甘露飲方證及臨床*

梁未末，朱勇

上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200010

甘露飲源于《太平惠民和劑局方》卷六，被收錄于2018年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》。筆者在對(duì)該方進(jìn)行古今文獻(xiàn)考釋的過(guò)程中，對(duì)其方證亦行深入解析，并在臨證中取得一定療效，以下作一探討。

1 方名解讀

“甘露”一詞原意為“雨露”。《老子·道德經(jīng)》云：“天地相合，以降甘露”［1］。宋代梅堯臣《和永叔桐花》云：“曉枝滴甘露，味落寒泉中”［2］。李時(shí)珍《本草綱目·水一·甘露》引《瑞應(yīng)圖》云：“甘露，美露也。神靈之精，仁瑞之澤，其凝如脂，其甘如飴，故有甘、膏、酒、漿之名”［3］。此外甘露還是佛教和基督教中的用語(yǔ)，梵文“amrita”一詞即為“甘露”，有“長(zhǎng)生”“不死”或萬(wàn)物去偽存真后的最終精髓之意，藏文的對(duì)應(yīng)詞“bDud-rtsi”意為“瓊漿玉液”。雨露瓊漿，如脂如飴，可見(jiàn)凡論及“甘露”皆為譽(yù)美之詞。本方名為“甘露”，必取其甘潤(rùn)之意。

方中生地黃甘寒質(zhì)潤(rùn)、清熱養(yǎng)陰，熟地黃甘溫質(zhì)潤(rùn)、補(bǔ)血益精；天冬、麥冬雖苦寒之性略有差別，但二者滋肺陰，潤(rùn)肺燥，清肺熱，又養(yǎng)胃陰，清胃熱，生津止渴；石斛借水石而生，內(nèi)應(yīng)肺腎，專精金水之陰，又可生胃之津液；枇杷葉凌冬不凋，為益陰妙藥［4］；余藥如茵陳、黃芩清熱利濕，枳殼理氣開(kāi)郁以散濕熱郁結(jié)，甘草補(bǔ)中而能去熱，皆有悠揚(yáng)清淑之功用。故而全方以潤(rùn)藥為多，如二地二冬，枇杷葉、石斛；其次為祛濕除熱藥，全方無(wú)攻下之藥，以涼潤(rùn)之法除塵，如雨露般潤(rùn)養(yǎng)，故而為“甘露”也。

2 方證新解

2.1 主證解析原文所述，甘露飲方主治脾胃受濕，胃中客熱之證。脾胃屬中焦，主運(yùn)化并化生氣血。外感熱邪犯胃、情志不舒郁而化火，或平素過(guò)食辛辣肥膩，都可化熱生火，郁阻于中焦；而太陰脾土，性喜燥而惡濕，容易為濕邪所阻遏，若升清降濁失常，氣機(jī)不運(yùn)，亦可郁積化熱，故熱邪與濕邪常搏結(jié)于中焦，阻礙氣血運(yùn)行?；馃嶂靶陨v向上，且胃經(jīng)絡(luò)于齒齦，胃中濁氣上泛，則牙宣口臭；胃火循經(jīng)上行，壅滯氣血?jiǎng)t齒齦腫爛，甚則膿血；胃熱內(nèi)熾，氣血壅滯，灼傷絡(luò)脈則胃脘灼痛；肝經(jīng)郁火，橫逆侮土（胃），肝胃氣火上逆，則嘈雜泛酸；熱則土氣內(nèi)燥，津液不通，咽膈煩滿，故渴而引飲，消谷善饑；熱盛傷津，腸失濡潤(rùn)，故大便秘結(jié)；小便化源不足，則小便黃澀；熱多夾濕，濕熱相搏則生疸病，身面皆腫，心胸不安，大便不調(diào)，小便黃澀，郁悶發(fā)熱。由此可見(jiàn)，中焦?jié)駸嶂C，既可因濕熱上炎犯及上焦，又可因濕熱下注侵及下焦，從而導(dǎo)致三焦氣機(jī)不利，水液代謝失常。因而“甘露飲”主證濕熱陰虛之余，更有氣液不通，三焦?jié)駸嵊魷?，在組方上除清利濕熱養(yǎng)陰之外，亦體現(xiàn)了通行氣液，通調(diào)三焦之意。

2.2 方證解析

2.2.1 清熱利濕兼以養(yǎng)陰，攻補(bǔ)并舉清熱利濕兼以養(yǎng)陰是歷代醫(yī)家對(duì)甘露飲的普遍共識(shí)。方中生地黃清熱涼血、清泄里熱，常用治熱入血分之證，如血府逐瘀湯、犀角地黃湯；其又可養(yǎng)血益陰、滋養(yǎng)腎陰，亦可用于飲血虧少、腎陰不足之證。如一貫煎、養(yǎng)陰清肺湯中生地黃有潤(rùn)燥之功，而無(wú)滋膩之患。熟地黃滋陰補(bǔ)血，治一切肝腎陰虧之病，為壯水之主藥，善滋腎陰，如右歸丸、固陰煎。黃芩善清熱瀉火解毒，常用治熱毒內(nèi)蘊(yùn)、火毒熾盛之證，如龍膽瀉肝湯、防風(fēng)通圣散；其又可瀉上焦肺火、疏肝經(jīng)郁熱而常用治中上二焦郁熱之證，如涼膈散；再者，其可清腸中濕熱，燥下焦蘊(yùn)熱，如葛根芩連湯，可謂通治三焦火熱實(shí)邪之證。茵陳為清熱利濕要藥，茵陳蒿湯、茵陳五苓散均為清熱利濕常用方。天冬既可滋陰清熱，又可潤(rùn)肝補(bǔ)肺，如天王補(bǔ)心丹、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯；亦可滋陰養(yǎng)血，如養(yǎng)血潤(rùn)膚飲。麥冬清熱養(yǎng)陰，潤(rùn)養(yǎng)五臟，尤養(yǎng)肺胃之陰，如竹葉石膏湯、清燥救肺湯。上六味，以清熱利濕之藥搭配潤(rùn)燥養(yǎng)陰之品，攻伐與補(bǔ)益并進(jìn)。

2.2.2 行氣利濕，宣通玄府濕為水液代謝所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物之一，具有成形不移、不隨氣動(dòng)的特點(diǎn)。其性重濁黏滯，不僅僅阻礙氣機(jī)升降出入，還能隨氣機(jī)運(yùn)動(dòng)在局部或全身彌漫停著，加重氣機(jī)的郁滯，從而形成濕郁。因而濕邪本身與氣機(jī)不暢幾乎始終伴行，故而濕邪非氣不得化行。若兼感熱邪或濕邪郁久化熱成毒，濕熱火毒之邪更可致玄府氣液宣通失司。而遍布人體上下內(nèi)外之玄府，作為氣機(jī)升降之道路門戶、人體氣液運(yùn)行之通道，還具有滲灌氣血和運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)之功，一旦為濕熱所郁阻，則生諸病。

甘露飲在清熱利濕的基礎(chǔ)上以枇杷葉、枳殼行氣以助化濕，助行氣液以宣通玄府。枇杷葉主氣，善瀉肺降氣、平胃降逆，同時(shí)還可清泄肺胃之熱，如清燥救肺湯、枇杷清肺飲。枳殼為理氣要藥，可理氣寬中、行氣消脹，如柴胡疏肝散、木香順氣散；入大腸經(jīng)又可寬腸下氣，如六磨湯、槐花散；另可理氣化痰以宣肺，如杏蘇散、參蘇飲等，均以枳殼理氣化痰消積。此外，《醫(yī)林改錯(cuò)》中諸逐瘀湯中皆有枳殼，取其舒暢三焦氣滯之意，廣泛應(yīng)用于氣滯疼痛諸證。

枇杷葉、枳殼之理氣降氣之功，配合茵陳、黃芩之清熱化濕通利之效，從而使?jié)駸嶂坝缮舷路窒?，使全身玄府得以宣通而病除?/p>

2.2.3 通利三焦，通調(diào)臟腑從甘露飲證上來(lái)看，其證涉及上中下三焦，其中牙宣口氣，齒齦腫爛，目瞼垂重，赤目腫痛，口舌生瘡，咽喉腫痛，面腫病屬上焦；饑煩不欲食，疸病，胸滿氣短屬中焦；大便不調(diào)，小便黃澀屬下焦；身腫，身熱，瘡疹，病貫上中下三焦?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸叭怪畾猓吓K合腑，徹上徹下，徹外徹內(nèi)，人身莫大之腑也。證之經(jīng)論，其理自明。三焦各歸其部，上焦不歸者，噫而酢吞；中焦不歸者，不能消谷引食；下焦不歸者，則遺溲?！迸c甘露飲主證相合。

從組方上來(lái)看，枇杷葉補(bǔ)肺斂陰，寧心收散，瀉火清金；天冬、麥冬清肺潤(rùn)肺兼以養(yǎng)心，三藥清上焦?jié)駸峒嬉詽?rùn)養(yǎng)肺陰。石斛去胃中之濕熱而布膻中之清化；黃芩既可瀉上焦肺熱，又可疏肝經(jīng)郁熱，常用治中上二焦?jié)駸嵊魷C；茵陳入肝膽脾胃經(jīng)，善去胃中沉郁之濕熱，二藥合用清中焦?jié)駸?。生地黃、熟地黃滋陰涼血，又可滋養(yǎng)腎水，善治下焦虛熱之證，治五積六聚，通調(diào)一身之氣。三焦總領(lǐng)五臟六腑，營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣［5］。而甘露飲全方宣上、暢中、滲下，調(diào)三焦之氣，化郁內(nèi)之濕，使三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通，導(dǎo)上宣下，和內(nèi)調(diào)外，則病除焉。

3 病例舉隅

3.1 口腔扁平苔癬顧某，女，62歲。2020年4月因雙側(cè)頰黏膜反復(fù)潰瘍伴疼痛不適，于上海市第一人民醫(yī)院就診，確診為口腔黏膜扁平苔癬。經(jīng)糖皮質(zhì)激素及羥氯喹口服治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，停藥后病情反復(fù)，遂前來(lái)就診。2021年3月22日初診，自訴口腔黏膜燒灼感，進(jìn)食有疼痛感，口干，納可，乏力明顯，腰背酸痛，滿口義齒，夜寐欠安，大便日行1次，偶溏薄。查體：右側(cè)頰黏膜及右側(cè)舌根淡紅色網(wǎng)狀斑，部分可見(jiàn)黏膜糜爛，舌紅，苔薄膩，脈細(xì)。證屬濕熱內(nèi)郁，腎陰不足；治擬清利濕熱，益腎養(yǎng)陰。方用甘露飲合六味地黃丸加減。處方：茵陳15 g，枇杷葉9 g，熟地黃9 g，生地黃9 g，天冬9 g，枳殼9 g，麥冬9 g，石斛15 g，黃芩9 g，山茱萸肉6 g，山藥15 g，澤瀉9 g，茯苓15 g，白術(shù)9 g，牡丹皮9 g，蘆根15 g，白蘞9 g，合歡皮15 g，五味子9 g。14劑，水煎分服。另予貝復(fù)濟(jì)每日早晚外噴患處。

2021年5月6日復(fù)診：舌根潰瘍愈合，頰黏膜燒灼及進(jìn)食疼痛感較前略有減輕，口干、乏力略減，時(shí)有腰膝酸軟，大便成形，每日1次。查體：雙側(cè)頰黏膜少量淡紅色網(wǎng)狀斑，局部黏膜愈合，仍有少量黏膜表面稍有糜爛。擬上法續(xù)進(jìn)，上方加玉竹9 g，牛膝9 g，杜仲9 g，繼服14劑。2021年5月26日三診疼痛好轉(zhuǎn)明顯，目前進(jìn)一步治療中。

按：口腔扁平苔癬是一種發(fā)生于口腔黏膜的非感染性慢性淺表炎性病變，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，與“口蕈”“口癬”“口破”相似。雖表現(xiàn)在局部口腔病變，卻與全身臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。其病機(jī)主要與濕熱相關(guān)，久病則常見(jiàn)肝腎陰虛。故而治療上本持標(biāo)本兼治的原則，清解內(nèi)郁之濕熱的同時(shí)不忘補(bǔ)肝腎兼顧。甘露飲清三焦?jié)駸幔饪谇恍疂駸嵊艚Y(jié)；六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，配合白蘞、蘆根、玉竹清熱解毒生津，合歡皮、五味子收斂安神，生津除煩，標(biāo)本兼治。

3.2 嗜酸細(xì)胞增多癥陳某，男，72歲。因“全身反復(fù)皮疹1年余伴瘙癢”于2021年2月前來(lái)就診。患者自2019年2月起全身散在出現(xiàn)丘疹，瘙癢明顯，每進(jìn)食發(fā)物或吸入異味后皮疹加劇。2021年初于瑞金醫(yī)院就診查血常規(guī)：嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)，EOS直接計(jì)數(shù)：1.6×109L-1，血清IgE：416 Iu·mL-1，考慮嗜酸性細(xì)胞增多癥。予氯雷他定、白芍總苷口服，外涂鹵米松軟膏治療，療效欠佳。遂于2021年2月前來(lái)就診，自訴皮疹發(fā)作時(shí)全身皮膚發(fā)熱，瘙癢劇烈，煩躁不安，口干口苦，胃納尚可，夜寐欠安，大便黏滯，小便色黃。查體：全身散在紅色丘疹，部分融合成片，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)小弦。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣郁血熱證。治擬清熱化濕，涼血疏肝，方用甘露飲合柴胡清肝湯加減。處方：茵陳15 g，枇杷葉9 g，生地黃15 g，天冬9 g，麥冬9 g，枳殼9 g，黃芩9 g，苦參15 g，川芎9 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，柴胡6 g，梔子9 g，天花粉9 g，防風(fēng)6 g，牛蒡子9 g，連翹15 g，菝葜30 g，徐長(zhǎng)卿15 g，荊芥9 g，銀柴胡9 g，烏梅9 g，五味子9 g，蒺藜9 g，地膚子30 g，陳皮9 g。每日1劑，水煎，早晚服。并每日以三煎后湯藥洗浴。另每晚服咪唑斯汀片1粒，早晚外涂鹵米松軟膏，囑禁食發(fā)物。

服藥2周，全身皮疹未見(jiàn)新發(fā)，皮疹暗紅，瘙癢有所好轉(zhuǎn)，胃納尚可，夜寐安，大便成形，日行2～3次，舌紅，苔薄膩，中剝，脈細(xì)。擬前法續(xù)進(jìn)，上方加桔梗、玄參清熱利咽。三診皮疹未退凈，但癢感已不明顯。目前皮疹基本消退，仍有極少量散在淡紅色皮疹，皮膚熱感消失，瘙癢較前明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量較前改善明顯。

按：嗜酸細(xì)胞增多癥是由多種原因引起的以外周血嗜酸粒細(xì)胞增多為主要表現(xiàn)的一類難治性疾病。其臨床表現(xiàn)多樣，皮膚表現(xiàn)以頻繁發(fā)作的蕁麻疹、濕疹最為常見(jiàn)。中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)此病證，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“癮疹”“濕瘡”范疇。表現(xiàn)于皮膚的嗜酸細(xì)胞增多癥多因外感風(fēng)濕熱邪，腠理疏松，衛(wèi)外失固，濕熱毒邪郁阻皮膚玄府，而見(jiàn)風(fēng)團(tuán)、丘疹，瘙癢明顯。故以甘露飲清熱化濕通郁，柴胡清肝湯涼血疏肝解郁，并配合菝葜、徐長(zhǎng)卿涼血解毒利濕，荊芥、蒺藜、地膚子、銀柴胡清熱祛風(fēng)止癢，烏梅、五味子收斂除煩，療效滿意。

4 結(jié)語(yǔ)

成書于宋代的《太平惠民和劑局方》作為官修成藥處方配本，其中記載的諸多方劑至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。其所載甘露飲方臨床適應(yīng)癥涉及內(nèi)科、外科、五官科、兒科等諸多領(lǐng)域，在歷代醫(yī)著中對(duì)其方藥組成、藥物劑量、炮制方法、服法以及臨床適用范圍均有詳盡記載。雖有部分醫(yī)著對(duì)其用藥配伍作詳盡釋義，如孫一奎著《赤水玄珠》［6］，清代《醫(yī)林纂要探源》［7］等，但缺乏對(duì)其方證深入的分析解讀。從甘露飲古今文獻(xiàn)梳理入手，究其方證并結(jié)合臨床，打破對(duì)該方清熱、利濕、養(yǎng)陰的認(rèn)識(shí)局限，進(jìn)一步探究其通行氣液，通調(diào)三焦的遣方奧義，從而提供了新的臨床思路。