閆菲,劉雁峰,史云,趙琦,王曉梅,高煥鵬,徐可,王亦姝
北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700
排卵障礙是指由于女性體內(nèi)生殖內(nèi)分泌異常,導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO軸)功能失調(diào),繼而導(dǎo)致卵子生長(zhǎng)發(fā)育和排出障礙的一類疾病。臨床以月經(jīng)周期紊亂甚或閉經(jīng)為主要表現(xiàn),繼而引發(fā)排卵障礙性不孕、子宮內(nèi)膜癌等并發(fā)癥[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)分類方法將排卵障礙分為三類以用于臨床定性及病因診斷,其中以卵巢儲(chǔ)備功能減退(diminished ovarian reverse,DOR)和多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)兩類疾病最為常見(jiàn),西醫(yī)目前主要采取序貫療法、促排卵等治療[2]。中醫(yī)古籍中對(duì)排卵障礙并無(wú)確切的描述,多根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于“崩漏”“閉經(jīng)”“不孕證”等范疇,現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為排卵障礙應(yīng)從腎論治,兼顧心肝脾及沖任二脈?!瓣?yáng)化氣,陰成形”理論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論及人體陰精與陽(yáng)氣主要功用的經(jīng)典條文,現(xiàn)結(jié)合該理論對(duì)卵子的生理及排卵障礙的中醫(yī)證治進(jìn)行探討,旨在為中醫(yī)藥治療該疾病提供新思路。
陰陽(yáng)理論首見(jiàn)于《周易》,是對(duì)自然界事物之間對(duì)立統(tǒng)一屬性的高度概括,屬于中國(guó)古代哲學(xué)的范疇[3]。作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的經(jīng)典醫(yī)籍,《黃帝內(nèi)經(jīng)》是將陰陽(yáng)和醫(yī)理相結(jié)合進(jìn)行論述的開(kāi)端:“陰陽(yáng)者,天地之道也,萬(wàn)物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也”。揭示了陰陽(yáng)二氣是世間萬(wàn)物生命之源始,是人身立命之根本[4]。
“陽(yáng)化氣,陰成形”理論首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》:“陰?kù)o陽(yáng)燥,陽(yáng)生陰長(zhǎng),陽(yáng)殺陰藏,陽(yáng)化氣,陰成形”。張景岳注曰:“陽(yáng)動(dòng)而散,故化氣;陰?kù)o而凝,故成形”,對(duì)陰精、陽(yáng)氣獨(dú)特的生理功用進(jìn)行了具體闡述。陽(yáng)氣溫躁,主動(dòng),主散,主向上向外,性溫煦且布散無(wú)形,中焦脾胃運(yùn)化的精微中偏輕靈的部分可受陽(yáng)氣的蒸騰,轉(zhuǎn)化為無(wú)形之營(yíng)衛(wèi)之氣,進(jìn)一步生成宗氣,推動(dòng)人體生命活動(dòng)的正常運(yùn)行和機(jī)體功能的正常表達(dá);陰氣柔潤(rùn),主靜,主凝,主向下向內(nèi),性寒涼且凝聚有形[5],脾胃運(yùn)化的精微中偏稠厚的部分可受陰氣的斂聚,凝結(jié)斂聚成有形之精血津液,進(jìn)而生成人體的臟腑形質(zhì),構(gòu)成全身組織結(jié)構(gòu)。這是對(duì)陰陽(yáng)成形、化氣規(guī)律的核心總結(jié),對(duì)氣血津精液等精微物質(zhì)與無(wú)形之氣和有形的臟腑組織結(jié)構(gòu)之間辨證關(guān)系的高度概括。“陽(yáng)化氣,陰成形”理論是人體生命活動(dòng)中的重要理論和基本規(guī)律,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》云:“天主生物,地主成物。故陽(yáng)化萬(wàn)物之氣,而吾人之氣由陽(yáng)化之;陰成萬(wàn)物之形,而吾人之形由陰成之”[6]。
中醫(yī)古籍中并無(wú)卵子一說(shuō),多根據(jù)功能將其歸屬于生殖之精、胞宮胞脈的范疇。古今醫(yī)家認(rèn)為卵子正常生長(zhǎng)發(fā)育排出與腎及天癸之精密切相關(guān)。腎為水火之宅,內(nèi)寓元陰元陽(yáng)。女子二七之歲,腎陰充盛化源充足,腎陽(yáng)充沛氣化有力,陰陽(yáng)交感相合,天癸泌至并逐漸滿盈,沖任胞脈和順,女子方才具備產(chǎn)生卵子之力。
卵子一月一行的生長(zhǎng)排出過(guò)程遵循著月經(jīng)周期的節(jié)律性,這是以陰陽(yáng)理論為基礎(chǔ)進(jìn)行的一種消長(zhǎng)平衡、動(dòng)靜升降的圓運(yùn)動(dòng),是遵循著“陽(yáng)化氣,陰成形”理論進(jìn)行的[7]。經(jīng)行之后陰血下泄,胞宮胞脈處于空虛狀態(tài),隨著先天腎精的不斷供養(yǎng),后天水谷精微的不斷充填,空虛的血海逐漸達(dá)到充盈狀態(tài),此時(shí)是月經(jīng)周期中的陰長(zhǎng)高峰,在癸水、陰精、血?dú)獾牟粩喑涮钕?,“有形之質(zhì)”不斷增加,是“陰成形”的具體表現(xiàn)。臨床中可以觀察到此時(shí)在卵巢的生發(fā)皮質(zhì)中,卵泡膜不斷增長(zhǎng),卵泡液不斷積聚,卵泡腔不斷充盈,生長(zhǎng)卵泡數(shù)量不斷增多,為后續(xù)卵子順利排出做準(zhǔn)備。隨著陰精的不斷積累,沖任氣血逐漸旺盛直至滿盈充斥胞宮胞脈之中,在排卵期的陰長(zhǎng)至極之時(shí)重陰轉(zhuǎn)陽(yáng),陰盛陽(yáng)動(dòng),陽(yáng)氣旺則經(jīng)絡(luò)氣血、沖任胞脈受到激發(fā)、振奮、鼓舞,優(yōu)勢(shì)卵泡被選擇而蓄勢(shì)待發(fā),是“陽(yáng)化氣”的具體表現(xiàn)。在臨床中可以觀察到在此時(shí)的卵巢皮質(zhì)中,被選擇的優(yōu)勢(shì)卵泡較其他生長(zhǎng)卵泡體積更大,生長(zhǎng)動(dòng)力更足,在雌孕激素都達(dá)到高峰之時(shí),順勢(shì)凸向卵泡膜方向形成排卵柱頭,最終掙脫束縛,沖破卵巢皮質(zhì)而出排向腹腔,完成最終的排卵過(guò)程[8]。
卵泡排出障礙的重要因素,是陰陽(yáng)之間的不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致的陰陽(yáng)偏頗?!瓣幊尚巍辈蛔銊t卵子生長(zhǎng)緩慢;“陽(yáng)化氣”虛弱則難以在排卵期順勢(shì)排出。借助陰陽(yáng)的互根互用、對(duì)立制約的屬性,有助于理解排卵障礙的病因病機(jī)。
3.1 陰虛則形陷,滋養(yǎng)不足難生長(zhǎng)女子先天稟賦不足,或房勞多產(chǎn),或久病大病,均可耗損腎中貯藏之陰精,腎主封藏失職,精氣外泄,則成腎精不足之態(tài)。肝腎“乙癸同源,精血互生”“精不泄,歸精于肝而化清血”,腎精虧則肝血難以化生,腎水虛則肝木失于濡養(yǎng),肝氣滯而郁火生,炎愈炙而陰愈涸,終成陰精血液兩相虧虛的狀態(tài)。天癸失于充養(yǎng),血海難以滿盈,沖任胞脈失于調(diào)攝,卵子失去精微精血津液的滋養(yǎng),有形之質(zhì)無(wú)法填充,“陰成形”難成。
卵巢儲(chǔ)備功能減退(diminished ovarian reserve,DOR)是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量均低于正常水平,導(dǎo)致女性生育能力減弱及性激素缺乏,臨床以月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕等為主要表現(xiàn)的一類疾病。臨床對(duì)患者進(jìn)行B超監(jiān)測(cè),可以觀察到相比于同年齡正常女性,患者整體竇卵泡數(shù)目明顯減少,卵泡生長(zhǎng)速度緩慢、質(zhì)量差、張力差,甚則難以生長(zhǎng)為成熟卵泡即發(fā)生萎縮[9],同時(shí)伴有子宮內(nèi)膜的變薄[10]。患者臨床中除排卵障礙導(dǎo)致的月經(jīng)失調(diào)和不孕外,常伴有潮熱汗出、腰膝酸軟、耳鳴眼干、煩躁易怒等圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn),臨床總以肝腎陰虛為典型證型。
3.2 陽(yáng)微則氣弱,溫煦無(wú)力阻排卵腎陽(yáng)為元陽(yáng)之根,主蒸騰氣化,為一身陽(yáng)氣之本,五臟之陽(yáng)氣,非此不能發(fā);脾胃主運(yùn)化水谷精微,為后天之本,人身之精氣血津液,非此無(wú)以化。若女子素體陽(yáng)虛,或久病大病傷腎,或嗜食生冷損傷脾胃中陽(yáng),脾腎虛則“陽(yáng)化氣”功能減弱,形體官竅失于溫煦,臟腑組織機(jī)能減弱,正值氤氳排卵之時(shí),卵子動(dòng)力不足,難以掙脫胞宮胞絡(luò)束縛,故排出障礙。腎為生痰之源,脾為貯痰之器,脾腎陽(yáng)虛則氣血津液周流不利,陽(yáng)虛氣化異常不能化水谷為精微,反而釀生水濕、痰濁、瘀血,久則互相膠結(jié),積聚于沖任胞宮脈絡(luò)之處,壅逆為患,正如《素問(wèn)遺篇》所言:“脾腎氣虛,運(yùn)化輸布失司,清濁相混,不化精血,膏脂痰濁內(nèi)蓄”。卵子不得精微精血的滋養(yǎng),反為痰濕瘀濁充斥,則卵子體積稍大于正常,數(shù)量增多,是陽(yáng)氣虛導(dǎo)致的無(wú)用之“陰精”成形太過(guò)。陽(yáng)氣本弱,又被痰濕阻滯難以敷布,溫煦之力更加被阻,卵子排出無(wú)力,最終在卵巢皮質(zhì)中形成多個(gè)大卵泡圍繞、堆積的形態(tài),猶如喻嘉言《寓意草》中的“窠囊之形”[11]。
多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一類雄激素生成分泌過(guò)多,進(jìn)而導(dǎo)致稀發(fā)排卵或無(wú)排卵,同時(shí)伴有卵巢多囊樣改變?yōu)榛咎卣鞯呐R床綜合征,臨床主要以閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖以及雙側(cè)卵巢多囊性增大為主要表現(xiàn)。臨床對(duì)患者進(jìn)行B超監(jiān)測(cè),可見(jiàn)患者卵巢體積正?;蛏源?,卵泡數(shù)目多、體積大,但卵泡長(zhǎng)速慢、質(zhì)量差,在排卵期無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡形成進(jìn)而導(dǎo)致排出障礙,數(shù)個(gè)體積較大的卵泡環(huán)繞卵巢皮質(zhì)呈多囊樣改變[12]。臨床患者常見(jiàn)形體肥胖以腹部尤甚,食少但體重明顯增加,下頜面頰易生痤瘡,常伴有畏寒肢冷、腹脹便溏等臨床表現(xiàn),臨床總以脾腎陽(yáng)虛兼夾痰濕為典型證型。
卵子排出障礙的根本因素是陰陽(yáng)之間的不協(xié)調(diào),臨床治療應(yīng)該“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”,明確是“陰成形”不足,抑或是“陽(yáng)化氣”衰憊,從而進(jìn)行針對(duì)性治療,同時(shí)兼顧陰陽(yáng)之間對(duì)立制約、互根互用的特性,以期達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的最佳狀態(tài)[13]。
4.1 補(bǔ)血填精,滋陰以充形《景岳全書(shū)·脾胃》云:“非精血,無(wú)以充形體之基;非水谷,無(wú)以成形體之壯”,精血對(duì)于形體的組成具有重要作用,后天水谷對(duì)于形體充盛也不可或缺。因此,臨床上對(duì)于“陰成形”不足導(dǎo)致卵子發(fā)育不良進(jìn)而排出障礙的病證,當(dāng)以補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血為治療大法,同時(shí)兼顧肝脾。臨床常用《景岳全書(shū)》歸腎丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁,原方主治腎水真陰不足,精衰血少之證。方以熟地黃、山茱萸、杜仲為君,熟地黃、山茱萸為六味地黃丸之首,配以杜仲滋陰補(bǔ)腎,三藥配伍精巧,共奏滋腎水、益真陰、補(bǔ)腎氣之功效。加入紫河車血肉有情之品,黃精味重醇厚之輩,諸藥同用而大補(bǔ)陰精。佐以當(dāng)歸、白芍為臣,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載白芍“善滋陰養(yǎng)血”,歸芍同用酸甘化陰,滋養(yǎng)肝體;人參、茯苓、白術(shù)、甘草為佐使,取其“補(bǔ)脾和胃,血自生也”之意,健脾益氣,固后天之本。腎肝脾三臟同治,先天虧虛之精血可補(bǔ),脾胃健固則精微化生源源不斷,“陰形”可成。若臨床見(jiàn)患者伴有情緒煩躁、兩目干澀等陰精虧而肝火上炎之象,可用赤芍易白芍,酌加柴胡之品疏解肝郁以治標(biāo),但柴胡不可過(guò)量以防升散太過(guò)反而劫傷肝陰。腎陰精不足也不可一味滋陰填精,臨證多加菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等味甘性溫之品,平補(bǔ)腎陽(yáng)而不燥,取其“陽(yáng)中求陰”之意,則全方補(bǔ)腎填精而不膩,滋陰養(yǎng)血而不滯,符合“形不足者,溫之以氣,精不足者,補(bǔ)之以味”之旨[14]。
4.2 微微少火,扶陽(yáng)以益氣《景岳全書(shū)》云:“難得而易失者惟此陽(yáng)氣,既失而難復(fù)者也惟此陽(yáng)氣”,闡述了顧護(hù)陽(yáng)氣的重要性。對(duì)于“陽(yáng)化氣”不足導(dǎo)致卵子動(dòng)力減弱,體積異常增大進(jìn)而排出障礙的疾病,臨床常以溫補(bǔ)脾腎為主[15]。右歸丸主治腎陽(yáng)不足、命門火衰之證,臨床常用此方辨證加減。方中鹿角膠、菟絲子為君,二藥味甘性溫,主入腎經(jīng),氣味溫和而不壯烈,溫補(bǔ)腎陽(yáng)而不燥,有“少火生氣”之意。去原方附子、肉桂,此二藥辛熱燥烈,稍有過(guò)量極易傷陰動(dòng)火,且女子本為陰柔之體難以耐受,故去之以防“壯火食氣”;酌加干姜,配山藥溫補(bǔ)脾胃,祛中焦陰寒。如李東垣在《脾胃論》中言:“甘溫之劑以生陽(yáng),陽(yáng)生則陰長(zhǎng)”,脾胃健則后天之本固,氣血精微化生源源不斷;熟地黃、枸杞子、山茱萸、杜仲滋陰益腎,當(dāng)歸養(yǎng)血和血,取“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助,而生化無(wú)窮”之意,腎陰陽(yáng)并補(bǔ),以腎陽(yáng)為重。
臨床多數(shù)患者伴見(jiàn)頭重如裹、四肢沉重、體態(tài)臃腫、舌苔厚膩的痰濕阻滯之證,此為“陽(yáng)化氣”不足,“陰成形”偏盛,痰瘀脂濁壅塞帶脈胞宮,治法當(dāng)宗仲景《金匱要略》所言“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之意,臨床當(dāng)在溫腎助陽(yáng)的基礎(chǔ)上,增加行氣化痰之法貫穿始終。臨證可遵《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“結(jié)者散之”之意[16],酌加蒼術(shù)、膽南星、陳皮燥濕化痰,澤瀉、路路通、浙貝母利濕通絡(luò)以治標(biāo)。痰濕之標(biāo)實(shí)已去,陽(yáng)虛之本虛可補(bǔ),陽(yáng)氣敷布正常,氣血津液運(yùn)行流利,病愈而不復(fù)發(fā)。臨床對(duì)于痰濕已不明顯,但尚無(wú)法正常排卵的患者可遵循月經(jīng)周期陰陽(yáng)特性順勢(shì)而為,在經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之際酌加升麻、細(xì)辛、紫蘇葉、蔓荊子之風(fēng)類藥,風(fēng)藥味辛性輕、升散動(dòng)竄而主入膀胱經(jīng),膀胱經(jīng)氣動(dòng)則腎經(jīng)陽(yáng)氣亦被鼓動(dòng),同時(shí)可酌加羌活、全蝎、蘇木、皂角刺,破血利氣通絡(luò),促進(jìn)排卵柱頭的形成,進(jìn)一步推動(dòng)卵子的排出。
“陽(yáng)化氣,陰成形”是對(duì)陰陽(yáng)主要功用的高度概括,體現(xiàn)了機(jī)體的功能活動(dòng)和臟腑組織結(jié)構(gòu)與陽(yáng)氣溫煦推動(dòng)和陰精塑造成形之間的密切關(guān)系。卵子的生長(zhǎng)發(fā)育排出過(guò)程,是遵循著陰陽(yáng)太極圖的周期性轉(zhuǎn)變的,“陰成形”不足,卵子難以長(zhǎng)大;“陽(yáng)化氣”虛弱,卵子排出動(dòng)力不足是導(dǎo)致卵子不能正常生長(zhǎng)發(fā)育和排出的核心病因病機(jī)。在臨床診斷及治療時(shí)應(yīng)當(dāng)在整體臟腑辨證下,明確“陰成形”不足還是“陽(yáng)化氣”虛弱,從而針對(duì)性的或溫煦機(jī)體陽(yáng)氣或充養(yǎng)機(jī)體陰精,方能達(dá)到陰平陽(yáng)秘的最終狀態(tài),根本性地治療排卵障礙類疾病。