牽伸松調(diào)法治療腰椎間盤突出癥的思路探析*

胡安麗，趙云云，貢 君，張世波，張婧宇，鄒 梅，沈飛飛，繆作雄，董有康

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南昆明 650051；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650021）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation,LDH）是臨床常見病和多發(fā)病，其發(fā)病首責(zé)于椎間盤的退變或異常應(yīng)力下髓核對(duì)脊經(jīng)神的刺激或壓迫。椎間盤退變是LDH發(fā)生的前提，脊柱內(nèi)外源性力學(xué)平衡失調(diào)是其基礎(chǔ)，外源性穩(wěn)定系統(tǒng)的張力異常是本病發(fā)生的重要因素[1-3]。近年來，本病的發(fā)病率呈逐年增高的態(tài)勢(shì)[4-5]，手法雖是治療LDH的主要手段之一[6]，但耗時(shí)費(fèi)力，仍存在諸多不足。因此，探尋一種切合LDH的病機(jī)、療效顯著而又省時(shí)省力的手法治療模式顯得尤為必要。導(dǎo)師董有康以“辨筋論治”為治則，以“松筋調(diào)骨”為治法，在傳承手法的基礎(chǔ)上，引入現(xiàn)代康復(fù)的核心理念，融入Chiropractic的核心元素，松筋為先，調(diào)骨為后。本文基于前期的研究成果，積極探尋牽伸松調(diào)法治療LDH的臨床價(jià)值，以期為本病的推拿治療提供新的思路。

1 牽法伸松調(diào)法治療LDH的理論內(nèi)涵

《說文解字》云：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨?！薄敖睢毕喈?dāng)于除骨以外的肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑液囊、椎間盤等軟組織[7]。《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”說明“筋”約束骨的活動(dòng)，對(duì)維持人體的正常運(yùn)動(dòng)有特殊意義?！鹅`樞·經(jīng)脈》又云“足太陽(yáng)之筋病，……，跟腫痛，腘攣，脊反折”、“足少陽(yáng)之筋病，……，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻”。LDH的癥狀與足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)筋的病變極為相似，說明兩經(jīng)筋與脊柱病變之間有密切的聯(lián)系。

脊柱系統(tǒng)包括內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)與外源性穩(wěn)定系統(tǒng)。前者包括椎體、椎間盤、椎體及其附屬關(guān)節(jié)，后者包括肌肉、筋膜、韌帶等在內(nèi)的軟組織[8]，脊柱內(nèi)、外源性穩(wěn)定系統(tǒng)之間的平衡是保證健康的脊柱“陰平陽(yáng)秘”的前提條件。長(zhǎng)期的不良體態(tài)和應(yīng)力負(fù)荷不但使腰部肌群、筋膜等外源性穩(wěn)定系統(tǒng)的力學(xué)性能下降，還可影響到椎體、椎間盤及附屬結(jié)構(gòu)等內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)。其中，以豎脊肌、多裂肌、腰大肌、腰方肌為主的椎旁肌是腰部最主要的核心肌群，其起止點(diǎn)大多與腰椎椎體、橫突、棘突等結(jié)構(gòu)縱橫交錯(cuò)，是構(gòu)成內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)的核心元素，對(duì)穩(wěn)定脊柱具有非常重要的意義。其間，腰部最長(zhǎng)肌位于多裂肌及髂肋肌中間，其肌束毗鄰椎體的橫突、乳副突韌帶及乳突；L5椎體的肌束從橫突延伸，止于乳突；腰骶部多裂肌起自腰椎橫突與骶骨背面，肌束跨越椎骨附著于棘突頂端；腰方肌起于髂嵴內(nèi)側(cè)面，內(nèi)側(cè)前方是腰大肌，后方是豎脊肌，止于腰椎橫突[9-10]。Kim WH等[11]研究表明，LDH多伴有腰骶部多裂肌的損傷，椎旁肌群的退變況與椎間盤突出的程度密切相關(guān)。長(zhǎng)期的不良坐姿或異常應(yīng)力負(fù)荷可使上述肌群的起止點(diǎn)、筋膜產(chǎn)生異常應(yīng)力，形成“應(yīng)力集中點(diǎn)”與“陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)”，加速椎間盤的退變。持續(xù)的異常應(yīng)力可使肌纖維緊張、痙攣、僵硬、充血水腫，神經(jīng)激惹發(fā)生炎性水腫，產(chǎn)生微循環(huán)與能量代謝危機(jī)，出現(xiàn)中醫(yī)經(jīng)筋學(xué)說中的“結(jié)”、筋“聚”現(xiàn)象，誘發(fā)拘急、疼痛、轉(zhuǎn)筋、強(qiáng)直及關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等癥狀[12-14]。因此，抓住此關(guān)鍵病因，選擇合理干預(yù)措施進(jìn)行靶點(diǎn)治療，無(wú)疑對(duì)LDH手法治療具有重要的指導(dǎo)意義。

本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)（Proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）的觀點(diǎn)認(rèn)為：通過對(duì)骨骼肌的牽拉，可激活肌梭本體感受器，引起主動(dòng)肌和協(xié)同肌的反射性收縮，抑制拮抗肌的收縮，有利于改善肌纖維的微循環(huán)與能量代謝，解除肌痙攣；其次，通過穩(wěn)定性逆轉(zhuǎn)、重復(fù)牽拉、收縮-放松及保持-收縮-放松等模式誘發(fā)的等張收縮與牽張反射，可增加肌肉力量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)讀，緩解臨床癥狀[15]。研究表明：牽伸和松解類手法可調(diào)節(jié)關(guān)鍵生肌因子MyoD的表達(dá)量，改善失神經(jīng)骨骼肌的微環(huán)境，以使失神經(jīng)骨骼肌萎縮得以延緩，并促進(jìn)骼肌損傷后的修復(fù)[16-17]。Chiropractic的觀點(diǎn)認(rèn)為：脊柱病變?cè)醋杂诩怪P(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生的“半脫位”擠壓神經(jīng)所致，手法的“復(fù)位”可拉伸關(guān)節(jié)、糾正關(guān)節(jié)的“半脫位”狀態(tài)，減輕椎間隙的壓力，重建腰椎力學(xué)平衡，祛除病理因素，打破惡性循環(huán)，消除臨床癥狀[18]。

因此，導(dǎo)師通過對(duì)經(jīng)筋理論的梳理，在傳統(tǒng)松解類手法的基礎(chǔ)上，結(jié)合PNF技術(shù)與Chiropractic手法的核心元素，將牽伸、松解和調(diào)整三部分融合起來，創(chuàng)立了牽伸松調(diào)法。前期的臨床研究證實(shí)[19-20]，牽伸松調(diào)法治療慢性頸源性頸背痛可以解除病變肌群的肌痙攣，提高其抗疲勞能力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，明顯緩解臨床癥狀，體現(xiàn)了省時(shí)、省力、高效的特點(diǎn)；前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[21]：牽伸松調(diào)法可降低頸椎病模型兔椎間盤及頸伸肌群ⅠL-6、TNF-α水平，抑制Caspase-3的表達(dá)。鑒于慢性頸源性頸背痛與LDH在發(fā)病機(jī)制方面具有相似的解剖學(xué)基礎(chǔ)，故推想牽伸松調(diào)法在治療LDH上有相似效果。

2 手法治療LDH的思考

首先，“筋骨并重”是手法治療脊柱與關(guān)節(jié)類疾病的主要指導(dǎo)思想，但Chiropractic、Osteopathy、Maitland等西式手法和國(guó)內(nèi)的脊柱微調(diào)手法均過分強(qiáng)調(diào)了對(duì)“骨”的調(diào)整，忽略了對(duì)“筋”的松解。LDH是“筋-骨一體”的病變，“骨”的退變雖不可逆轉(zhuǎn)，但“筋”的損傷卻可以修復(fù)，治療時(shí)只有積極修復(fù)“筋損”，調(diào)“骨”才具有可持續(xù)性。因此，LDH的治療需辨筋論治，需要對(duì)痙攣缺血的經(jīng)筋進(jìn)行牽伸，在筋結(jié)點(diǎn)或陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)處持續(xù)按揉松解，最后重塑脊柱的生物力學(xué)，使其達(dá)到內(nèi)源性與外源性系統(tǒng)穩(wěn)定，故筋骨同調(diào)的同時(shí)，注重松筋為先，調(diào)骨為后。其次，“經(jīng)筋理論”的應(yīng)用不充分，且缺乏與現(xiàn)代生物力學(xué)原理之間的相互滲透?！端貑枴の宀厣伞吩疲骸敖钍牵菑埥??！苯钅苁?，骨能支撐筋。研究表明[7]，等張收縮與牽張反射可增加肌肉力量，解除病變肌群的肌痙攣，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，明顯緩解癥狀。因此，對(duì)“筋”牽伸狀態(tài)下的手法調(diào)整，不但“力達(dá)病所”較快地修復(fù)深層的經(jīng)筋，還可高效地糾正“骨”的錯(cuò)位，達(dá)到“筋骨同治”。再次，傳統(tǒng)手法治療以患者的被動(dòng)配合代替主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在治療時(shí)手法應(yīng)是柔中帶剛，剛?cè)岵⒂茫缡┝^重，會(huì)造成軟組織、骨關(guān)節(jié)損傷；另外，如患者未主動(dòng)參與，無(wú)法客觀評(píng)定療效標(biāo)準(zhǔn)，且不夠重視功法訓(xùn)練及核心肌群訓(xùn)練對(duì)LDH的康復(fù)和預(yù)防作用。最后，祖國(guó)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)思想對(duì)治療脊柱類疾病的運(yùn)用不具體。肝主筋、腎主骨，肝腎同源、筋骨一體，筋骨壯則肝腎強(qiáng)，故該手法以“松筋、調(diào)骨”的方式，治療上重視對(duì)病變經(jīng)筋及紊亂關(guān)節(jié)的松解與調(diào)整，進(jìn)而調(diào)節(jié)脊柱生物力學(xué)平衡，從而為患部筋骨平衡創(chuàng)造積極條件。

3 牽法伸松調(diào)治療LDH的思路與步驟

牽伸松調(diào)法由牽伸、松解、調(diào)整三部分組成。治療前需觸診椎旁肌附著點(diǎn)經(jīng)筋“結(jié)”與“聚”之陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)、壓痛點(diǎn)及應(yīng)力集中點(diǎn)，判斷肌群緊張及僵硬的程度，評(píng)估腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度，確定病變范圍與節(jié)段及手法治療重點(diǎn)區(qū)域。

3.1 治療思路“牽伸”：以PNF技術(shù)對(duì)痙攣缺血的深層肌核心肌等經(jīng)筋進(jìn)行牽伸，誘發(fā)肌群等張收縮與牽張反射，改善病變肌群的功能與狀態(tài)，調(diào)節(jié)本體與機(jī)械感受器；另外，通過患肢不同角度的屈曲或外展，牽伸臀骶部經(jīng)筋，松解粘連，促進(jìn)筋經(jīng)修復(fù)?！八伞保阂灾鈴棑芊ㄊ┬g(shù)于患側(cè)臀外側(cè)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)、股二頭肌應(yīng)力集中點(diǎn)，以?法或掌根按揉法施術(shù)于小腿三頭肌止點(diǎn)、跟腱，對(duì)脛骨長(zhǎng)肌的起止點(diǎn)、陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)按揉松解，以改善受損神經(jīng)及病變肌肉病理狀態(tài)，促進(jìn)經(jīng)筋修復(fù)。以上兩個(gè)步驟的順序視患者病情而定?！罢{(diào)”：引入Chiropractic手法對(duì)脊柱源性疾病的治療理念，以骨盆穩(wěn)定腰椎，以胸椎帶動(dòng)腰椎，側(cè)位調(diào)整病變節(jié)段，擴(kuò)大毗鄰關(guān)節(jié)突之間隙，重塑脊柱間應(yīng)力與張力分布，減輕神經(jīng)牽張力，緩解神經(jīng)根激惹癥狀。

3.2 操作流程“牽伸”：①患者健側(cè)臥患肢屈膝屈髖位，利用PNF手法對(duì)患側(cè)豎脊肌、多裂肌等主要核心肌群進(jìn)行多方向的牽拉伸展，施加阻力，誘發(fā)等張收縮，通過患肢不同角度的屈曲或外展，牽伸髂腰韌帶、髂后韌帶、臀中、臀小肌、梨狀肌等臀骶部經(jīng)筋，調(diào)節(jié)本體與機(jī)械感受器，改善病變肌群的功能與狀態(tài)；②重復(fù)牽拉，對(duì)腰椎實(shí)施側(cè)臥改良斜扳收縮-放松模式并保持45s，反復(fù)2～3次，誘發(fā)肌群牽張反射；③屈膝屈髖雙手相扣抱腿位，醫(yī)者一手沿雙膝縱軸及胸骨柄方向用力按壓并保持45s，松解后關(guān)節(jié)?！八伞保阂灾鈴棑芊ㄊ┬g(shù)于患側(cè)臀外側(cè)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)、股二頭肌應(yīng)力集中點(diǎn)，以?法或掌根按揉法施術(shù)于小腿三頭肌止點(diǎn)、跟腱，對(duì)脛骨長(zhǎng)肌的起止點(diǎn)、陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)按揉松解?！罢{(diào)”：患者患側(cè)臥屈腰位，健肢屈膝屈髖，醫(yī)者穩(wěn)住骨盆，以胸椎帶動(dòng)腰椎，改良斜扳病變椎體，擴(kuò)大毗鄰關(guān)節(jié)突之間隙；術(shù)畢，指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位“屈膝屈髖抱腿”功法訓(xùn)練。對(duì)緩解期的LDH，可進(jìn)行等張收縮下的飛燕點(diǎn)水功法鍛煉（5～10min/次，2～3次/周），以訓(xùn)練核心集群，增強(qiáng)腰背部經(jīng)筋的力量，預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 總結(jié)

牽伸松調(diào)法以“經(jīng)筋理論”為基礎(chǔ)，引入生物力學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)理念所創(chuàng)立。臨床中，牽伸松調(diào)法在治療上取得了良好的治療效果，根據(jù)臨證患者的實(shí)際病情，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行細(xì)致的?？企w查，分析評(píng)估病變經(jīng)筋與腰椎的狀態(tài)與特點(diǎn)，由脊柱整體觀在遵循辨筋論治，松筋調(diào)骨的原則下進(jìn)行治療。操作時(shí)需注意：①注重對(duì)“筋變”的定位與選擇。在辨病的基礎(chǔ)上，以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，借助功能解剖學(xué)知識(shí)及軟組織生物力學(xué)原理，尋找關(guān)鍵點(diǎn)是辨“筋變”論治的前提。②注重對(duì)力度的把握。盡管腰部肌群眾多，在實(shí)施體位擺放時(shí)仍注意使患者舒適，勿粗莽，在手法實(shí)施時(shí)使其效量的最大化。③注重患者的反應(yīng)。不同的個(gè)體耐受的差異，治療時(shí)需據(jù)患者的實(shí)際感受因人制宜，施手法時(shí)使患者處于持續(xù)性的放松狀態(tài)進(jìn)行牽伸。

綜上所述，牽伸松調(diào)法具有操作簡(jiǎn)便、安全效高、省時(shí)省力、經(jīng)濟(jì)、副作用小、療效顯著的特點(diǎn)，臨床治療LDH效佳，具有重要的參考價(jià)值及廣泛的應(yīng)用前景。