王暴魁運用對藥從風(fēng)論治腎病*

邱林景，謝璇，盛海忠，郭曉媛，王暴魁，趙宗江

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

王暴魁教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科主任，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師承國醫(yī)大師張琪、李輔仁等，擅長運用中醫(yī)藥治療各種腎臟疾病，對從風(fēng)論治腎臟疾病有獨到見解，臨證善用對藥，現(xiàn)將王暴魁教授運用對藥從風(fēng)論治腎病的臨床應(yīng)用特點進行闡述。

1 風(fēng)與腎病

風(fēng)與腎病的密切關(guān)系自古即有論述。早在《素問·水熱穴論》就有：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！秉c明水腫的病機乃正氣虧虛，風(fēng)邪侵襲人體，其病位在腎。《諸病源候論》言：“風(fēng)邪客于少陰則尿血。”風(fēng)邪入腎導(dǎo)致尿血?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床，風(fēng)與腎病的關(guān)系越來越被關(guān)注和重視。任繼學(xué)［1］教授提出慢性腎小球腎炎的中醫(yī)病名應(yīng)為“腎風(fēng)”。王永鈞［2］教授認(rèn)為風(fēng)濕是慢性原發(fā)性腎小球疾病最常見、最重要的病因和證候。糖尿病腎病、紫癜性腎炎等繼發(fā)性腎病亦與風(fēng)相關(guān)［3-4］。

一般來說，腎病病機多本虛標(biāo)實，正氣虧虛、脾腎虧虛為本，風(fēng)、濕、熱、瘀、毒為標(biāo)?！帮L(fēng)者，百病之長也?！蓖醣┛淌谡J(rèn)為風(fēng)邪在腎病發(fā)生發(fā)展的過程中不可忽視。體虛腎虧，腎病患者易外感風(fēng)邪，且外風(fēng)可循經(jīng)入里、深伏腎中、內(nèi)擾于腎［5］。外風(fēng)傷腎，首先犯肺，肺為水之上源，肺失宣降則不能通調(diào)水道，母病及子，循經(jīng)傷腎，腎失開闔，肺腎同病，發(fā)為水腫。外風(fēng)由表及里，日久入絡(luò)，潛伏于腎中，成為腎中之風(fēng)，風(fēng)邪內(nèi)擾于腎，腎之氣化不利，蒸騰氣化失司，水濕無以運行，故水腫，且風(fēng)性善行，無處不到，故水腫可彌漫至全身；風(fēng)邪內(nèi)攪，腎封藏失職，精微不固，故而尿中蛋白、紅細(xì)胞始終難消。外感在表之風(fēng)邪可引動潛伏于腎中之風(fēng)邪，內(nèi)外合邪，故外感可引起腎病反復(fù)加重，水腫、蛋白尿反復(fù)難消。

腎病往往病程漫長，病機復(fù)雜，臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽失衡，故存在內(nèi)生之風(fēng)，或陰虛生風(fēng)，或血虛生風(fēng)，或血燥生風(fēng)，或肝陽化風(fēng)，或熱盛生風(fēng)。起居無節(jié)、過度勞累、情志失調(diào)等病因可耗傷肝腎陰血，腎病日久，亦可導(dǎo)致腎陰不足，陰液虧虛、氣血不足，內(nèi)風(fēng)自生；筋脈失養(yǎng)，則可表現(xiàn)腿部痙攣；血少失潤化燥生風(fēng)，肌膚失于濡養(yǎng)，可出現(xiàn)皮膚干燥瘙癢。肝為風(fēng)木之臟，體陰用陽，腎陰不足，水不涵木，肝失濡潤，肝陽失潛，則肝風(fēng)易動，可表現(xiàn)為眩暈、手足震顫、血壓偏高。內(nèi)風(fēng)可入里擾動腎本，如在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中，由于飲食不節(jié)，肥甘厚味積滯胃腸，釀生濕熱，濕熱化汁入血，血分有熱，熱盛生風(fēng)，風(fēng)熱相煽，風(fēng)性疏泄而走竄腎絡(luò)，腎失封藏而精微外泄，故可見尿中泡沫［6］。熱盛生風(fēng)，風(fēng)愈張則熱愈盛，熱愈盛則風(fēng)愈熾，風(fēng)性烈而易傷人，引起糖尿病腎病晚期腎臟結(jié)構(gòu)破壞、功能損傷。

2 風(fēng)藥治腎

風(fēng)藥的概念源于金代張元素《醫(yī)學(xué)啟源》，防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡等藥物被收載為“風(fēng)升生”一類。后其弟子李東垣將其命名為風(fēng)藥［7］。清代徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥。”風(fēng)藥味薄氣淡，質(zhì)清性浮，味辛而具升、散、行特性，具少陽春生之氣，能直接祛除風(fēng)邪，可用于風(fēng)臟相關(guān)性病癥的調(diào)治［8］。當(dāng)代“風(fēng)藥”的概念及范圍不斷擴大，目前一般把具有辛散升浮之性，能祛風(fēng)解表、祛風(fēng)除濕、祛風(fēng)通絡(luò)、平肝熄風(fēng)等作用的藥物都?xì)w入風(fēng)藥的范疇。

王暴魁教授認(rèn)為風(fēng)藥范圍廣泛，多在祛風(fēng)的同時，有除濕、通絡(luò)等多種功效，在腎病的治療中具有重要意義，應(yīng)根據(jù)不同的證型選用。外風(fēng)宜宣，風(fēng)邪在表時，相對容易治療，應(yīng)盡早宣散外風(fēng)，防止內(nèi)外風(fēng)合邪為患，可根據(jù)具體辨證情況選用荊芥、防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻、牛蒡子、金銀花、連翹等。祛除循經(jīng)入里、深伏腎中之風(fēng)邪，常選用祛風(fēng)除濕類中藥，如穿山龍、豨薟草、青風(fēng)藤、秦艽等藥物。此類藥物既能祛風(fēng)除濕，又能通經(jīng)活絡(luò)，對于腎病頑固性水腫、蛋白尿及血尿的消除也都具有良好的作用，可根據(jù)其兼?zhèn)浠钛?、利水、清熱之效靈活選用。對于內(nèi)生之風(fēng)，若肝陽化風(fēng)則應(yīng)用天麻、鉤藤、地龍等平肝熄風(fēng)藥。應(yīng)辨清病因，對證用藥，陰虛生風(fēng)則加用滋陰藥，血虛生風(fēng)則加用補血藥。

此外，由于腎病病機特點，風(fēng)、熱、濕、瘀等往往夾雜，用風(fēng)藥和他藥配伍能夠增加療效。風(fēng)藥配伍清熱藥，可使郁熱外達，給邪以出路，增強清熱之用；風(fēng)藥配伍利水滲濕藥可使氣機暢達，加強利水之效。對于腎病水腫水熱壅結(jié)之證，王教授常用疏鑿飲子加減，茯苓皮、澤瀉、大腹皮等利水為主，佐以羌活、秦艽、防風(fēng)、生姜等風(fēng)藥辛散走表，疏風(fēng)散水。風(fēng)藥治療水腫，一方面風(fēng)能勝濕，水腫責(zé)之肺、脾、腎，風(fēng)藥可宣發(fā)肺氣，調(diào)節(jié)脾胃氣機升降、振奮脾陽，鼓動腎氣、助腎陽蒸騰氣化，從而使水液正常代謝；一方面風(fēng)藥多味辛，辛則能升散，主動主行，宣暢周身氣機，與諸利水藥相伍，“氣行則水行”，可使水腫速消。

3 對藥治風(fēng)特色

王暴魁教授臨證多年，遣方用藥累積了豐富經(jīng)驗，提煉出腎病治風(fēng)的有效藥對，靈活運用各類風(fēng)藥以宣散外風(fēng)、祛風(fēng)透熱、祛風(fēng)除濕、祛風(fēng)利水、平肝熄風(fēng)。治風(fēng)藥對相須相使以協(xié)同增效，或相互糾正藥物偏性，風(fēng)藥與他藥配伍亦可達到事半功倍的效果，現(xiàn)將王教授常用的對藥、角藥總結(jié)分析如下。

3.1 防風(fēng)、荊芥——宣散外風(fēng)防風(fēng)，辛、甘，微溫，功能祛風(fēng)解表，勝濕止痛，為“風(fēng)藥之潤劑”。荊芥，辛，微溫，功能解表散風(fēng)，透疹。二者伍用，為辛溫發(fā)表之輕劑。施今墨［9］先生認(rèn)為，若屬外感表證，用麻桂嫌熱、嫌猛，用銀翹嫌寒時，荊防用之最宜。王暴魁教授認(rèn)為荊芥、防風(fēng)對于腎病患者外感最為適宜，常用以辛溫解表，宣散在表之風(fēng)邪，或配伍金銀花、銀翹、牛蒡子以辛涼解表。一方面，兩藥較為平和，不至過于猛烈，慢性腎臟病患者多正氣虧虛，如腎病綜合征患者大量蛋白尿、低蛋白血癥或長期使用免疫抑制類藥物，免疫功能低下，正氣不足，不宜峻汗解表；一方面因慢性腎臟病中廣泛存在血熱病機［10］，且腎病患者服用激素陽熱之品后，易致內(nèi)熱，此藥對不至過熱，適于多數(shù)腎病患者體質(zhì)。常用劑量：荊芥、防風(fēng)各6 g。

防風(fēng)、荊芥相伍亦有疏風(fēng)止癢之效，荊芥被認(rèn)為是入血分之風(fēng)藥?！侗静菥V目》記載：“荊芥，入足厥陰經(jīng)氣分，其功長于祛風(fēng)邪……故風(fēng)病、血病、瘡病為要藥?！蓖踅淌诔Ｓ枚呦辔橹委熉阅I功能衰竭合并皮膚瘙癢患者，或其他腎病伴皮膚瘙癢患者。慢性腎功能衰竭病久導(dǎo)致氣血陰陽虛損，血虛日久，易生風(fēng)化燥，“風(fēng)盛則癢”，發(fā)為皮膚瘙癢。治當(dāng)養(yǎng)血祛風(fēng)，潤燥止癢，王教授多用當(dāng)歸飲子加減。臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸飲子加減治療慢性腎衰竭合并皮膚瘙癢患者，能夠有效糾正二價離子水平紊亂狀況，降低甲狀旁腺素水平，從而改善患者瘙癢癥狀［11］。當(dāng)歸飲子中四物湯滋陰養(yǎng)血，荊芥、防風(fēng)、蒺藜散風(fēng)行血，鎮(zhèn)靜止癢，并配伍徐長卿、地膚子、白鮮皮、首烏藤等藥以加強祛風(fēng)止癢之用。

3.2 僵蠶、蟬蛻——祛風(fēng)透熱僵蠶為家蠶感染白僵菌而致死的干燥蟲體，味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，功善熄風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)；蟬蛻為蟬科昆蟲黑蚱的幼蟲羽化時脫落的皮殼，味甘，性寒，歸肺、肝經(jīng)，功善疏散風(fēng)熱，利咽，透疹，解痙。《本草綱目》言：“蟬，主療皆一切風(fēng)熱證?！倍呔敕?、肝經(jīng)，為常用蟲類祛風(fēng)藥，味薄，性浮，具有疏風(fēng)宣散、清熱利咽之功。僵蠶、蟬蛻配伍來源于升降散?！秱烈邨l辨》載：“僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁……夫蟬氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品……吸風(fēng)得清陽之真氣，所以能祛風(fēng)而勝濕，飲露得太陰之精華，所以能滌熱而解毒也［12］?！苯┬Q、蟬蛻辛涼宣透，“火郁發(fā)之”以治邪熱內(nèi)郁。實驗表明，蟬蛻、僵蠶能改善脂質(zhì)代謝，減少蛋白尿［13］。

王暴魁教授常用此藥對治療急慢性腎炎伴上呼吸道感染（咽炎、扁桃體炎），針對辨證為風(fēng)熱、熱毒證患者以祛風(fēng)透熱，既能控制感染，又有降低蛋白尿的作用。足少陰腎經(jīng)入肺中，循喉嚨，挾舌本。咽為肺之門戶，易受風(fēng)、熱之邪侵?jǐn)_，邪氣可循經(jīng)至腎臟，導(dǎo)致腎病加重，如上呼吸道感染常常引起IgA腎病的發(fā)病和加重，或出現(xiàn)發(fā)作性血尿。并且，邪毒可盤踞咽喉，沿經(jīng)絡(luò)侵犯及腎，在咽喉與腎臟之間形成惡性循環(huán)［1］。因此，王教授在臨床上診治腎病患者時，十分重視問診患者咽部不適癥狀，常常望診患者咽部。咽部腫痛、刺痛，咽喉干燥、有灼熱感，咽紅，扁桃體紅腫都提示了上焦風(fēng)熱、熱毒證，用僵蠶20 g，蟬蛻10 g祛風(fēng)清熱利咽、透散邪熱，以防熱邪深入，并予金銀花、連翹、青果、玉蝴蝶等藥清熱解毒利咽，根據(jù)患者自身狀況或加生大黃1～3 g合升降散之意宣上清下，同時囑患者避免辛辣刺激性飲食，避免感冒。

3.3 豨薟草、穿山龍、雞血藤——祛風(fēng)除濕豨薟草，辛、苦，寒，歸肝、腎經(jīng)，功用祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，且有解毒活血之功［14］。穿山龍，甘、苦，溫，歸肝、腎、肺經(jīng)，功用祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)，活血止痛，止咳平喘。朱良春［15］認(rèn)為穿山龍既能祛風(fēng)除濕，又能補虛，能守能走，能補能通，有利于消除尿蛋白、消除水腫，并且可活血通絡(luò)，有助防止血栓形成，是一味治療腎病的良藥。文獻表明，豨薟草、穿山龍具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎等藥理作用［16-17］。

“風(fēng)性開泄”與“腎主封藏”之性相左，尿中大量泡沫，尿檢大量尿蛋白，為風(fēng)邪鼓動之象，提示了腎中伏風(fēng)的存在。腎中伏風(fēng)深伏于內(nèi)，非普通風(fēng)藥之力能及，應(yīng)選用祛風(fēng)濕止痹之品［18］。且風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪可挾濕邪犯腎，濕亦可為風(fēng)邪犯腎之病理產(chǎn)物，濕性重濁膩滯，尿蛋白反復(fù)難消，腎病難愈。祛風(fēng)濕藥可祛有形之濕邪，使風(fēng)邪勢孤易祛。豨薟草、穿山龍為祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之藥，治療腎病血尿、蛋白尿的作用可靠，且穿山龍補虛，契合腎病正虛邪侵之病機。

雞血藤，味苦、甘，性溫，既能活血，又能補血，且能通經(jīng)絡(luò)，同時有護肝之功效。雞血藤一方面苦而不燥，溫而不烈，性質(zhì)緩和，可緩和藥性；一方面取其養(yǎng)血活血通經(jīng)絡(luò)之功，理血祛風(fēng)，使氣血流通，滯留的風(fēng)邪也隨之消除。豨薟草、穿山龍、雞血藤各30 g為王暴魁教授臨床常用之“祛風(fēng)方”，用量偏大以祛除深入腎中之風(fēng)，可治療蛋白尿、血尿。三藥合用祛風(fēng)養(yǎng)血、活血通絡(luò)以達“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之效。該方治療單純性腎性血尿患者的臨床研究結(jié)果顯示，可顯著減少尿紅細(xì)胞［19］。臨床研究表明，包含該方的扶正祛風(fēng)方治療原發(fā)性腎小球病可降低尿蛋白［20-21］。

此外，王暴魁教授臨床常依據(jù)證候差異及伴隨癥狀的不同，靈活選擇加用青風(fēng)藤、秦艽、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等祛風(fēng)濕類藥物。其中青風(fēng)藤，苦、辛，平，歸肝、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，利小便的功效，《本草綱目》記載青風(fēng)藤治風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢，損傷瘡腫?！吨袊幹仓尽份d：“除濕，祛風(fēng)，行氣，利水?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，青風(fēng)藤中青藤堿具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制等作用，可治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎炎等疾?。?2］。王教授認(rèn)為其可祛腎中伏風(fēng)，降低尿蛋白效果明顯，對于原發(fā)及繼發(fā)的腎小球病均具有一定作用。但其有過敏及肝功能損害的弊端，所以使用過程中應(yīng)從小量開始，循序漸進，并定期檢測肝功能，如有異常立即停藥。藤類祛風(fēng)濕藥物是王教授臨床常用藥物，如《本草便讀》所言：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，此物善治風(fēng)疾?！蹦I臟疾病久病入絡(luò)，腎臟腎小球毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)與中醫(yī)絡(luò)脈結(jié)構(gòu)特點十分相似，借助藤類祛風(fēng)濕藥善通經(jīng)絡(luò)之用，可使腎中絡(luò)脈通暢，腎臟生理功能得以正常發(fā)揮。秦艽質(zhì)潤不燥，為“風(fēng)藥中之潤劑”，既能祛風(fēng)濕、止痹痛，又能清濕熱，退虛熱，適用于濕熱證候腎病患者，或伴關(guān)節(jié)疼痛腎病患者等。

3.4 防己、茯苓皮——祛風(fēng)利水防己，苦，寒，歸膀胱、肺經(jīng)，可祛風(fēng)止痛，利水消腫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載防己：“味辛平，無毒，治風(fēng)寒，溫瘧，熱氣，諸癇，除邪，利大小便，通腠理，利九竅?！薄睹t(yī)別錄》言：“防己主治水腫，風(fēng)腫，去膀胱熱……通腠理，利九竅?！狈兰菏峭踅淌谂R床常用的祛風(fēng)濕利水藥，能利水，亦能祛風(fēng)，其紋理似車輻，有行經(jīng)絡(luò)、通腠理的作用，可通行腎絡(luò)，達到“氣行則水行”“氣行則血行”之效。防己分漢防己和木防己兩種，木防己因含有馬兜鈴酸類成分導(dǎo)致腎損害而被禁用，臨床上常用漢防己。

防己、茯苓皮相配伍出自《金匱要略》防己茯苓湯，“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之”。取該方中防己、茯苓兩藥，不用茯苓而用茯苓皮，以皮走皮，更具利水消腫之效，用于治療腎病水腫。防己茯苓湯原方為防己3兩，茯苓6兩，王教授處方常遵原方用藥比例，防己15～30 g，茯苓皮30～50 g，并據(jù)患者水腫程度適當(dāng)增減用量。同時防己常與黃芪相伍祛除在表之風(fēng)濕，合防己黃芪湯之意可益氣祛風(fēng)利水。“面腫曰風(fēng)”，若患者面部水腫可加防風(fēng)以增強祛風(fēng)利水之效，且有舒脾勝濕之功。

3.5 鉤藤、地龍——平肝熄風(fēng)鉤藤，味甘性涼，歸肝、心包經(jīng)，功用熄風(fēng)定驚，清熱平肝。鉤藤枝節(jié)向下彎曲似風(fēng)之象，具平熄肝風(fēng)之用，屬風(fēng)藥范疇?！侗静菪戮帯费裕骸般^藤，去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之?！钡佚?，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載“味咸寒”，其歸肝、脾、膀胱經(jīng)，有清熱熄風(fēng)、通絡(luò)、平喘、利尿之功?！侗静菥V目》載：“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便、治足疾而通經(jīng)絡(luò)也?！?/p>

兩藥合用以平肝熄風(fēng)清熱，有降血壓作用，同時地龍為蟲類藥，血肉有情之品，善攻逐走竄，搜風(fēng)活血，通達經(jīng)絡(luò)。王教授辨證與辨病相結(jié)合，常以此藥對治療辨證為肝陽上亢之慢性腎臟病合并高血壓病、高血壓腎損害患者，臨床表現(xiàn)為眩暈、頭脹、頭痛、眠差、面紅目赤，或無明顯不適癥狀，僅尿檢有尿蛋白，查體血壓高，脈弦數(shù)，舌暗紅，苔黃。高血壓腎損害多存在肝腎不足、肝陽上亢、陽亢化風(fēng)、日久竄入腎絡(luò)、血脈失和、瘀血阻絡(luò)之病機，針對病機在治法理論指導(dǎo)下，予補益肝腎藥之外，鉤藤、地龍以平肝熄風(fēng)、活血化瘀。高血壓是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素，需及早防治，兩藥可協(xié)同降低血壓以減少腎損害，一般予鉤藤20 g，地龍10 g。伴見頭目脹痛者，可加石決明、菊花、黃芩加強平肝清熱之力；夜寐不安者，可加首烏藤、合歡花、酸棗仁養(yǎng)血安神。

4 病案舉隅

張某，女，59歲。主因發(fā)現(xiàn)尿蛋白6個月，于2018年12月19日就診。患者6個月前體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性（具體不詳），4個月前于外院查尿常規(guī)示：尿蛋白+++，潛血+++，紅細(xì)胞：35.06，24小時尿蛋白定量：3.23 g（尿量2 900 mL），于2018年8月17日行腎穿刺活檢，病理診斷：Ⅱ期膜性腎病。后檢測24 h尿蛋白定量為2～5 g，20 d前予醋酸潑尼松片、碳酸鈣D3片、阿法骨化醇軟膠囊、雙嘧達莫片口服，服藥后出現(xiàn)頭痛、惡心、失眠、心悸等不良反應(yīng)，后頭痛、惡心消失，昨日因失眠嚴(yán)重自行停服西藥，為求中醫(yī)診治來診?？滔掳Y：失眠，每晚睡眠小于3 h，心悸，無胸悶胸痛，無頭暈頭痛，平素易焦躁，口干，目干澀，納可，可食涼，二便調(diào)，夜尿1次，雙下肢無水腫。既往史：高脂血癥。面部紅腫，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：尿濁，脾腎虧虛，風(fēng)邪犯腎證。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎、Ⅱ期膜性腎病、高脂血癥。治法：健脾益腎，祛風(fēng)清熱。處方：生黃芪60 g，穿山龍30 g，豨薟草30 g，雞血藤30 g，青風(fēng)藤20 g，知母20 g，金銀花10 g，魚腥草15 g，梔子6 g，苦參6 g，白茅根15 g，佛手6 g。30劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年1月16日二診：患者失眠、心悸明顯減輕，仍口干。舌偏紅，苔薄黃，脈弦滑。輔助檢查：24小時尿蛋白定量0.72 g（尿量：3 000 mL）。上方基礎(chǔ)上加五味子6 g。60劑，煎服法同前。

2019年3月13日三診：患者自覺無明顯不適。舌偏紅，苔薄黃。輔助檢查：24小時尿蛋白定量：0.23 g（尿量2 700 mL）。予上方基礎(chǔ)上改苦參為8 g，魚腥草10 g，金銀花6 g，加生麥芽10 g，雞內(nèi)金10 g。60劑，煎服法同前。

2019年5月22日四診：患者每日大便3次。舌邊尖暗紅，苔黃。輔助檢查：24小時尿蛋白定量：0.08 g（尿量2 850 mL）。予上方基礎(chǔ)上加炒白術(shù)15 g，炒薏苡仁15 g。60劑，煎服法同前。

后隨訪患者尿檢基本正常，24小時尿蛋白定量＜0.15 g。

按語：患者“Ⅱ期膜性腎病”診斷明確，臨床表現(xiàn)以激素治療后不良反應(yīng)為主。激素類熱藥致熱擾神志故心慌、嚴(yán)重失眠、急躁；熱傷津液，故口干舌燥；面紅、舌紅苔薄黃、脈弦滑均為熱象。處方中金銀花、魚腥草、梔子以清熱，加苦參對癥治療心悸。二診患者因激素治療的不適癥狀已明顯緩解。以辨病為主導(dǎo)，王教授認(rèn)為脾腎虧虛、風(fēng)邪犯腎是膜性腎病的基本病機，尿蛋白、潛血為風(fēng)邪犯腎的表現(xiàn)，予豨薟草、穿山龍、雞血藤三藥合用，祛深入腎中之風(fēng)邪，加青風(fēng)藤增強祛風(fēng)之力。祛風(fēng)之外，不忘扶正，不忘顧護脾胃。諸藥合用共奏健脾益腎，祛風(fēng)清熱之功，標(biāo)本兼治，降尿蛋白功效顯著。

5 結(jié)語

風(fēng)邪在腎病發(fā)生發(fā)展的過程中不可忽視，王暴魁教授認(rèn)為存在外感在表之風(fēng)邪、循經(jīng)入里深入之風(fēng)邪、內(nèi)生之風(fēng)，臨證時選用不同風(fēng)藥，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，參考現(xiàn)代藥理知識，提煉出藥對治療腎病，相須相使以協(xié)同增效，或糾正偏性，臨床用之有效。王教授從風(fēng)論治腎病，辨病、辨證、對癥相結(jié)合，關(guān)注腎病檢查指標(biāo)，選擇與病機相契合之藥對組合應(yīng)用。荊芥-防風(fēng)以宣散外風(fēng)、祛風(fēng)止癢；僵蠶-蟬蛻以祛風(fēng)透熱；穿山龍-豨薟草-雞血藤祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)，針對腎病蛋白尿、血尿；防己-茯苓皮祛風(fēng)利水；鉤藤-地龍以平肝熄風(fēng)。根據(jù)臨床經(jīng)驗選取藥物用量，宣外風(fēng)用量偏少，取風(fēng)藥升浮之性，祛伏風(fēng)用量偏大，取其量大力宏，針對腎中深藏難祛之風(fēng)。同時，運用藥對治療腎病，藥物配伍精當(dāng)，在祛風(fēng)之外，兼顧清熱、祛濕、活血、通絡(luò)，起到綜合治療的作用。