從心-脾-腸軸理論探討冠心病的診療

王雅琴，張艷，張偉，劉賢嫻，張文瀟

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110085；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧，沈陽(yáng) 110085

冠心病(coronary heart disease,CHD)作為一種普遍的心血管疾病，在全世界范圍內(nèi)都有較高的發(fā)病率?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)積極改善CHD的危險(xiǎn)因素如吸煙、高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等控制其發(fā)病率[1]。

中國(guó)早在幾千年前便對(duì)冠心病有了深刻的認(rèn)識(shí)。東漢時(shí)期，張仲景在《傷寒論》中高度概括其病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”[2]，即冠心病是一個(gè)正虛與邪實(shí)夾雜交錯(cuò)的復(fù)雜疾病。在“陽(yáng)微陰弦”病機(jī)基礎(chǔ)上，歷代醫(yī)家對(duì)冠心病提出了不同的治療理念。吾師張艷教授，博覽古籍，分析現(xiàn)代人的生活方式及冠心病的致病特點(diǎn)，并結(jié)合多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)到冠心病的發(fā)生發(fā)展與心、脾、小腸的關(guān)系最為密切，并在此基礎(chǔ)上提出了心-脾-腸軸的理論。本文旨在闡述心-脾-腸軸的理論內(nèi)涵，分析心-脾-腸軸與冠心病的病理聯(lián)系，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果論證其與冠心病的相關(guān)性，探討將心-脾-腸軸作為治療冠心病的一個(gè)新突破口，為冠心病的防治提供更多思路。

1 心、脾、小腸之間的關(guān)系

1.1 血脈相滋心、脾、小腸分別位于人體的上、中、下三焦，三者以血為載體，以脈道為通路，相互聯(lián)系并發(fā)揮各自功能。脾居于中焦，處于樞紐地位。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”。食從口入，于胃中腐熟發(fā)酵，其中精微物質(zhì)由脾過(guò)濾，其清者上輸布心肺，奉心化赤為血，濡養(yǎng)四肢百骸；其濁者下輸小腸，經(jīng)由小腸泌清別濁，進(jìn)行第二次過(guò)濾，其清輕者上達(dá)心脾，其重濁者排出體外。由此可見(jiàn)，心血之來(lái)源得益于脾之“散精”與小腸之“泌清”，而脾與小腸功能的發(fā)揮離不開(kāi)心“主血脈”的功能，三者循環(huán)往復(fù)，維持血脈充盈。從血的運(yùn)行來(lái)說(shuō)，心主行血，使血行流利，脾主攝血，防血流薄疾，二者使血行暢然而無(wú)溢脈外之弊。

1.2 神志互用《靈樞·本神》云：“心藏脈，脈舍神”，神的物質(zhì)基礎(chǔ)是血?dú)?。氣血調(diào)和則神志安然[3]。心、脾、小腸在功能上血脈相滋，因而精神上也相互為用。心主神明，統(tǒng)管五臟之神，心神安然，則五臟安泰。五行上，心為脾之母，人精神活動(dòng)的產(chǎn)生，始于心神，傳于脾意。“所以任物者為之心”，脾將心所任物之內(nèi)容轉(zhuǎn)化為意識(shí)，協(xié)調(diào)情志的產(chǎn)生，進(jìn)而輔助心神統(tǒng)管五志[4]。脾居于中焦，權(quán)衡一身之氣，氣之上下出入平衡，則心安神定。心合小腸，心為火臟，小腸為火腑，表里兩臟以經(jīng)絡(luò)為介導(dǎo)在生理功能上密切聯(lián)系，小腸之氣血陰陽(yáng)變化常常波及于心，因而影響心神的變化。

1.3 脈絡(luò)相通從經(jīng)脈循行來(lái)說(shuō)，手少陰心經(jīng)向下經(jīng)過(guò)橫膈聯(lián)絡(luò)小腸，手太陽(yáng)小腸經(jīng)向下進(jìn)入缺盆聯(lián)絡(luò)心，脾經(jīng)其支脈，從胃上膈注入心中。心經(jīng)與小腸經(jīng)為表里經(jīng)的關(guān)系，二者間氣血陰陽(yáng)之變化是協(xié)同的，可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)而影響彼此[5]。脾經(jīng)與心經(jīng)為母子經(jīng)關(guān)系，其二者通過(guò)五行生克制化，互相影響。除了在大的經(jīng)脈上有聯(lián)系，心、脾、小腸之間還有無(wú)數(shù)的孫絡(luò)浮絡(luò)溝通彼此。從經(jīng)脈氣血的流注方面來(lái)說(shuō)，心經(jīng)、脾經(jīng)、小腸經(jīng)分別當(dāng)令于巳時(shí)、午時(shí)、未時(shí)。從巳時(shí)至午時(shí)為一天之中陽(yáng)氣最旺盛之時(shí)，氣血由脾經(jīng)流注于心經(jīng)，再傳與于小腸經(jīng)，脾經(jīng)、小腸經(jīng)少氣多血，心經(jīng)少血多氣，心、脾、腸在氣血上互補(bǔ)互用，維持機(jī)體機(jī)能。由此可見(jiàn)，心、脾、腸以氣血為載體，以經(jīng)絡(luò)為通路，溝通表里，聯(lián)系內(nèi)外，在諸多功能上相互協(xié)同[6]。

2 心-脾-腸軸與冠心病的病理關(guān)系

中醫(yī)古代并沒(méi)有冠心病病名，但其臨床癥狀在古時(shí)早有描述。應(yīng)隸屬于心痛、胸痹、真心痛、胸痛、厥心痛等范疇?！渡胶＝?jīng)》中“其草有萆荔……食之已心痛”是最早記錄對(duì)心痛的描述。冠心病的病因，不外乎體倦勞傷，年老久病，飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷，外邪侵襲等。其癥狀多變，主癥為胸背痛、短氣、胸痛不得臥、心痛徹背背痛徹心等。其病機(jī)概要在仲景的《傷寒論》中概括為“陽(yáng)微陰弦”?！瓣?yáng)微”即為心虛，心的氣血陰陽(yáng)虧虛，“陰弦”即為邪實(shí)，是指病理產(chǎn)物積聚于心脈。正虛與邪實(shí)的不同使冠心病形成初病多實(shí)，久病因?qū)嵵绿摱绿搶?shí)夾雜的病理特點(diǎn)。

心-脾-腸軸所致冠心病的病理在于“一損俱虛”，即心-脾-腸軸作為一個(gè)有機(jī)的整體，一個(gè)系統(tǒng)受損，則會(huì)累及其他兩個(gè)系統(tǒng)，因而演變出各種病理變化。心與小腸相表里。小腸主津，水液進(jìn)入人體代謝的正常產(chǎn)物之清稀的部分稱為津，其可濡養(yǎng)五臟，充盈血脈。若小腸主津功能失職，過(guò)亢則會(huì)引起津液聚集，形成痰飲水濕等病理產(chǎn)物，循經(jīng)脈至心中痹阻心脈；不及則會(huì)引起津液匱乏，無(wú)法充盈血脈，引起心陰、心血不足[7]。《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“小腸中所盛者，只是食物，乃陽(yáng)質(zhì)也……遂上奉心而生血，所以小腸為心之腑，乃心所取材處”。小腸另一個(gè)功能為受盛化物。小腸所盛之食物為心所取材，其功能失調(diào)，則會(huì)導(dǎo)致心之化源不足，心之氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)，則又會(huì)導(dǎo)致痰飲、瘀血、水濕內(nèi)生[8]。另一方面，心為陽(yáng)臟，小腸為火腑，小腸化物之動(dòng)力來(lái)自于心陽(yáng)下注，若小腸受寒，寒氣凝滯經(jīng)脈，脈道不通，上焦心火不能下移，火熱熾盛，煉液灼津，血流黏滯，運(yùn)行遲緩，久則形成瘀血；下焦小腸陽(yáng)為寒傷，食谷不化，則生泄瀉，引起寒熱錯(cuò)雜之癥[9]?！蹲C治匯補(bǔ)·痰證》云“脾為生痰之源”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“諸濕腫滿皆屬于脾”?，F(xiàn)代人由于素體脾胃虛弱，又嗜食肥甘厚味，或久居潮濕之地，亦或思慮過(guò)度，傷及脾胃，導(dǎo)致脾的運(yùn)化失司，影響正常水液代謝，水液聚集不散形成痰飲。痰飲留滯心脈，脈道不利，不通則痛，則發(fā)為胸痹心痛?！捌⒅魃濉保⑸l(fā)人體灌布四傍，小腸“泌清別濁”，其將精微物質(zhì)進(jìn)行第二遍過(guò)濾，共同維持體內(nèi)津液平衡。若清陽(yáng)不降，濁陰上泛，可致濁毒痰飲上凌心肺，而致咳逆、喘滿、憋悶等癥狀[10]。反過(guò)來(lái)，心之功能失常，也會(huì)引起小腸與脾系統(tǒng)的功能失衡，因心與小腸相表里，心之氣血陰陽(yáng)虧虛及痰飲水濕濁物等均會(huì)通過(guò)經(jīng)絡(luò)損及小腸。而心脾為母子相生關(guān)系，心與脾二者因母病及子或者子盜母氣而互相影響。因而，心、脾、小腸三者在功能上相互協(xié)同，在病理上，一方虛損，二方受累，共同導(dǎo)致冠心病的形成。

3 冠心病的現(xiàn)代研究

3.1 脾介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的脾是人體最大的淋巴器官，歸屬于免疫系統(tǒng)。脾的功能十分廣泛，在造血、調(diào)節(jié)血量，清除壞死的紅細(xì)胞，識(shí)別循環(huán)血中病原物質(zhì)，參與機(jī)體各組織的免疫反應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病是冠狀動(dòng)脈壁斑塊累積日久導(dǎo)致管腔狹窄，完全或不完全的血流阻斷引起心肌供血不足所引起的。關(guān)于動(dòng)脈斑塊的形成，眾多研究者提出了諸如炎癥因子釋放、感染反應(yīng)、脂代謝紊亂等機(jī)制，而無(wú)論哪一種機(jī)制，免疫反應(yīng)都在其中扮演重要的角色。脾介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在在動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。第一：血流變，即血液黏稠度。研究表明，脾臟含有人體約 1/3的凝血因子，脾通過(guò)巨噬細(xì)胞的吞噬功能清除過(guò)多的血小板，因此脾參與血液的凝固與抗凝的過(guò)程。相比年輕人，老年人脾功能減弱，對(duì)體內(nèi)過(guò)多的凝血因子免疫清除能力低下，血液處于高凝狀態(tài)，血液流速緩慢，血中各種炎性細(xì)胞易貼附于血管內(nèi)皮而加速動(dòng)脈斑塊的形成進(jìn)程[12]。第二：脂質(zhì)代謝。一般認(rèn)為脂代謝的調(diào)節(jié)與肝臟有關(guān)，但實(shí)際上，肝細(xì)胞對(duì)脂肪的代謝受到了脾臟釋放的生物活性因子的調(diào)控。比如協(xié)助實(shí)現(xiàn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，協(xié)助HDL小顆粒型變?yōu)槌墒斓拇箢w粒型。若脾的功能紊亂，產(chǎn)生針對(duì)脾源性生物活性因子的抗體，則其協(xié)助肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的功能下降，過(guò)多膽固醇蓄積于血管壁上，加快動(dòng)脈粥樣硬化形成[13]。第三：免疫細(xì)胞黏附。脾臟中含有很眾多的免疫細(xì)胞，這些免疫細(xì)胞的活化需要黏附分子的參與，研究發(fā)現(xiàn)，黏附分子可以在動(dòng)脈斑塊中表達(dá)并誘導(dǎo)一系列的免疫、黏附及炎癥反應(yīng)，促使動(dòng)脈斑塊的形成[14]。

3.2 腸道菌群功能失調(diào)加重冠心病危險(xiǎn)因素腸道菌群，即人體腸道內(nèi)的微生物。人腸道內(nèi)微生物的數(shù)量為100億·m-2，它們?cè)谌梭w防御、消化、感染、免疫應(yīng)答、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、抑制腫瘤細(xì)胞等多方面起到重要作用，被喻為“超級(jí)生物體”。腸道代謝的情況取決于腸道微生物的組成，每日攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、機(jī)體分泌排泄的有機(jī)成分，在不同腸道微生物的作用下轉(zhuǎn)化成不同的物質(zhì)，因而對(duì)人體生理、病理產(chǎn)生不同的效應(yīng)。腸道菌群參與冠心病形成的可能機(jī)制總結(jié)如下：第一：影響脂類的消化吸收代謝，調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。Thomas等[15]發(fā)現(xiàn)，膽汁酸在部分腸道細(xì)菌的參與生成下進(jìn)入血液循環(huán)，通過(guò)G蛋白偶聯(lián)受體(GPCRS)來(lái)調(diào)節(jié)LDL的代謝。傅穎等[16]發(fā)現(xiàn)，腸道微生物可以調(diào)節(jié)與HDL成熟相關(guān)的血清SRB-1和LCAT的表達(dá)。張李慧等[17]研究表明，腸道微生物可以影響與sd-LDL生成相關(guān)的甘油三酯和脂蛋白脂酶的表達(dá)，間接地調(diào)控動(dòng)脈斑塊的形成。第二：調(diào)節(jié)TMAO的含量；TMAO(trimethylamine oxide，三甲胺氧化物)是腸道菌群代謝食物所生成的三甲胺在肝臟的多種酶代謝下所形成的。有關(guān)研究表明，TMAO與動(dòng)脈斑塊的形成有密切的聯(lián)系。TMAO升高可以通過(guò)加重血栓的形成，損傷心肌細(xì)胞，誘發(fā)血管的炎癥等對(duì)心血管產(chǎn)生不良的結(jié)果[18]。其他機(jī)制如調(diào)節(jié)尿酸的代謝、改變腸道屏障的通透性等也正被人們研究和挖掘[19]。

4 從心-脾-腸軸防治冠心病

根據(jù)心-脾-腸軸的理論，結(jié)合冠心病病理性質(zhì)，張艷提出了心、脾、小腸同治的治療觀念。冠心病具有病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、癥狀繁多、易累及他臟的特點(diǎn)，其病程不同階段氣血陰陽(yáng)虧虛不同，痰飲水濕風(fēng)毒瘀郁各有偏頗，但其“陽(yáng)微陰弦”，即本虛標(biāo)實(shí)的本質(zhì)始終是基本病機(jī)。在此基礎(chǔ)上張艷教授提出了“溫心脈，健脾氣，通火腑”的基本治療原則。

溫心脈，指溫補(bǔ)心陽(yáng)，通脈止痛。冠心病屬于慢性病，病程較長(zhǎng)，且冠心病的患病人群多為中老年人，或多或少其心之氣血陰陽(yáng)都有虛損。對(duì)于心陰、心血其作為“有形之質(zhì)”不能速生，而無(wú)形之陽(yáng)氣可以速斂。此外，人體“陰常有余而陽(yáng)常不足”。因此，張艷將溫補(bǔ)心陽(yáng)作為首要的治療法則，其意義在于快速振奮心陽(yáng)，補(bǔ)足人體的正氣，“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，心陽(yáng)振奮，外邪就無(wú)可趁之機(jī)。常用藥物有桂枝、肉桂、附子、紅參、干姜、補(bǔ)骨脂等。心虛又會(huì)導(dǎo)致神不守舍而致心煩意亂、夜寐不安等癥，因此在補(bǔ)虛同時(shí)佐以遠(yuǎn)志、合歡花、首烏藤、酸棗仁等品安神定志。

健脾氣，指健脾益氣，豁痰開(kāi)利。胸痹發(fā)生之“邪實(shí)”的病理因素大多與脾失健運(yùn)有關(guān)。因脾在水液代謝的過(guò)程中起到承上啟下的作用，其“上歸于肺，下輸膀胱”。脾失健運(yùn)，津液的輸布受阻，從而產(chǎn)生水、濕、痰、飲等多種病理產(chǎn)物，并產(chǎn)生久而化瘀，瘀久化毒的急危重癥[17]。故在溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上，以健脾益氣為第二法則。津液化生正常，痰濕自除。脾主思，思則氣結(jié)。冠心病的患者大多是久病，因軀體癥狀，或因求治艱難常常思想負(fù)擔(dān)較重，憂慮過(guò)度，導(dǎo)致氣結(jié)心胸。脾居于中焦，為一身氣機(jī)升降出入交換的樞紐。因此，除健脾之外，還應(yīng)該運(yùn)脾，調(diào)暢脾的氣機(jī)。張艷常予黨參、蒼術(shù)、白扁豆、炒芡實(shí)、炒薏苡仁、茯苓、黃芪等健脾，并搭配砂仁、木香、厚樸、甘松、陳皮等調(diào)理氣機(jī)。

通火腑，即緩攻潤(rùn)下，調(diào)暢腑氣。在冠心病的治療過(guò)程中，人們常常會(huì)忽略小腸這個(gè)至關(guān)重要的系統(tǒng)?；谛暮闲∧c的理論基礎(chǔ)，心脈有形實(shí)邪堆積，脈道不通，必然也會(huì)造成小腸腑氣不通，火腑不通，清濁不分，濁邪上泛心脈，又致心脈不通，形成惡性循環(huán)。欲要瀉心之實(shí)邪，必然要將小腸作為祛邪之通道，表里同治，以達(dá)舒心暢腸的功效。比如著名方劑導(dǎo)赤散，便是導(dǎo)上炎之心火于小腸以瀉心熱[20]。

然而，瀉火腑并不同于陽(yáng)明腑實(shí)中的承氣輩那樣峻猛。痰、濕、水、飲等皆為陰邪，黏膩膠著，非一時(shí)形成，應(yīng)予緩攻潤(rùn)下，以防攻伐太過(guò)，傷及正氣。張艷常常喜用仁類、籽類等富含油脂的藥物緩緩?fù)ɡ?，比如麻子仁、瓜蔞仁、柏子仁、冬瓜子等。抑或應(yīng)用入小腸經(jīng)之清熱解毒的藥物如燈芯草、威靈仙、杠板歸等通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群生態(tài)來(lái)治療冠心病。火腑上泛之濁邪不僅會(huì)痹阻心脈，而且會(huì)擾亂心神。因此，在暢通腸腑時(shí)應(yīng)該加一些質(zhì)重沉降的藥物來(lái)使心神安寧，五臟平和。如龍骨、沉香、磁石之類。

張艷教授臨證30余年，基于心-脾-腸軸的理論基礎(chǔ)，并結(jié)合多年的臨床的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了治療冠心病的基本方——冠心方[21]，其組成為三七15 g，丹參30 g，葛根25 g，坤草20 g，黃芪25 g，茯苓20 g，瓜蔞實(shí)仁各20 g，白芍20 g。三七與丹參同為活血祛瘀之藥，三七活血與補(bǔ)血并重，具有補(bǔ)虛勞之功效，丹參專入心經(jīng)，其除心脈之瘀血，功效甚強(qiáng)，故其用量獨(dú)大。久病必有瘀，因以三七配伍丹參，增加活血之力；茯苓健脾寧心，黃芪補(bǔ)五臟、升陽(yáng)益氣，二者配伍，意在健運(yùn)脾氣、升發(fā)脾陽(yáng)，調(diào)節(jié)脾的氣機(jī)；芍藥斂陰和營(yíng)，養(yǎng)心血通心脈，緩急止痛，且芍藥味酸性收斂，防止活血破瘀之力太過(guò)以傷正氣；葛根生津解肌，升陽(yáng)止瀉，其升發(fā)之性能夠上提下陷之陽(yáng)氣，解心之陽(yáng)郁，以激發(fā)督脈之陽(yáng)氣以補(bǔ)心陽(yáng)。益母草清熱解毒，祛瘀消癰，其在本方中旨在清解下焦之濁毒，助小腸行“泌清別濁”之功效；瓜蔞實(shí)具有化痰開(kāi)郁，寬胸散結(jié)之功，瓜蔞仁潤(rùn)腸燥，通腑氣，排濁氣，瓜蔞實(shí)于上焦滌痰，瓜蔞仁于下焦排濁，上下并重，表里同治，使?jié)嵝盁o(wú)可遁之處。全方表里同治，補(bǔ)瀉并重，上下相通，扶正與祛邪并用，在臨床上取得了良好的效果，能夠大大減輕冠心病患者的臨床癥狀，對(duì)冠心病支架術(shù)后的恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用，能顯著地提高患者的生活質(zhì)量。

5 結(jié)語(yǔ)

目前，西醫(yī)針對(duì)冠心病的治療主要以改善心肌代謝、擴(kuò)張冠脈血管、降低血液黏稠度、促進(jìn)脂質(zhì)代謝，溶栓治療，手術(shù)治療為主。冠心病患者常常需要長(zhǎng)期服藥乃至終身服藥，術(shù)后患者也存在諸多不良反應(yīng)。對(duì)于冠心病，中醫(yī)有其獨(dú)特的治療理念，本著“天人合一”“整體觀念”“辨證論治”的原則，以統(tǒng)調(diào)五臟六腑，達(dá)到改善心臟功能的目的。心-脾-腸理論的提出為冠心病的診療提供了新的思路。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)從腸道菌群、炎性因子、免疫反應(yīng)以及內(nèi)分泌脂代謝等方面認(rèn)識(shí)到心-脾-腸軸的理論內(nèi)涵，但是限于微生物基因組學(xué)及分子生物的技術(shù)水平，對(duì)于其探索仍處于一個(gè)比較緩慢的階段，而且對(duì)于中藥的分子機(jī)制研究尚少，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)缺乏有效的證據(jù)，相信在未來(lái)隨著生物分子醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，心-脾-腸軸的理論內(nèi)涵會(huì)被更多地挖掘。