四物湯源流鉤沉*

黃天驕，王育林

北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

在傳統(tǒng)醫(yī)籍中，名為“四物湯”的方劑約19首[1]。本文所論四物湯最先載于唐代藺道人著《仙授理傷續(xù)斷秘方》一書，主治“傷重腸內(nèi)有瘀血”，用于外傷瘀血作痛。本方被《太平惠民和劑局方》收錄后用于婦人諸疾，流傳廣泛，被譽為婦科圣藥。而從組方來看，四物湯很可能是由《金匱要略》仲景膠艾湯化裁而來。通過分析漢唐之間“膠艾湯”類方用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，行氣活血類藥物用量加強是其衍變趨勢，而藺氏“四物湯”很可能是受這種用藥影響下產(chǎn)生的[2]。四物湯東傳日本，最早見于曲直瀨道三《醫(yī)療眾方規(guī)矩》，此后成為常用漢方制劑之一[3]。在朝鮮，許浚《東醫(yī)寶鑒》也十分重視四物湯的使用，收錄四物湯類方169首，用于治療婦科、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病[4]。四物湯不僅在現(xiàn)代中醫(yī)臨證配伍中發(fā)揮著重要作用[5]，也逐漸從藥物演化為保健食品，擁有了新的生命[6]。目前，學界對四物湯及其類方的實驗研究較多，其源流歷史或作為研究背景簡單介紹，或局限于某一著作，缺乏歷史性考察。因此，從歷史文獻出發(fā)鉤沉四物湯的流傳史，對方劑史、中醫(yī)學術史研究具有重要意義[7]。

1 四物湯方名辨析

在中醫(yī)歷史上，醫(yī)家制方與前代方劑重名的情況十分常見。從唐代《外臺秘要方》(卷36引《小品方》)到清代《白喉全生集》，以四物湯為名的方劑就有19首之多。另一方面，同樣藥物組成的方劑在不同醫(yī)籍中方名或有差異。如《圣濟總錄》卷174記載的四物湯，即為《千金方》卷5芍藥四物解肌湯之異名；《玉機微義》卷13記載的四物湯，為《醫(yī)壘元戎》大黃六合湯之異名；《濟陰綱目》卷3的四物湯即《醫(yī)壘元戎》附子六合湯。而《仙授理傷續(xù)斷秘方》中的四物湯包含熟地黃、白芍、當歸、川芎四物，亦存在異名方劑兩首，一為地髓湯(見《圣濟總錄》卷164)，一為大川芎湯(見《雞峰普濟方》卷16)。

2 四物湯與經(jīng)方膠艾湯的聯(lián)系

《金匱要略》膠艾湯(芎歸膠艾湯)由川芎、阿膠、甘草、艾葉、當歸、芍藥、干地黃組成。經(jīng)言：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！逼涔τ脼檠a血養(yǎng)血、調經(jīng)安胎，是婦科止血良方。黃元御《金匱懸解》釋其方義：“膠艾湯，芎、地、歸、芍，養(yǎng)血而行瘀澀，阿膠、艾葉，潤燥而溫寒凝，甘草補土而暖肝氣，木達則阻通矣?！钡教拼?，藺道人刪去阿膠、艾葉和甘草，將生地黃(干地黃)易為熟地黃，定芍藥為“白芍”，保留當歸、川芎，名之以“四物湯”，從而使止血安胎之方變?yōu)橹委焸蒲鲋畡8]。在藺氏《仙授理傷續(xù)斷秘方》中，四物湯出現(xiàn)多次：“凡跌損……且服散血藥，如四物湯之類”“凡損，大小便不通……且服四物湯，更看如何”“如傷重者，第一用大承氣湯，或小承氣湯，或四物湯，通大小便去瘀血也”[9]。但藺氏成書之后，四物湯的應用并沒有普及，直到《太平惠民和劑局方》收錄：“當歸(去蘆，酒浸，炒)、川芎、白芍藥、熟干地黃(酒灑，蒸)，各等分”，研末煮散熱服?！短交菝窈蛣┚址健分^其“調益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血”[10]，可用于婦產(chǎn)科諸疾，此后四物湯廣為流傳。

因此，有醫(yī)家甚至認為《太平惠民和劑局方》四物湯是直接從“膠艾湯”脫胎而來。明代施沛編著的《祖劑》一書(公元1640年)將明以前方劑以類相附，以經(jīng)方為首推其演變。他提出：“仲景芎歸膠艾湯，乃四物湯之祖方也，中間已具四物，后人裁而用之，以為調血之總司，女科之圣劑。易水、南陽而下，各有增損”[11]。清代莫枚士《經(jīng)方例釋》也持同樣看法：“《千金》以此方去芎，治產(chǎn)后下赤白，腹中痛……《局方》取此方中地、芍、歸、芎為一方，名四物湯，治一切血熱、血虛、血燥諸證”[12]。另外，清代一些醫(yī)家在分析經(jīng)方“膠艾湯”方義時亦直言“四物”，如汪昂《醫(yī)方集解》：“此足太陰、厥陰藥也。四物以養(yǎng)其血，阿膠以益其陰，艾葉以補其陽，和以甘草，行以酒勢，使血能循經(jīng)養(yǎng)胎，則無漏下之患矣”[13]。李彣《金匱要略廣注》曰：“此湯用四物，阿膠養(yǎng)血，甘草緩脾經(jīng)腹痛，艾葉入脾、肝、腎三陰經(jīng)，辛能利竅，苦可疏通，故氣血交理。而女科止腹痛、安胎氣、暖子宮、帶下崩中多用之”[14]。吳儀洛《成方切用》曰：“四物通調肝血，加甘、膠峻補之，病本于寒，故以艾溫而行之也”[15]。但也有醫(yī)家認為“膠艾湯”去甘草、阿膠、艾葉的化裁方法并不可取，如陳元犀譏其“板實不靈”(《金匱方歌括》)；趙桐認為原方“較四物之陰滯不啻天壤也”(《金匱述義》)，不過這類觀點并不占主流[16]。

3 宋代婦產(chǎn)科理論變遷

盡管晉唐時期婦產(chǎn)科醫(yī)論與方藥已十分豐富，但系統(tǒng)性的理論框架卻是在宋代才得以形成。宋代婦產(chǎn)科理論之一是對陰陽學說的引用與闡發(fā)，其次是氣血理論的確立[17]。醫(yī)者通過長期實踐認識到，女性在經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳過程中陰血最易受損，陰血或陰精對她們有著特殊作用。如《太平圣惠方》提出：“夫婦人者，眾陰之所集”，延續(xù)孫思邈《千金要方》的觀點：“婦人之有別方者，以其氣血不調，胎妊生產(chǎn)、崩傷之異故也。是以婦人之病比之男子十倍難療”?！妒備洝费浴皨D人純陰”，在氣血關系上認為女子“以血為本，以氣為用”。

四物湯作為補血方劑被大型方書《太平惠民和劑局方》(公元1078—1085年)收錄，一方面與當時醫(yī)學理論的發(fā)展有關，另一方面則是視其確有效驗，可以“惠民”。宋代曾以政府力量編纂《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》等大型方書，其目的便是“可以據(jù)證檢方，即方用藥。不必求醫(yī)，不必修制，尋贖見成丸散，病痛便可安痊，仁民之意可謂至矣?！痹摃枪傩扌再|，在數(shù)以萬計的方劑中為全國醫(yī)生推薦屈指可數(shù)的效方，刪繁就簡，所選方劑有著深厚的民間應用基礎?！短交菝窈蛣┚址健房泻?，“官府守之以為法，醫(yī)門傳之以為業(yè)，病者恃之以立命，世人習之以成俗”[18]。盡管后世朱丹溪等人批評時醫(yī)墨守《太平惠民和劑局方》，但本書在很長一段時間內(nèi)被政府、醫(yī)界與市井百姓視為準則與規(guī)范卻是不爭的事實。

四物湯得以廣為流傳的另一標志事件是被《婦人大全良方》奉為“婦科通用方”?！秼D人大全良方》的作者陳自明，家中三世業(yè)醫(yī)，曾在建康府明道書院任“醫(yī)諭”。他感到婦產(chǎn)科著述較少，且“綱領散漫而無統(tǒng)”，于是搜集婦產(chǎn)科醫(yī)書30余種，結合臨證經(jīng)驗，寫成《婦人大全良方》24卷(公元1237年)?！端膸烊珪嵋贩Q贊《婦人大全良方》：“采摭諸家，提綱挈領，于婦科證治詳悉無疑”。這樣一部全面而系統(tǒng)的婦產(chǎn)科專著在婦產(chǎn)科發(fā)展中起到了承前啟后的作用?！秼D人大全良方》刊行后，熊宗立、薛己對其進行研究和校注，后來王肯堂的《證治準繩》、武之望的《濟陰綱目》也都以此為藍本。值得注意的是，《婦人大全良方》對于男女身體差異的論述，指出：“大率治病，先論其所主。男子調其氣，女子調其血。氣血，人之神也……婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清”[19]。同時還提出使用通用方的必要：“夫通用方者，蓋產(chǎn)前產(chǎn)后皆可用也”[19]。陳自明設通用方十六首，四物湯為第一，化裁運用，可治婦人經(jīng)、產(chǎn)諸病，“若平常血氣不調”也可常服本方。這是后來多種四物湯加減方形成的依據(jù)。

4 金元爭鳴及其緒余

金元時期是中醫(yī)學術上“醫(yī)學肇興”的時代，以劉完素的火熱論，張元素、李杲的臟腑辨證和脾胃學說，張從正的祛邪理論與汗吐下三法以及朱丹溪的瀉火養(yǎng)陰理論為代表。南宋醫(yī)學沿襲北宋舊制，變革不明顯，而身處北方的醫(yī)家則多所創(chuàng)獲，劉完素提出“五運六氣有所更，世態(tài)居民有所變”，張元素提出“運氣不齊，古今異軌，古方新病，不相能也”。劉完素的《宣明論方》在北方流行，而南方依然奉行《太平惠民和劑局方》，形成“南局北宣”的局面[20]。四物湯中的四味藥有陰、有陽、有補、有行[21]，與《太平惠民和劑局方》中所謂辛溫之劑有所區(qū)別，因此金元醫(yī)家對《太平惠民和劑局方》之弊的批判并沒有影響到四物湯的使用，而是將對原方的加減化裁作為闡發(fā)醫(yī)理的一種方式。劉完素根據(jù)四時節(jié)氣對四物湯加味，創(chuàng)春防風四物湯、夏黃芩四物湯、秋天門冬四物湯與冬桂枝四物湯(《素問病機氣宜保命集》)。李杲治療月經(jīng)病重視調氣行血：“先柴胡以行經(jīng)之表，次四物以行經(jīng)之里”(《蘭室秘藏》)。

朱丹溪調經(jīng)之劑亦以四物湯為主加味，月經(jīng)先期氣血俱熱，宜生地黃、當歸、芍藥、柴胡、香附、黃芩等清氣涼血；過期而至是氣血不足，用四物湯加黃芪、升麻等補氣養(yǎng)血；經(jīng)水臨行腰腹疼痛是氣滯血瘀，宜四物湯加桃仁、紅花、延胡索、香附等；血枯經(jīng)閉用四物湯加桃仁、紅花[20]。在朱氏門人編輯整理的《丹溪治法心要》中，四物湯出現(xiàn)的頻率就有百余次，分列四十余篇。明代醫(yī)家王綸采金元四家之長，提出：“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪”。王綸博觀乎四子，又私淑丹溪，對其雜病治法深有體會，他認為：“丹溪先生治病，不出乎氣血痰，故用藥之要有三：氣用四君子湯，血用四物湯，痰用二陳湯。又云久病屬郁，立治郁之方，曰越鞠丸?！薄八姆ㄕ?，治療用藥之大要也”[22](《明醫(yī)雜著》)。丹溪上接金元三家，下開明代醫(yī)學正傳?！对贰ぶ斓は獋鳌窂娬{其儒者身份；而入明之后，因弟子在太醫(yī)院任職，其醫(yī)者身份開始突顯，從祀三皇，名滿天下，被奉為一代醫(yī)學宗師[23]。施沛《祖劑》一書收錄四物湯類方七十余首，反映了本方在宋明之間的化裁情況。

明代醫(yī)家上承金元，受河間、丹溪和潔古、東垣等學術思想的影響最深。前者以戴思恭、趙以德、汪機、王綸等人為代表，后者有薛己、周之幹、張介賓、趙獻可、李中梓諸家。薛己著《內(nèi)科摘要》二卷(又稱《薛氏醫(yī)錄》)，為薛氏診治內(nèi)科雜病的經(jīng)驗實錄。薛氏在醫(yī)論之后又附“各癥方藥”，收錄四物湯、四君子湯、附子理中湯等方十八首。吳崑《醫(yī)方考》亦推崇四物湯，曰“婦人月事不調，以此方為主而變通之……當歸入心脾，芍藥入肝，熟地入腎，乃川芎者，徹上徹下而行血中之氣者也。此四物湯所以為婦人之要藥，而調月者必以之為主也”[24]。張景岳主張婦人之病當以經(jīng)血為先，同時提醒“凡用四物以治血者，不可不察其宜否之性”。秦景明《癥因脈治》記載的“知柏四物湯”由四物湯加知母、黃柏而成。秦氏崇尚丹溪之學，知母、黃柏是丹溪慣用的滋陰瀉火之品，知柏四物湯正是沿著這種思想演化而來。

5 四物湯的“世俗化”

明清時期出版行業(yè)蓬勃發(fā)展，其中醫(yī)學入門讀物為初學者習醫(yī)提供方便，日用類書則成為市井百姓按病索方的知識來源。醫(yī)學入門讀物，如《成方便讀》所言：“一切補血諸方，又當從此四物而化也”，又云“此方乃調理一切血證，是其所長”。汪昂《湯頭歌訣》膠艾湯方歌先言四物：“膠艾湯中四物先，阿膠艾葉甘草全”。本方方歌“四物地芍與歸芎，血家百病此方通”，并以四物湯為基礎將八珍湯、十全大補湯與胃風湯編入同一首歌訣，凸顯了方劑之間的聯(lián)系又朗朗上口、便于記誦。清代官修醫(yī)學叢書《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》亦以歌訣形式呈現(xiàn)了四物湯及其加減。與專業(yè)醫(yī)書相比，日用類書主要挑選一般民眾最常罹患且可以自行服藥的病證，具有基本識字能力的民眾從日用類書中獲得處方，這些處方或簡便易得，或為傳衍不絕的成方，較為普及的日用類書有《居家必用事類全集》《多能鄙事》《便民圖纂》《萬用正宗》《萬寶全書》等。《居家必用事類》在元代出版后，又在明代多次翻刻，可見受歡迎程度之高[25-26]。本書“婦人諸方”收載逍遙散、四物湯等六首方劑，謂四物湯“治婦人經(jīng)血不調，或多或少，常服，調榮滋血，及治腹痛、崩漏、血瘕、胎動不安、血下不止、產(chǎn)后乘虛、風寒內(nèi)搏、惡露不下、結成瘕聚、小腹堅痛、時作寒熱”[27]，并將劉完素四季加減方附于其后。

四物湯在民間的使用與流行也反映在文人筆記小說、戲曲之中。如北宋方勺《泊宅編》謂四物湯“婦人之寶也”，李敏求妻牙痛不能堪忍、莫強中侍人經(jīng)阻發(fā)熱均服四物湯后得愈[28]。南宋施德操《北窗炙輠錄》引黃師文言：“男子服建中湯，女子服四物湯，往往十七八得”，并以四物湯加防風治療婢妾面赤之證[29]。元代紀君祥所撰戲劇《趙氏孤兒》第三十出，公主產(chǎn)后驚風尋醫(yī)，草澤醫(yī)揭榜后答道“公主犯產(chǎn)后驚風。論醫(yī)科非一種。四物湯加減隨時用。加官桂與防風。黑沈散把湯來送。管一服教他定見功”[30]。徐大椿曾批評醫(yī)界專求怪癖之風，認為學問之道應由淺入深，“夫所謂淺近者，如傷風則防風、荊芥，感寒則蘇葉、蔥頭……痢疾則黃芩湯加減，婦人則四物湯加減，小兒則異功散加減。此皆歷圣相傳之定法，千古不能易也”[31]。所謂“淺近”，正說明四物湯為婦科基本方已成為醫(yī)界共識。

6 結語

以熟地黃、白芍、當歸、川芎四味藥物組成的四物湯最早見于唐代《仙授理傷續(xù)斷秘方》，用于治療傷科瘀血。漢唐之間源于《金匱要略》的“膠艾湯”類方行氣活血藥物用量增強，藺氏“四物湯”很可能在這種用藥趨勢下產(chǎn)生。但本書刊行后，四物湯并沒有普及，直到北宋《太平惠民和劑局方》將其用于婦產(chǎn)科諸疾，四物湯才廣為流傳。因此，一些醫(yī)家認為《太平惠民和劑局方》四物湯是直接從“膠艾湯”脫胎而來。繼《太平惠民和劑局方》之后，四物湯又被陳自明以“婦科通用方”收錄在《婦人大全良方》中。宋代婦產(chǎn)科注重理論創(chuàng)新，在闡發(fā)陰陽理論與氣血理論的背景下，《太平惠民和劑局方》與《婦人大全良方》的先后推崇成為奠定四物湯地位的兩個標志性事件。金元學術爭鳴時期出現(xiàn)了大量四物湯化裁方。至明代，隨著“雜病用丹溪”之說的流行，朱丹溪被奉為一代醫(yī)學宗師，其治療氣、血、痰、郁諸病之法也被廣泛運用，“血用四物湯”更為醫(yī)界所認可。四物湯的流傳與普及不僅體現(xiàn)在醫(yī)籍之中，文人筆記、日用類書等材料亦生動反映了本方在民間的使用情況。