通澀兼用法治療乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張期粉刺性乳癰

蔣可心，孫霃平

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200030

漿細(xì)胞性乳腺炎是發(fā)生在非哺乳期及非妊娠期的乳房慢性非細(xì)菌性化膿性疾病，屬中醫(yī)“乳癰”范疇。海派顧氏外科第三代傳人顧伯華先生在1985年首次將本病命名為“粉刺性乳癰”［1］。粉刺性乳癰的發(fā)病部位多位于乳暈后方及周圍，病理表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤，發(fā)病時(shí)全身癥狀較輕，以局部癥狀表現(xiàn)為主，臨床癥狀開始表現(xiàn)為乳痛、乳房局部腫塊，而后膿成潰破，膿液多為粉刺樣性質(zhì)，易形成瘺管，相當(dāng)于西醫(yī)的漿細(xì)胞性乳腺炎。在社會(huì)、心理、藥物、飲食等各種內(nèi)外因素的綜合影響下，該病發(fā)病率逐年上升，發(fā)病人群逐漸轉(zhuǎn)向年輕女性。因其反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，導(dǎo)致病程長久，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康。

粉刺性乳癰的發(fā)病機(jī)制與肝、腎、脾胃及沖任有密切聯(lián)系，總結(jié)如下：①清代顧世澄在《瘍醫(yī)大全》中提到：“女子乳頭屬肝，乳房屬胃?！比轭^先天凹陷或因外傷損壞乳管，使肝絡(luò)失于調(diào)暢，粉刺樣溢液無法得到正常疏泄［2］，胃經(jīng)氣血受到阻滯，脾失健運(yùn)，水液代謝失常，堆積成痰飲［3］；②先天稟賦不足［4］，六淫外邪壅滯于衛(wèi)表［5］，七情內(nèi)傷蘊(yùn)蒸于營血，導(dǎo)致乳絡(luò)不通，氣滯血瘀；③宋代陳自明曾在《婦人大全良方·博濟(jì)方論》中記載：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損所致?！睕_為血海，任主胞胎，二脈與腎、天癸構(gòu)成一個(gè)“腎-天癸-沖任”性腺軸，協(xié)同維持胞宮及乳房的發(fā)育及基礎(chǔ)功能，若沖任失調(diào)，肝腎失養(yǎng)，則天癸無力化生，不能激發(fā)沖任的通盛，由此惡性循環(huán)［6］；④脾胃虛則氣血生化乏源，沖任失養(yǎng)，不能灌養(yǎng)乳絡(luò)，甚則生痰，痰氣郁結(jié)形成腫塊［7］。根據(jù)患者的臨床癥狀，可將此病分為四個(gè)階段：導(dǎo)管擴(kuò)張（溢液）期、腫塊期、成膿期和潰破期［8］。

導(dǎo)管擴(kuò)張（溢液）期為本病最早期階段，臨床特征表現(xiàn)為乳房脹痛或刺痛、粉刺樣溢液不定期從乳孔流出，查體可觸及乳房條索狀結(jié)節(jié)。乳腺增強(qiáng)MRI顯示病變局限于乳頭及乳暈后方，乳房腺體及局部皮膚無明顯水腫增厚表現(xiàn)，雙乳形態(tài)基本對(duì)稱［9］，乳管鏡下可見主導(dǎo)管及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)乳管內(nèi)存在片狀白色絮狀分泌物，管壁彈性減弱，部分管腔增寬、狹窄或閉塞，或出現(xiàn)出血斑點(diǎn)，有些管壁較粗糙［10］。超聲圖像通常以單純導(dǎo)管擴(kuò)張為特征，腺管內(nèi)壁增厚，管腔內(nèi)可有細(xì)小混合回聲，用探頭局部加壓后可形成導(dǎo)管淤積或蚯蚓致密陰影［11］。

值得注意的是，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張既可作為一種獨(dú)立的疾病，又是漿細(xì)胞性乳腺炎中的最初階段，這是兩種截然不同的疾病概念。并非所有的乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張都會(huì)發(fā)展為漿細(xì)胞性乳腺炎，僅從導(dǎo)管擴(kuò)張這一病理表現(xiàn)亦無法準(zhǔn)確地判斷出疾病后期是否會(huì)傳變?yōu)闈{細(xì)胞性乳腺炎。若在B超下只看到擴(kuò)張的乳管，查體未觸及明顯包塊，可未病先防，從而降低傳變風(fēng)險(xiǎn)，縮短病程；若B超提示導(dǎo)管擴(kuò)張并伴有低回聲區(qū)，乳管鏡提示乳管內(nèi)見大量絮狀物，查體可觸及腫塊區(qū)，需要既病防變，最大程度縮小腫塊范圍。及時(shí)的干預(yù)可縮短病程，一定程度上降低腫塊潰膿率，保護(hù)乳房外形。

無論乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥還是漿細(xì)胞性乳腺炎的導(dǎo)管擴(kuò)張期，在臨床治療中皆應(yīng)偏重兩個(gè)方面：疏通乳腺導(dǎo)管，抑制粉刺樣溢液的病理性分泌。這就要運(yùn)用兩種相反相成的中醫(yī)治法：通和澀。

1 通法

乳絡(luò)以通為順，以堵為逆，以塞為因，《說文解字》云：“通，達(dá)也?！睆娜榉康纳斫Y(jié)構(gòu)及粉刺性乳癰的發(fā)病機(jī)制中不難得知，通法在其治療中運(yùn)用甚廣?！巴ā奔礈赝鈾C(jī)，調(diào)攝沖任［12］，理血行氣。臨床運(yùn)用中可具體分為五步［13］：一為疏通乳絡(luò)，常選用路路通、王不留行、絲瓜絡(luò)等藥物；二為疏風(fēng)解表［14］，表解邪出才可通，防風(fēng)、荊芥、紫蘇梗、青連翹等藥物不僅疏風(fēng)解表，也可解毒祛邪，不乏為首選；三為活血化瘀［15］，氣血不通乃生壅滯，臨床常用當(dāng)歸、赤芍、丹參、皂角刺、炮穿山甲等藥物補(bǔ)血不留滯，活血不傷正，協(xié)同香附、郁金、延胡索等理氣藥，氣血通暢則壅積自消；四是溫通陽氣，脾胃寒濕生痰，痰濕阻滯變?yōu)樘碉嫞?6］，《正體類要》云：“蓋氣血得溫則行，得寒則凝，寒極生熱，變化為膿?！睖赝ㄖ幫ㄟ^振奮人體之陽氣以化寒凝［17］，正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒者泣而不能流，溫則消而去之”。溫通陽氣兼以行氣活血更能事半功倍，常用熟地黃、鹿角、白芥子、炮姜炭、肉桂、當(dāng)歸、麻黃、細(xì)辛等藥物。仲景云：“若五臟元真通暢，人即安和?！惫适柰ㄈ楣軙r(shí)更應(yīng)通達(dá)臟腑，以疏肝為首，此為五。清代吳謙云：“乳疽乳癰乳房生，肝氣郁結(jié)胃火成。”肝郁氣滯則疏泄無常，肝氣乘脾則運(yùn)化失司［18］，故在治療本病時(shí)要將疏肝解郁貫徹其中，常選用玫瑰花、陳皮、厚樸花等芳香解郁之輕品。臟腑條達(dá)才能陰陽平衡、沖任通盛、氣血調(diào)暢，即使出現(xiàn)病理性分泌物也可盡快排出，保持乳腺導(dǎo)管暢通和五臟六腑的通達(dá)狀態(tài)［19］，使其繼續(xù)發(fā)揮正常的生理功能。

2 澀法

澀法主治機(jī)體正氣虧虛，衛(wèi)外不固而致氣血津液滑脫失散的病證。《素問·至真要大論》提出：“散者收之，滑者澀之。”腎氣不固，沖任失攝，由此導(dǎo)致氣血津液流失于乳管，形成病理產(chǎn)物。《四圣心源》言：“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁。”肝失疏泄，乘脾犯胃，脾氣不斂，則中氣散佚［20］，氣血生化乏源，胃氣不固，久之則發(fā)展為滑脫之證?！澳疚恢?，其泄以酸”，用酸味之藥入肝經(jīng)，以瀉其肝膽之熱，清其妄動(dòng)之風(fēng)［21］。酸味之藥的運(yùn)用，一則瀉肝斂陰，二則固護(hù)脾胃［22］。用收澀之藥入腎經(jīng)，可補(bǔ)脾益腎、升陽舉陷［23］，收澀之藥在減少乳管內(nèi)脂質(zhì)分泌物排出的同時(shí)更能減少正氣耗散，增強(qiáng)機(jī)能，扶正以祛邪，標(biāo)本兼治。臨床常用炒白芍、生山楂、炮姜炭、五味子、山茱萸、菟絲子、女貞子、枸杞子等藥物。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張為異常的激素刺激導(dǎo)管上皮所致，主要與垂體泌乳素的升高有密切關(guān)系，并因異常激素的刺激而產(chǎn)生病理分泌物。收澀藥有益于抑制激素的異常刺激，減少導(dǎo)管上皮分泌，并配合茶樹根、生山楂、丹參、白花蛇舌草、鹿銜草、蒲公英等清熱消脂、化濕消導(dǎo)之藥，降低血中泌乳素指標(biāo)［24］。

3 通澀兼用法

粉刺性乳癰導(dǎo)管擴(kuò)張期與崩漏、二陰急癥及腹痛的臨床診療思路有異曲同工之妙。朱南孫［25］主張用通澀清養(yǎng)之法治療妊娠腹痛，補(bǔ)腎安胎的同時(shí)注重養(yǎng)陰以求陰陽平衡；章浩軍等［26］在慢性腎小球腎炎、痢疾及老年性便秘等二陰急癥的治療中也提到通澀兼用之法，在溫通陽氣的同時(shí)補(bǔ)腎澀精，相反相成，常見奇效?！兜は姆ā吩疲骸俺跤弥寡匀淞?，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其流?！贝酥伪廊偨Y(jié)為塞流、澄源、復(fù)舊［27］。用于粉刺性乳癰導(dǎo)管擴(kuò)張期的治療中，塞流即收澀乳管溢出的脂質(zhì)精微物質(zhì)，澄源即疏通導(dǎo)管使之恢復(fù)通暢的正常運(yùn)行狀態(tài)，復(fù)舊則為善后工作，意為固護(hù)脾胃，調(diào)肝益腎。女子以肝為先天，肝腎同源，若乳頭溢液疏泄過度，必然使陰血虛損而生內(nèi)熱［28］，正如朱丹溪在《格致余論》中提到的“陽有余而陰不足”“孤陰不長，獨(dú)陽不生”。酸甘化陰之藥需配合辛溫助陽之品，酸收與溫通結(jié)合，陰陽得和，相得益彰［29］。臨床常用生山楂、山茱萸肉、仙鶴草、生地榆等藥物抑制導(dǎo)管分泌，使邪氣“淺嘗輒止”，轉(zhuǎn)重為輕；王不留行、丹參、路路通、絲瓜絡(luò)、瓜蔞等藥物蕩滌乳管，祛邪外出［30］。

不僅整體治法可以“通澀并用”，在單個(gè)藥物斟酌運(yùn)用中也能洞察出“通澀”之意。現(xiàn)代藥理作用實(shí)驗(yàn)證明，丹參、生山楂這一活血消脂配伍組合具有一定的降脂、抗氧化、內(nèi)皮保護(hù)和抗炎作用［31］。路路通中的沒食子酸在一定條件下可明顯清除氧自由基，發(fā)揮其抑制脂質(zhì)氧化作用［32］?！堆C論》云：“紅見黑即止，水勝火之義也，故燒灰取黑?！敝兴幹铺靠稍鰪?qiáng)其收斂固澀之功［33］。若在治療乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)將具有通絡(luò)性質(zhì)的藥物與其本身的炭制之品作為一組藥對(duì)來運(yùn)用，保持疏通功效的同時(shí)放大收澀之性，亦為“通澀兼用”。如生山楂與山楂炭，生蒲黃與蒲黃炭，王不留行與王不留行炭。此猜想也可為臨床診療帶來一定的思考空間。

4 醫(yī)案二則

張某，女，36歲，2019年3月1日因“雙乳疼痛3個(gè)月余”就診。當(dāng)日B超提示：雙乳乳腺組織內(nèi)可見大小不一的片狀低回聲。右乳局部導(dǎo)管擴(kuò)張，最寬處內(nèi)徑2 mm，右乳A區(qū)8點(diǎn)鐘處擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)見2.7 mm×2.0 mm低回聲，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，血供不豐富。左乳導(dǎo)管不擴(kuò)張，雙腋下未見異常淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)鎖骨上未見異常淋巴結(jié)腫大。結(jié)果：雙乳小葉增生，雙乳囊性結(jié)構(gòu)，右乳導(dǎo)管擴(kuò)張?？滔拢夯颊唠p乳疼痛，胃納可，二便調(diào)，夜寐安，脈細(xì)，苔薄，舌質(zhì)紅。末次月經(jīng)：2019年2月8日，有痛經(jīng)史，已婚育，否認(rèn)乳腺癌家族史。專科檢查：雙乳頭無凹陷，擠壓后無溢液，未觸及異常包塊。診斷為粉刺性乳癰病之肝經(jīng)郁熱證，治以疏肝清熱、理氣通絡(luò)、降脂消濁。擬方：牡丹皮9 g，梔子9 g，柴胡9 g，當(dāng)歸9 g，白芍15 g，炙甘草6 g，延胡索30 g，炒白術(shù)9 g，川楝子12 g，香附9 g，郁金12 g，生蒲黃9 g，五靈脂9 g，玫瑰花6 g，絲瓜絡(luò)12 g，夏枯草15 g，制南星15 g，全瓜蔞18 g。上藥28劑，水煎300 mL早晚分兩次溫服。4周后復(fù)診，患者訴雙乳疼痛明顯減輕，大便黏，日行1次。上方去梔子、牡丹皮、玫瑰花、絲瓜絡(luò)、夏枯草、制南星，加白芥子15 g，浙貝母12 g，茵陳12 g，薏苡仁30 g，山慈菇12 g，烏藥6 g，益母草30 g。再服6周后，訴雙乳疼痛基本除，痛經(jīng)除。囑停藥1個(gè)月后隨訪B超。2019年6月4日復(fù)查B超提示：雙乳乳腺組織內(nèi)可見大小不一的片狀低回聲，雙乳乳腺導(dǎo)管正常，雙乳囊性結(jié)構(gòu)，雙乳小葉增生。

按：案中方藥治以疏肝清熱，通絡(luò)消脂，散結(jié)消濁，首選柴胡疏肝理氣，路路通、絲瓜絡(luò)通經(jīng)活絡(luò)，行氣散瘀，配以當(dāng)歸、益母草活血補(bǔ)血，通經(jīng)以通治標(biāo)；川楝子、玫瑰花行氣活血，協(xié)郁金、蒲黃活血止痛；夏枯草消癰散結(jié)，浙貝母清熱解毒兼以消郁破凝；生山楂、丹參、牡丹皮消脂降濁，活血消腫。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸疤撜咧雇ā?，故用生薏苡仁健脾益胃，理氣化濕，使衛(wèi)氣恢復(fù)“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合”的功能，防止正虛邪戀；白芥子、烏藥溫陽通滯，利氣散結(jié)，消皮里膜外之痰。整方化有形為通，止無形為澀，乳癰得消。

姜某，女，62歲，2018年11月7日因“右乳頭溢液1年余”就診，2018年9月20日于復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院查乳房彩超提示：雙乳導(dǎo)管擴(kuò)張，右乳較大導(dǎo)管直徑2.6 mm，左乳較大導(dǎo)管直徑2.6 mm，部分導(dǎo)管內(nèi)探及低回聲，右側(cè)較大者分別為3.0 mm×1.4 mm×3.0 mm、3.0 mm×2.0 mm×3.4 mm，左側(cè)較大者為1.2 mm×1.3 mm×2.3 mm。乳房鉬靶提示：雙乳未見明顯異常。泌乳素：51.30 m IU·L-1?；颊咴卺t(yī)生建議下于2018年10月25日行乳管鏡檢查，鏡中見：右乳主導(dǎo)管及9點(diǎn)位Ⅱ級(jí)導(dǎo)管內(nèi)見乳白色絮狀物，提示右乳乳管炎?？滔拢夯颊咝孛{時(shí)有脹痛，晨起口苦，胃納可，夜寐安，大便調(diào)，小便頻數(shù)，時(shí)有尿痛，脈弦細(xì)，苔薄白，舌邊痕，舌尖紅，已絕經(jīng)，已婚育，否認(rèn)乳腺癌家族史。查體：左乳頭凹陷，右乳擠壓后多孔淡黃色溢液，雙乳未觸及明顯異常包塊，觸痛（-）。診斷為粉刺性乳癰之脾虛濕熱證，治以健脾疏肝、清熱利濕。擬方：柴胡9 g，黃芩9 g，制半夏9 g，青皮9 g，陳皮9 g，蒼術(shù)12 g，陽春砂3 g，豆蔻3 g，川厚樸花9 g，夏枯草15 g，蒲公英15 g，生山楂30 g，生麥芽60 g，五味子9 g，粉萆薢12 g，紅藤30 g，鹿銜草30 g，玉米須30 g。上藥28劑，水煎300 mL早晚分兩次溫服。因患者路程遙遠(yuǎn)，自行至當(dāng)?shù)爻?周后才來復(fù)診，患者訴右乳溢液明顯減少，胸脅脹痛好轉(zhuǎn)，口苦除，口干，小便次數(shù)減少，尿痛除，大便調(diào)，日行1～2次，脈細(xì)，苔薄，舌尖稍紅。上方蒼術(shù)改為15 g，去五味子、紅藤、鹿銜草，加川楝子12 g，延胡索15 g，白芍15 g，炙甘草6 g，絲瓜絡(luò)12 g，忍冬藤15 g，桂枝6 g。

按：案中治則應(yīng)為疏肝健脾，清熱利濕。方中君以柴胡、半夏、青皮、川厚樸花疏肝行氣，是為通；臣以生山楂、生麥芽、五味子酸甘收澀；黃芩、夏枯草、蒲公英清熱解毒；蒼術(shù)、萆薢、紅藤、玉米須利水祛濕，上通乳管、下疏膀胱。二診因二陰急癥除，去之關(guān)聯(lián)藥物，加川楝子、延胡索、絲瓜絡(luò)理氣通絡(luò)，白芍平肝斂陰，桂枝溫陽化氣，整方通澀并舉，配合得當(dāng)。

5 小結(jié)

通法為從治，澀法為逆治。二法聯(lián)系緊密，合用方能祛邪以外出，閉門不留寇，在臨床運(yùn)用中切忌用藥專斷，更不能生搬硬套，正所謂：“當(dāng)先論其本，以攻去其邪，不可執(zhí)一以澀，便為萬全也?！?/p>