基于玄府理論防治慢性萎縮性胃炎“炎-癌轉化”

馬晨瑩，何玲

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophicg astritis，CAG)是指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]，是一種癌前疾病。Correa教授提出，胃癌發(fā)生的基礎途徑即慢性胃炎的“炎-癌轉化”模式即“慢性非萎縮性胃炎(chronic non-atrophic gastritis，CNAG)→慢性萎縮性胃炎→慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生→慢性萎縮性胃炎伴異型增生/不典型增生/上皮內瘤變→胃癌”已成為共識[2]。慢性萎縮性胃炎作為“炎-癌轉化”中的一環(huán)，如何截斷其向胃癌縱深發(fā)展，是防治胃癌的重要課題。玄府是一種遍布人體的微細結構。本文主要通過玄府理論淺析防治慢性萎縮性胃炎的“炎-癌轉化”，以期為防治CAG的癌變提供臨床治療思路。

1 玄府理論概述

1.1 玄府理論的淵源及內涵玄府理論從《黃帝內經》時期的萌芽到劉河間的創(chuàng)立，再到后世醫(yī)家的發(fā)展完善，內容不斷豐富[3]。究其內涵，劉河間《素問玄機原病式·六氣為病·火類》有如下精辟見解：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂氣之門也，一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也，一名鬼門者，謂幽冥之門也，一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！毙呀洸粏螁沃负挂号判沟耐ǖ馈祝恰盁o物不有”的微小結構，是氣升降出入的通道?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤?！?。出入是指人體與自然界進行物質交換的途徑，升降是指機體自身的生命信息交換流動的過程[4]。人處于自然界這一大環(huán)境當中，需要內環(huán)境的穩(wěn)定以及時刻與外界進行物質交換方能生存，玄府作為升降出入的通道，其重要性不言而喻。簡而言之，玄府的內涵在于它是人與自然交互通應的重要微觀結構，維持著機體的正常運轉和生長壯老的正常進行。

1.2 玄府的生理功能及病理狀態(tài)玄府無物不有，形態(tài)微小，受氣之調節(jié)，精血津液之濡養(yǎng)，通過有序的開闔發(fā)揮流通氣液、調節(jié)氣機升降、運轉神機的生理功能[3]?！叭酥鄱巧嗌硪馍褡R能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也。若目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液血脈營衛(wèi)精神不能升降出入故也”[5]。玄府貴開忌閉，以通為用，由于外感六淫邪氣，痰飲濕濁瘀血等病理產物阻滯，氣血陰陽虛損等影響，玄府郁閉，郁而化熱，機體氣機升降障礙，進一步導致人體正常的功能發(fā)生障礙。

2 玄府郁閉為“炎-癌轉化”的重要病理變化

慢性萎縮性胃炎可歸屬于中醫(yī)“胃痞”“胃痛”“嘈雜”等范疇，其基本病機在于脾胃虛弱，胃失和降[1]。胃癌可歸屬于中醫(yī)“癥積”范疇，其基本病機是正氣虧虛，臟腑功能失調，氣機郁滯，痰瘀久羈而成有形之腫塊[6]。何以慢性萎縮性胃炎之胃失和降會演變?yōu)槲赴┨叼鼍昧b的腫塊，蓋因玄府郁閉這一病理變化在病情發(fā)展過程中未得以糾正?；蛞蛲飧辛?，邪氣未及時解散，邪氣內陷，玄府郁閉；或因嗜食肥甘厚膩，痰濁內生，玄府郁閉；或因長期情志不暢，肝失條達，氣機升降失常，玄府郁閉。然則倘若正氣強盛，外邪、痰阻食滯等病理產物或可自行代謝外驅，然慢性萎縮性胃炎患者多脾胃虛弱，脾胃虛弱無以祛邪外出，脾胃乃氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血生成障礙，氣虛無以司玄府之開闔，血虛無以榮養(yǎng)玄府，玄府流通氣液的功能障礙，玄府郁閉；而玄府郁閉進一步加重氣液流通的障礙，氣血無以正常生成、敷布。虛者更虛，實者更實，正氣虧損，氣郁、痰濁、瘀血互結，最終導致有形腫塊的生成。玄府運轉神機，神主宰生命活動，是生命體功能活動的概括。神機是人體生生不息之機[7]，玄府郁閉則局部生長壯老已的調控出現障礙，局部功能受損，若郁閉的狀態(tài)持續(xù)存在且郁閉程度日益加重，則人體自我調控機能完全紊亂。從現代醫(yī)學角度理解，則為胃黏膜細胞增殖和凋亡之間的正常動態(tài)平衡被打破，基因發(fā)生突變，與胃癌發(fā)生相關的癌基因活化，抑癌基因受抑，胃上皮細胞過度增殖又不能啟動凋亡信號，胃癌由此發(fā)生[8]。

3 開通玄府是防治“炎-癌轉化”的基本治則

“開通玄府”為防治慢性萎縮性胃炎“炎-癌轉化”的基本治則。由于導致玄府郁閉的病因不同，“開通玄府”的具體治法則有差異。具體而言，可分為理氣開玄、化濕開玄、活血開玄、益氣開玄、養(yǎng)陰開玄。

3.1 理氣開玄肝胃氣滯者當理氣開玄?！胺才K腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”(《讀醫(yī)隨筆·卷四》)。五志過極，肝失條達，氣機郁滯，玄府作為氣液運行的通道則郁閉，中焦氣滯，則可見胃脘脹悶不適，得矢氣或噯氣得緩，常因情緒因素誘發(fā)或加重，脈弦，法當理氣開玄，方選柴胡疏肝散加減。劉曄以加減柴胡疏肝散治療慢性萎縮性胃炎50例，臨床有效率94%，血清胃泌素G17變化明顯優(yōu)于對照組嗎丁啉片聯合養(yǎng)胃舒[9]?！皻鉁脛t必化熱”(《臨證指南醫(yī)案·郁》)，若氣機郁閉化熱，則可見胃脘部燒灼感，消谷善饑，口苦，反酸，脈弦數，當理氣清熱開玄，方選化肝煎加減。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”(《金匱要略》)，若肝氣郁滯兼見脾胃虛損，如納呆，腹脹，便溏，乏力，當理氣益氣開玄，方選柴芍六君子湯加減。

3.2 化濕開玄痰濕阻滯者當化濕開玄。從外界攝入的水谷經脾胃的運化而輸布全身，被人體利用。若飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，脾胃運化失常，水谷運化障礙，而成痰濕水飲阻塞經絡，壅堵玄府。脾胃升降失常，則胃脘部痞脹疼痛，大便稀溏、黏滯，舌苔白膩，脈滑，法當化濕開玄、分消水濕，方選二陳平胃散。葉海瀟以二陳平胃散治療慢性萎縮性胃炎100例，觀察發(fā)現二陳平胃散改善了慢性萎縮性胃炎患者血清胃泌素和胃蛋白酶原指標及胃黏膜狀態(tài)[10]?！案嗔恢?，濕熱郁于內而成脹滿者”(《蘭室秘藏》)，若濕熱內蘊，壅滯玄府，則胃脘痞塞脹痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數，當化濕清熱開玄，方選連樸飲加減。向陽等通過網絡藥理學的研究方法，發(fā)現連樸飲與慢性萎縮性胃炎“炎-癌轉化”進程中的多個關鍵標靶有很好的結合性，能發(fā)揮防治慢性萎縮性胃炎“炎-癌轉化”的作用[11]。脾為生痰之源，若脾胃陽氣素虛，致使痰濕內停，見胃脘冷痛，畏寒肢冷，法當通陽化濕開玄，方選苓桂術甘湯加減。

3.3 活血開玄胃絡瘀阻者當活血開玄?！熬貌∥竿矗鲅e于胃絡”(《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》)，胃病久延，氣血俱傷，氣虛則無力推動血行，血虛則血脈不充，血行遲緩，瘀血停滯胃絡；或因胃絡損傷，離經之血未能及時消散，停滯胃絡，玄府郁阻，可見胃脘部疼痛，痛有定處或痞滿不適，舌暗或有瘀斑瘀點，脈澀，法當活血開玄。結合舌脈病程等辨證論治，綜合判斷瘀血阻滯的程度輕重，瘀血阻滯輕者，可選用丹參飲辛通瘀滯；若瘀血固結，可選用蟲類藥破血消癥。正如葉天士所言：“俾飛者升，走者降血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”，蟲類藥專入血絡，直達病所，松動病根，破血逐瘀。國醫(yī)大師李佃貴在治療慢性萎縮性胃炎證屬濁毒阻絡者常用蟲類藥，并取得較好療效[12]。國醫(yī)大師徐景藩認為，氣虛與血瘀是胃黏膜病損的主要病理因素[13]，胃絡瘀阻患者多是久病氣虛，特別是在胃絡瘀阻證的同時兼見脾胃虛損表現的患者，在化瘀的同時當兼顧脾胃虛損，不可過于攻伐，如《金匱要略》大黃蟲丸，又如葉天士“有年久恙，自當緩攻，湯藥蕩滌，理難于用，議以桃仁承氣湯為丸”(《臨證指南醫(yī)案·便閉》)，當峻藥緩投為是。

3.4 益氣開玄脾胃氣虛者當益氣開玄?！镀⑽刚摗吩疲骸捌⑷栉竿疗胶?，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，筋骨柔和，九竅通利，外邪不能侮也。”脾胃乃后天之本，先天元氣非此不能滋養(yǎng)，周身氣血非此不能得以生養(yǎng)，脾胃虛損則外邪克犯，病理產物積聚，玄府無以榮養(yǎng)且為邪氣所閉塞，可見胃部隱痛喜按，食少納呆，少氣懶言，舌淡胖，脈細弱，法當益氣開玄，方選補中益氣湯加減。余倩體等以補中益氣湯加減治療慢性萎縮性胃炎患者40例，發(fā)現GST-π低于對照組的西藥常規(guī)治療，COX-1評分高于對照組(P<0.001)。GST-π常被用作評估癌變啟動的最早且最靈敏的指標之一，COX-1則與胃黏膜功能有密切關系。補中益氣湯能促進胃黏膜保護和修復，預防癌變[14]。補中益氣湯中運用黃芪、人參、白術、甘草健脾益氣，當歸活血養(yǎng)血，陳皮理氣防止氣機壅滯，并少佐風藥升麻、柴胡升提下陷之氣機，開達因虛而郁閉的玄府。肖堯等認為，在以補虛折玄法治療惡性淋巴瘤時，于補益之藥中適當配合辛溫開通之風藥，可補而不膩，直達病所[15]。若脾胃氣虛日久，傷其陽氣，或嗜食生冷，或過用苦寒，胃陽受損，玄府失溫，則見胃脘冷痛，泛吐清水，舌淡胖嫩，脈沉遲，當溫陽益氣開玄，方選理中湯加減。

3.5 養(yǎng)陰開玄胃陰不足者當養(yǎng)陰開玄。若患者嗜食辛溫香燥，或病久多用辛散之藥，胃陰耗傷，胃體失于濡養(yǎng)，玄府失養(yǎng)，則現胃脘燒灼隱痛，饑不欲食，舌紅少苔，脈細?！疤帩裢?，得陽始運，陽明陽土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”(《臨證指南醫(yī)案·脾胃》)，胃體陰而用陽，胃陰不足當以甘寒柔潤之，法當養(yǎng)陰開玄，然胃處中焦，在選擇滋陰之藥時，藥味不可過厚重，味厚則入下焦，當甘寒清補，方選沙參麥冬湯加減。沙參、麥冬、玉竹清養(yǎng)胃陰，天花粉清熱生津，生白扁豆、甘草益氣培中，配以桑葉輕宣潤燥。徐紀文等以自擬滋陰養(yǎng)胃湯治療慢性萎縮性胃炎患者41例，發(fā)現沙參麥冬湯能改善胃鏡病理表現，降低血清 IL-6、NF-κBp65 和胃泌素的表達，有助于截斷胃黏膜向胃癌發(fā)展[16]。

4 小結

“玄府郁閉”是慢性萎縮性胃炎“炎-癌轉化”的重要病理變化，“開通玄府”是防治慢性萎縮性胃炎“炎-癌轉化”的基本治則。因導致玄府郁閉的病因病機不同，有理氣開玄、化濕開玄、活血開玄、益氣開玄、養(yǎng)陰開玄具體治法的不同。在應用各個治法時又當注意病機的兼夾及轉化。運用理氣開玄法時，應注意是否存在氣郁化熱、脾胃虛弱等病機；運用化濕開玄時，當區(qū)別痰濕、濕熱、脾虛濕盛的不同；運用活血開玄時，又當判斷瘀血郁結的程度，以及是否兼夾氣虛；運用益氣開玄時，則當辨別氣虛與陽虛的差異。