到此次疫情前相應(yīng)地域報(bào)告的病例總數(shù)也不超過(guò)60 例。已經(jīng)報(bào)告的數(shù)據(jù)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)20 世紀(jì)80 年代模型預(yù)測(cè)“最糟糕的狀況”［16］。

（2）多國(guó)HMPX 暴發(fā)，疫情涉及的非地方性流行地域較以往顯著擴(kuò)大。與HMPX 單個(gè)病例相關(guān)的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)是廣泛的，因此在非地方流行性國(guó)家，出現(xiàn)1 例HMPX，就應(yīng)認(rèn)定為暴發(fā)［2］。2022 年以前，通常每年在非洲西部和中部出現(xiàn)幾千HMPX 病例，非洲以外只有與非洲旅居或進(jìn)口感染動(dòng)物相關(guān)的少數(shù)病例［37］。2003 年到此次疫情前，報(bào)告過(guò)HMPX 的非地方性流行國(guó)家只有4個(gè)，每次暴發(fā)僅涉及1個(gè)國(guó)家。但此次暴發(fā)，1個(gè)月就已有36個(gè)國(guó)家和地區(qū)報(bào)道了HMPX 確診病例，歐洲、亞洲、美洲、大洋洲，以及地方性流行國(guó)家以外的非洲地區(qū)都有涉及，同時(shí)，病例明顯集中于歐洲，提示病毒帶出非洲以后，傳播擴(kuò)散可能主要發(fā)生在歐洲。大量MPXV出現(xiàn)在它通常不出現(xiàn)的地方，而且如此廣泛，必須要尋找原因。

（3）大量病例感染來(lái)自于人傳人。雖然早已證明MPXV可以人傳人，地方性流行國(guó)家也發(fā)生過(guò)以續(xù)發(fā)人傳人病例為主的暴發(fā)疫情。但是，非地方性流行國(guó)家HMPX 續(xù)發(fā)病例罕見(jiàn)。雖然此次還沒(méi)有具體的流行病學(xué)報(bào)告，但已有信息明確提示，絕大部分病例與HMPX 地方性流行國(guó)家沒(méi)有直接的流行病學(xué)聯(lián)系。這是歐洲第1次報(bào)告與自然疫源地?zé)o關(guān)聯(lián)的HMPX 病例［24］。此次疫情，HMPX 不僅走出非洲，而且通過(guò)人傳人的方式實(shí)現(xiàn)了國(guó)家之間的國(guó)際傳播，很可能存在涉及多代多國(guó)的傳播鏈。這種情況既往從來(lái)沒(méi)有發(fā)生過(guò)。

（4）特殊的患病群體和非常規(guī)傳播途徑。英國(guó)2022 年5 月16 日通報(bào)病例為男同性戀、雙性戀等有男男性行為者以后，各國(guó)相繼報(bào)告了具有相同特征的病例。因此，此次暴發(fā)病例較為集中于20～50歲的男性［37］。雖然已有報(bào)告顯示，過(guò)去50年HMPX 病例的年齡分布逐漸從小年齡兒童向青少年、成人移動(dòng)，但總的來(lái)說(shuō)，還是以＜15歲兒童為主?？紤]到人畜感染的危險(xiǎn)因素，以動(dòng)物感染為主的HMPX 暴發(fā)（非洲），常以?xún)和癁橹?。既往?bào)道的病例相關(guān)職業(yè)包括貿(mào)易商人、學(xué)生、手工匠人、衛(wèi)生人員、農(nóng)民、獵人和運(yùn)輸工作者［11］。

可能因?yàn)樾枰泻Ｍ饴眯谢蚬ぷ鞯母腥颈┞稒C(jī)會(huì)，非地方性流行國(guó)家和地區(qū)的輸入性HMPX病例主要是成人。此次非洲以外疫情，很大可能也是以成人輸入性病例為起始。第1個(gè)英國(guó)報(bào)告病例及少數(shù)尼日利亞或西非旅居史病例也提供了起源線(xiàn)索。從整個(gè)疫情來(lái)說(shuō)，肯定存在多個(gè)輸入性病例起始的傳播鏈。非特殊社群的HMPX 病例可能沒(méi)有引起足夠重視。

HMPX 的性傳播途徑雖不常見(jiàn)，但早有描述。Ogoina 等［38］調(diào)查2017 年尼日利亞HMPX 疫情時(shí)，已推測(cè)性傳播是一種可能的感染途徑，推測(cè)是皮膚直接接觸或通過(guò)分泌物傳播。毋庸置疑，性活動(dòng)本身就構(gòu)成了密切接觸，這本身并沒(méi)有超出對(duì)HMPX傳播途徑的認(rèn)知。對(duì)這種意外傳播模式最可能的解釋是，MPXV碰巧被引入了有男男性行為的特殊社區(qū)群體，并持續(xù)傳播［37］。

（5）大量病例不明傳染源。既往非地方性流行國(guó)家出現(xiàn)的HMPX 病例，帶出非洲的途徑都很清楚，尤其是由人帶出非洲的病例，首發(fā)病例都有非洲旅居史。但是此次疫情暴發(fā)，雖然有少數(shù)非洲旅居史陽(yáng)性病例，但這些病例與其他病例沒(méi)有關(guān)聯(lián)，各個(gè)國(guó)家的病例之間，也還沒(méi)有清晰和可靠的流行病學(xué)聯(lián)系證據(jù)。這些都需要進(jìn)一步調(diào)查研究。

4.2 2022年多國(guó)HMPX暴發(fā)的原因探討

首先需要回答的問(wèn)題是2022 年非地方性流行國(guó)家HMPX 暴發(fā)是怎么開(kāi)始的［39］？為什么在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量病例？英國(guó)、阿聯(lián)酋和以色列報(bào)道了有西非旅居史的病例，結(jié)合2017 年尼日利亞疫情以來(lái)歐美HMPX 病例流行病學(xué)情況，提示此次疫情最大可能還是由HMPX 病例帶出非洲，而不是動(dòng)物。后期特殊社群內(nèi)的廣泛傳播，也提示最初帶出非洲的是人。雖然當(dāng)前對(duì)獲得的MPXV基因組測(cè)序顯示序列幾乎完全相同，表明最近在非洲以外的疫情可能與一個(gè)早期的HMPX 病例有關(guān)。最簡(jiǎn)單的解釋是，今年首例非非洲病例（尚未確定）是在訪(fǎng)問(wèn)非洲疫源地區(qū)時(shí)通過(guò)動(dòng)物或患者接觸而感染［39］。但筆者認(rèn)為這一假說(shuō)難以解釋病例何以在大范圍短時(shí)間內(nèi)集中出現(xiàn)。另一種假設(shè)認(rèn)為，在此次疫情暴發(fā)前，病毒已經(jīng)在非洲以外的人類(lèi)或動(dòng)物中實(shí)現(xiàn)了持續(xù)傳播，但未被發(fā)現(xiàn)。這種假設(shè)可能性很小，因?yàn)镠MPX 通常會(huì)造成可見(jiàn)病變，容易引起醫(yī)生的注意［39］。

筆者認(rèn)為，長(zhǎng)期以來(lái)，能夠感染人并具人際傳播優(yōu)勢(shì)的西非支毒株早已分布于多個(gè)疫源地，2018～2021 年已反復(fù)發(fā)生非洲以外地區(qū)輸入性HMPX疫情。此次暴發(fā)毒株序列與2018～2019年非洲以外HMPX 的西非支毒株序列遺傳關(guān)系也很近。因此，2022 年HMPX 暴發(fā)很可能是2017 年以來(lái)尼日利亞疫情的延續(xù)和蔓延，應(yīng)該將其作為整體來(lái)思考和調(diào)查研究。而且，2022 年非地方性流行國(guó)家暴發(fā)疫情完全可能源于多個(gè)HMPX 輸入病例，其中屬于特殊社群的感染者在聚會(huì)活動(dòng)中播散了病毒。最新的毒株進(jìn)化樹(shù)顯示，盡管都屬于與2017 年尼日利亞遺傳關(guān)系很近的西非支，但已發(fā)現(xiàn)此次疫情中美國(guó)有兩株與其他地區(qū)分離株有所不同［32］，提示感染是多源的。另一方面，既往報(bào)告的HMPX人傳人續(xù)發(fā)率差異大，16篇文獻(xiàn)中9篇報(bào)告0%，另外6 篇報(bào)告0.3%～10.2%，但針對(duì)一次家庭聚集性暴發(fā)的報(bào)告高達(dá)50%［11］，2017 年尼日利亞單個(gè)家庭評(píng)估高達(dá)71%［22］（與天花相當(dāng)，甚至更高，筆者注）。這次暴發(fā)中涉及的特殊社群因其行為方式，可能有更高的續(xù)發(fā)率而導(dǎo)致病例短時(shí)間內(nèi)大量出現(xiàn)。據(jù)美聯(lián)社報(bào)道，衛(wèi)生官員已經(jīng)注意到西班牙和比利時(shí)的兩次狂歡會(huì)活動(dòng)與此次HMPX 疫情可能有關(guān)［40］，西班牙馬德里衛(wèi)生部門(mén)也在調(diào)查加那利群島一次吸引了大約8萬(wàn)人的同性戀活動(dòng)與馬德里桑拿浴病例之間可能存在的聯(lián)系；德國(guó)有4例確診病例可能與西班牙加那利群島和柏林的“性相關(guān)的聚會(huì)活動(dòng)”有關(guān)。此外，正痘病毒在體外環(huán)境可以存活較長(zhǎng)時(shí)間，通過(guò)接觸污染的床上用品，或者污染的門(mén)把手等可以感染HMPX［39］。筆者認(rèn)為，此次疫情患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，除了直接接觸以外，可能存在某種與特殊社群相關(guān)的共同暴露途徑，例如污染浴池、清潔用具、聚會(huì)環(huán)境等，使得共同暴露的多人同時(shí)或先后感染。共同暴露于感染MPXV動(dòng)物也可能導(dǎo)致病例集中出現(xiàn)，如美國(guó)2003 年疫情，但并不符合此次疫情。其他一些因素也可能與疫情發(fā)生和快速擴(kuò)散有關(guān)。例如，因?yàn)樾滦凸跔畈《痉窝滓咔榉揽亻L(zhǎng)時(shí)間限制了社交活動(dòng)，取消限制措施后，人類(lèi)行為不是簡(jiǎn)單地恢復(fù)疫情前狀態(tài)。目前，沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示2022 年歐美等地去尼日利亞或西非旅游的人數(shù)較以往增多，或旅游者有更多親近動(dòng)物、嘗試野味的行為，也還沒(méi)有報(bào)告表明今年特殊社群活動(dòng)更為頻繁或規(guī)模更大，但長(zhǎng)期管控之后取消限制措施，很有可能出現(xiàn)上述變化。再有，疫情防控減少了人類(lèi)對(duì)自然生態(tài)的干擾，自然環(huán)境和動(dòng)物活動(dòng)悄然改變，限制措施放松后，人接觸到動(dòng)物的機(jī)會(huì)很可能增加。

是性傳播方式導(dǎo)致了病毒的快速傳播嗎？MPXV通過(guò)接觸病損、體液、呼吸道飛沫和被污染物質(zhì)（如床上用品）在人際傳播，食用未充分煮熟的肉類(lèi)和感染動(dòng)物的其他動(dòng)物產(chǎn)品也可能感染［2］（聚會(huì)活動(dòng)中常發(fā)生，筆者注）。有研究者認(rèn)為出現(xiàn)與性行為有關(guān)的病例并不意味著病毒具有更強(qiáng)傳染性或更容易通過(guò)性行為傳播，僅僅意味著病毒仍然以密切接觸的方式進(jìn)行傳播［39］。雖然病毒變異適應(yīng)這一傳播途徑的可能性很小，但關(guān)于這一問(wèn)題，筆者認(rèn)為有些細(xì)節(jié)可能會(huì)影響這一問(wèn)題的答案。已知HMPX 傳染期是從前驅(qū)期直到皮損結(jié)痂脫落。但是，從當(dāng)前的公布信息，還無(wú)法回答對(duì)于性傳播途徑來(lái)說(shuō)，感染者是否具有更長(zhǎng)的傳染期，所需的暴露時(shí)間是否更短，引起感染所需的病毒量是否更少，而感染者是否在發(fā)現(xiàn)異常方面或求診方面有更長(zhǎng)的時(shí)間延遲等問(wèn)題。與性相關(guān)的直接或間接共同暴露風(fēng)險(xiǎn)在其中發(fā)揮的作用也可能被忽略。

另一個(gè)常見(jiàn)關(guān)注點(diǎn)是病毒變異是否是此次非同尋常疫情的原因？此次暴發(fā)的病原仍然屬于西非支MPXV。DNA 病毒變異較慢，雖然和既往HMPX 分離毒株有一些差異，但沒(méi)有出現(xiàn)明顯分化。筆者認(rèn)為病毒感染和傳播機(jī)制出現(xiàn)某些跳躍性變化的可能性不大，尤其將本次疫情與2017 年以來(lái)尼日利亞及其輸出HMPX 疫情結(jié)合起來(lái)考慮時(shí)，因病毒變異引起2022 年暴發(fā)的可能性更小，而病毒變異對(duì)于評(píng)估2017 年以來(lái)全球范圍內(nèi)（包括非洲）西非支HMPX 疫情變化可能具有更為重要的意義。但是，要認(rèn)識(shí)病毒進(jìn)化及其影響，對(duì)動(dòng)物來(lái)源的MPXV也需要進(jìn)行測(cè)序，目前幾乎沒(méi)有足夠的序列信息可以與新序列進(jìn)行比較，以評(píng)估當(dāng)前毒株變異的影響程度［39］。

4.3 風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估與防控策略

WHO 評(píng)估目前全球總體上的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)為中等，因?yàn)檫@是首次在不同國(guó)家和地區(qū)同時(shí)報(bào)告HMPX病例，集中暴發(fā)，且病例與西非或中非流行國(guó)家沒(méi)有明確聯(lián)系。當(dāng)前的流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示病毒已經(jīng)開(kāi)始廣泛的人際傳播，可能已傳播數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間，而未被發(fā)現(xiàn)。從既往暴發(fā)疫情來(lái)看，死亡病例更多地發(fā)生在兒童和免疫功能低下者，包括艾滋病毒感染控制不佳的人，他們感染HMPX，個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)較高，也可能帶來(lái)更高的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)。如果衛(wèi)生工作者在醫(yī)護(hù)行為中未穿戴適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)設(shè)備，則有感染風(fēng)險(xiǎn)［2］。從前述歷史回顧來(lái)看，通過(guò)日常接觸感染MPXV的可能性很小。同乘航班及醫(yī)療行為中的常規(guī)接觸者，沒(méi)有接種疫苗，也沒(méi)有出現(xiàn)病例［29-30］。還有一些可能性很小，但無(wú)法完全避免的風(fēng)險(xiǎn)，例如孕婦感染、母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。

WHO 還擔(dān)心目前報(bào)告的病例數(shù)量可能低估HMPX的流行情況。因?yàn)橐恍〩MPX患者癥狀相對(duì)輕微，病程自限，可能沒(méi)有就診；從全球范圍來(lái)講，臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)際上對(duì)HMPX 缺乏臨床認(rèn)識(shí)，缺乏可用的診斷試劑和其他用品；立即建立有效的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)更為困難［2］。

對(duì)一般人群來(lái)說(shuō)，感染MPXV 的風(fēng)險(xiǎn)很低［2，24］。HMPX雖有人際傳播，但MPXV人傳人能力有限。人際傳播需密切接觸，猴痘仍以人畜共感染為主要特征。非洲易發(fā)生HMPX 的有利條件包括：（1）MPXV在人類(lèi)聚集地周?chē)霓r(nóng)業(yè)地區(qū)和森林動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行地方性動(dòng)物間傳播；（2）食用未熟透野生動(dòng)物的習(xí)俗；（3）狩獵、剝皮、以獸體標(biāo)本為玩具等密切接觸動(dòng)物的人類(lèi)行為［4］。除了居住在雨林地區(qū)是感染MPXV的危險(xiǎn)因素外，報(bào)告的其他危險(xiǎn)因素還有：共用房間和床鋪、同一個(gè)家庭、食用同一道菜是人際傳播的危險(xiǎn)行為；戶(hù)外或地面睡覺(jué)、生活在雨林附近、進(jìn)入森林等會(huì)增加接觸動(dòng)物的風(fēng)險(xiǎn)，是從動(dòng)物獲得感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。令人意外的是，協(xié)助入廁、打掃衛(wèi)生和清洗衣服與感染MPXV并無(wú)明顯關(guān)系，準(zhǔn)備野味或食用小羚羊（duiker）是保護(hù)因素［41］。這一結(jié)果也許和調(diào)查人群的年齡分布有關(guān)，對(duì)于疫源地的成年人，這些行為很有可能與早期感染相關(guān)，此后反而成為保護(hù)因素。非疫源地人員，不論年齡都應(yīng)該避免無(wú)保護(hù)地接觸野生動(dòng)物，尤其是那些生病或死亡的動(dòng)物，不要食用來(lái)源不明、沒(méi)有徹底熟透的野生動(dòng)物肉［2］。

天花疫苗接種可以有效預(yù)防HMPX，公共衛(wèi)生人員可采用“包圍接種（ring vaccination）”策略來(lái)遏制病毒傳播，即為HMPX 患者的密切接觸者接種疫苗，以切斷傳播途徑。從現(xiàn)有情況看，可能并不需要采取包圍接種以外的防控策略來(lái)遏制當(dāng)前疫情［37］。作為一般個(gè)體，只要做好日常防護(hù)，潔身自好，對(duì)HMPX無(wú)需恐慌。

但問(wèn)題通常有兩面，因?yàn)榇舜伪┌l(fā)中涉及特殊人群，可能導(dǎo)致忽視或低估此次疫情中一般人群感染的風(fēng)險(xiǎn)。WHO 認(rèn)為HMPX 完全有可能已由特殊人群帶回到社區(qū)，MPXV不僅能通過(guò)直接接觸感染，也可以通過(guò)接觸受污染的材料而傳播［2］。因此，已有疫情的國(guó)家和地區(qū)應(yīng)立即采取行動(dòng)，控制風(fēng)險(xiǎn)群體之間的進(jìn)一步傳播，并防止向一般人群傳播，避免HMPX 在非地方性流行國(guó)家成為持久的臨床疾病和公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。如果引發(fā)一般人群的感染，從歷史數(shù)據(jù)，以及中非、西非的數(shù)據(jù)看，兒童將可能成為高風(fēng)險(xiǎn)人群和重癥患者人群。

直到如今，對(duì)MPXV的動(dòng)物貯主和如何在動(dòng)物中持續(xù)傳播仍沒(méi)有清楚的認(rèn)識(shí)，這也影響到對(duì)疫情發(fā)展的評(píng)估。雖然當(dāng)前認(rèn)為此次疫情可能不是感染動(dòng)物所致，但HMPX 病例可能將病毒帶給當(dāng)?shù)貏?dòng)物，如果在動(dòng)物中建立起儲(chǔ)存庫(kù)，將可能反復(fù)地傳播給人類(lèi)，即使沒(méi)有已知?jiǎng)游锊《編?kù)的國(guó)家也可能發(fā)生這樣的情況［39］。歐洲衛(wèi)生官員強(qiáng)烈建議，屬于確診HMPX 患者的嚙齒動(dòng)物類(lèi)寵物，如倉(cāng)鼠和豚鼠，應(yīng)進(jìn)行隔離和監(jiān)測(cè)，或?qū)嵤┌矘?lè)死，以避免病毒蔓延的可能性。雖然風(fēng)險(xiǎn)很低，但如果真的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)時(shí)則可能為時(shí)已晚，因?yàn)閯?dòng)物猴痘通常不會(huì)表現(xiàn)出與人類(lèi)相似的明顯癥狀［39］。

5 結(jié)語(yǔ)

縱觀MPXV發(fā)現(xiàn)和HMPX的流行病學(xué)史，可以推斷未來(lái)相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)MPXV仍然是威脅人類(lèi)健康的重要病原。人類(lèi)在應(yīng)對(duì)HMPX 過(guò)程中，初期因?yàn)榕c天花、天花根除和天花疫苗接種的關(guān)系，HMPX備受關(guān)注；對(duì)其低風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，以及艾滋病的出現(xiàn)，對(duì)其重視程度一度明顯下降，直至此次“非同尋常的”暴發(fā)。MPXV 從發(fā)現(xiàn)至今的64 年來(lái)，從動(dòng)物感染，到52 年前發(fā)現(xiàn)HMPX；從偶然發(fā)現(xiàn)HMPX 人傳人續(xù)發(fā)病例到發(fā)現(xiàn)大量續(xù)發(fā)病例，約20 年前借感染動(dòng)物走出非洲，再到4 年前由HMPX帶出非洲，引起零星續(xù)發(fā)病例，到如今不但以HMPX 走出非洲，且以人傳人在全球范圍內(nèi)廣泛傳播。HMPX從一個(gè)兒童為主的感染到以成人為主，并已累及幾乎全年齡段人群。每過(guò)一段時(shí)間，MPXV及其感染就出現(xiàn)新的流行病學(xué)特點(diǎn)，這本身就構(gòu)成了一段驚心動(dòng)魄、發(fā)人深省的病原與人類(lèi)互動(dòng)的歷史。這在人類(lèi)致病微生物的清單中，確是一個(gè)“非同尋常的”案例。HMPX目前還是以地方性流行為主，但其歷史及2022 年暴發(fā)疫情強(qiáng)調(diào)了HMPX 的全球相關(guān)性。關(guān)注和研究2022 年多國(guó)HMPX暴發(fā)的原因，需要調(diào)查和研究病原變異的作用。MPXV 中非支毒株感染人數(shù)更多，但限于DRC、中非共和國(guó)和南蘇丹等非洲國(guó)家，西非支主要出現(xiàn)于尼日利亞及非洲以外的國(guó)家和地區(qū)。因此HMPX 的流行病學(xué)史可能是兩種毒株的混合史，要準(zhǔn)確評(píng)估病原在HMPX 發(fā)生發(fā)展中的作用，還需要更為詳細(xì)的追索和研究。長(zhǎng)期以來(lái)，尤其新型冠狀病毒肺炎疫情以來(lái)，人類(lèi)行為的變化對(duì)發(fā)生HMPX 疫情可能具有更為重要的影響，2022 年暴發(fā)尤其如此，此次疫情中涉及特殊行為的人類(lèi)社群便是一個(gè)佐證。更為重要的是，關(guān)注HMPX暴發(fā)疫情，絕不能就事論事，孤立地看待HMPX暴發(fā)。它可能反映的是更為廣泛的人畜共感染，或者感染性疾病在新型冠狀病毒肺炎疫情防控及其后時(shí)代，病原與自然環(huán)境、人類(lèi)行為變化相互作用過(guò)程中觸發(fā)疫情并蔓延的普遍模式。關(guān)注HMPX疫情相關(guān)研究時(shí)，應(yīng)結(jié)合我國(guó)感染性疾病的流行病學(xué)變化，隨著疫情防控工作的推進(jìn)和調(diào)整，適時(shí)安排疾病監(jiān)測(cè)、臨床應(yīng)對(duì)和防控工作。