冷凝集對(duì)血細(xì)胞分析多項(xiàng)參數(shù)檢測(cè)結(jié)果的影響

高嫣妮， 陳 艷， 崔兆磊， 陳德東， 陳 燕

血常規(guī)檢驗(yàn)為臨床診治提供了許多信息，發(fā)揮著重要的作用。血常規(guī)結(jié)果的影響因素不少，冷凝集便是其一[1]。冷凝集素會(huì)使標(biāo)本出現(xiàn)紅細(xì)胞凝集等現(xiàn)象，導(dǎo)致血細(xì)胞分析結(jié)果發(fā)生偏誤，對(duì)臨床醫(yī)師產(chǎn)生誤導(dǎo)[2]。另外，冷凝集會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生較嚴(yán)重的臨床癥狀，包括自身反應(yīng)性紅細(xì)胞凝集、冷誘導(dǎo)因素導(dǎo)致的微循環(huán)栓塞等，患者多表現(xiàn)為寒冷環(huán)境下末梢部位發(fā)紺、麻木等，經(jīng)保暖后可逐漸消失；部分患者還伴有黃疸、慢性溶血性貧血、血紅蛋白尿等其他癥狀[3]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正冷凝集至關(guān)重要[4]。本文旨在分析冷凝集標(biāo)本對(duì)血常規(guī)檢查結(jié)果的影響，探討冷凝集標(biāo)本識(shí)別和糾正干擾的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料來源與資料收集 選擇我院2017年12月至2020年2月有紅細(xì)胞冷凝集的全血標(biāo)本73份，并通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集標(biāo)本來源患者的一般信息(包括性別、年齡、臨床診斷等)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，受檢者知情同意。

1.2紅細(xì)胞冷凝集判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]按以下標(biāo)準(zhǔn)篩選出冷凝集標(biāo)本：(1)血常規(guī)結(jié)果：血紅蛋白(hemoglobin，Hb)/紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)比值增高(Hb/RBC>30∶1)，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)增高(MCH>30 pg)，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)增高(MCHC>380 g/L)。(2)標(biāo)本性狀：輕輕搖動(dòng)標(biāo)本，試管壁上有明顯的細(xì)砂粒樣凝集顆粒。(3)血涂片：肉眼可見血片上有許多細(xì)小顆粒。瑞氏染色油鏡觀察，可見紅細(xì)胞凝集成不規(guī)則的片狀或團(tuán)塊狀。(4)儀器報(bào)警提示：如出現(xiàn)“紅細(xì)胞凝集？”“乳糜/Hb異常？”，以及嗜堿通道的右側(cè)出現(xiàn)拖尾現(xiàn)象。

1.3標(biāo)本采集方法 取靜脈血2 ml于EDTA-K2抗凝負(fù)壓采血管，并及時(shí)充分混勻。

1.4儀器與試劑 日本Sysmex公司生產(chǎn)的XN-9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，以及原裝配套試劑(包括瑞氏染液等)和質(zhì)控物；福州長庚醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的EDTA-K2抗凝負(fù)壓采血管；精宏37 ℃恒溫水浴箱；Olympus CX31顯微鏡等。

1.5檢測(cè)方法 采集標(biāo)本后在4 h內(nèi)應(yīng)用日本Sysmex公司的XN-9000血細(xì)胞分析儀對(duì)標(biāo)本進(jìn)行第一次血常規(guī)檢測(cè)。再將標(biāo)本予以37 ℃水浴30 min，迅速取出觀察，若未發(fā)現(xiàn)管壁內(nèi)有凝集顆粒，立即混勻上機(jī)行第二次檢測(cè)；若管壁仍有凝集顆粒，則將水浴時(shí)間延長至1 h后再上機(jī)行第二次檢測(cè)。記錄水浴前后RBC、血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)、平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume，MCV)、MCH、MCHC、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、Hb和血小板(platelet，PLT)檢測(cè)結(jié)果并分析細(xì)胞分布圖和儀器報(bào)警信息。

1.6質(zhì)量控制 XN-9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀在校準(zhǔn)周期內(nèi)，每日測(cè)定3個(gè)水平的配套質(zhì)控品，結(jié)果均在靶值允許范圍內(nèi)。所有操作嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行，處理過的標(biāo)本均制作涂片并進(jìn)行瑞氏染色后用顯微鏡復(fù)檢。

1.7處理有效的判斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)本在37 ℃水浴處理后輕搖標(biāo)本時(shí)管壁的凝集顆粒消失；上機(jī)檢測(cè)時(shí)血常規(guī)相關(guān)參數(shù)檢測(cè)結(jié)果均恢復(fù)正常；直方圖及散點(diǎn)圖恢復(fù)正常；儀器無相關(guān)報(bào)警提示；檢測(cè)后即刻涂片，顯微鏡下血涂片未見紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象。

2 結(jié)果

2.1標(biāo)本來源與患者一般資料 本研究共獲得全血標(biāo)本73份。來源患者中男49例，女24例，年齡(58.7±10.6)歲。臨床診斷為肺癌16例，宮頸癌14例，淋巴瘤11例，鼻咽癌7例，肝癌6例，腸癌6例，胃癌4例，乳癌2例，食管癌2例，肉瘤1例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例，頸部鱗癌1例，健康體檢者2名。

2.273份水浴處理前后冷凝集全血標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果比較 RBC、HCT、MCV、MCH、MCHC在經(jīng)水浴處理前后其結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而WBC、Hb和PLT結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3 討論

3.11918年Clough和Richeter在1例肺炎患者體內(nèi)檢測(cè)到冷凝集素，至20世紀(jì)中期，研究者們逐漸認(rèn)識(shí)到冷凝集素是引起RBC損傷的一種致病因子[6]。冷凝集素是一種較強(qiáng)的可逆性凝集紅細(xì)胞膜抗原的自身抗體，能與自身紅細(xì)胞、“O”型紅細(xì)胞或其同型紅細(xì)胞發(fā)生冷凝集[7]。在原發(fā)性冷凝集素綜合征[8]、白血病、惡性淋巴瘤[9]、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、多發(fā)性骨髓瘤[10]、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、肝硬化、自身免疫性疾病[11]、支原體肺炎[12]、瘧疾、重度貧血、病毒感染、非特異性炎癥及妊娠[13]等情況下，冷凝集素效價(jià)均可升高。由于本研究單位是腫瘤?？漆t(yī)院，故收集到的樣本多來源于癌癥患者，但也有2名為健康體檢者，可見健康人群中也可能會(huì)出現(xiàn)冷凝集現(xiàn)象。

3.2本研究結(jié)果顯示，冷凝集標(biāo)本W(wǎng)BC、Hb和PLT結(jié)果受冷凝集干擾較小。冷凝集現(xiàn)象可引起：RBC、HCT結(jié)果假性減低；RBC與Hb的比值關(guān)系嚴(yán)重不符；MCV、MCH、MCHC結(jié)果假性增高；并出現(xiàn)直方圖、散點(diǎn)圖異常，儀器報(bào)警提示RBC凝集、RBC/Hb乳糜或雙峰RBC分布等。具體原因分析如下：(1)Hb采用十二烷基硫酸鈉(sodium dodecyl sulfate,SDS)-Hb衍生物法檢測(cè)，溶血?jiǎng)┤芙饧t細(xì)胞釋放出Hb(凝集的紅細(xì)胞也全部被溶血?jiǎng)┢茐?，Hb再與溶血?jiǎng)┲械腟DS結(jié)合形成SDS-Hb衍生物，測(cè)定其吸光度變化而換算出Hb含量。紅細(xì)胞凝集對(duì)該方法干擾小，對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響不大[5]。(2)冷凝集素引起的紅細(xì)胞凝集不消耗血小板及凝血因子。雖RBC與WBC、PLT是在同一通道的計(jì)數(shù)池內(nèi)檢測(cè)，但二者體積差較大，故PLT檢測(cè)不易受紅細(xì)胞包裹的影響[14]。(3)XN-9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)RBC采用鞘流直流電阻抗法[15]，血液按一定比例稀釋后，每個(gè)紅細(xì)胞被鞘液包裹，經(jīng)負(fù)壓吸引逐一通過儀器的微孔小管。而冷凝集素可使多個(gè)紅細(xì)胞聚集形成大小不等的紅細(xì)胞團(tuán)，一起通過計(jì)數(shù)孔，導(dǎo)致脈沖次數(shù)減少，使RBC檢測(cè)結(jié)果遠(yuǎn)低于實(shí)際值，造成RBC假性減低；同時(shí)，聚集成團(tuán)的紅細(xì)胞在經(jīng)過計(jì)數(shù)小孔時(shí)被誤判為大紅細(xì)胞，引起脈沖振幅增強(qiáng)，導(dǎo)致MCV假性增高及紅細(xì)胞直方圖異常等[7]。冷凝集時(shí)以RBC計(jì)數(shù)減少為主，故HCT(=RBC×MCV)結(jié)果隨之減低、MCH(=Hb/RBC)和MCHC[=Hb/HCT=Hb/(RBC×MCV)]結(jié)果隨之增高[16]?？傊l(fā)生冷凝集時(shí)，儀器檢測(cè)得的紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)結(jié)果(除Hb外)均不可信[17]。

3.3為保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確，排除冷凝集現(xiàn)象對(duì)血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)結(jié)果的干擾，建議檢驗(yàn)人員加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，具體包括：(1)在血細(xì)胞檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室安裝恒溫裝置，使實(shí)驗(yàn)室保持在合適的溫度。(2)在進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)上機(jī)前應(yīng)輕輕搖動(dòng)標(biāo)本，仔細(xì)觀察管壁上是否有明顯的細(xì)砂狀凝集顆粒。(3)檢驗(yàn)人員除了著重審閱WBC、Hb、PLT等主要指標(biāo)結(jié)果外，還要重點(diǎn)關(guān)注RBC、HCT、MCV、MCH、MCHC等受冷凝集影響較大的指標(biāo)，注意分布圖的改變及報(bào)警信息。(4)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立適用于本實(shí)驗(yàn)室的關(guān)于冷凝集的復(fù)檢規(guī)則：MCHC較為穩(wěn)定(一般<380 g/L)，故MCHC可作為識(shí)別和糾正冷凝集干擾血常規(guī)的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[18]。當(dāng)MCHC>380 g/L，通過肉眼或血涂片觀察排除球形紅細(xì)胞、脂血等情況后，可懷疑有冷凝集；在糾正冷凝集干擾過程中，若MCHC>380 g/L，仍不能視為冷凝集干擾被有效糾正；MCHC<380 g/L，可認(rèn)為冷凝集干擾被有效糾正。(5)37 ℃水浴是糾正冷凝集干擾血細(xì)胞分析的最基本且快捷的方法。隨著溫度的升高，抗原抗體復(fù)合物逐漸解離，凝集的紅細(xì)胞也隨之解聚[19]。對(duì)于一般冷凝集標(biāo)本，先將標(biāo)本垂直放于裝有水的小燒杯中(水高約2 cm)，再一起放入37 ℃水浴箱溫育，將儀器切換到手動(dòng)模式，待30 min后，連同裝有37 ℃水的燒杯一并取出，立即運(yùn)送至儀器旁，取出標(biāo)本握在掌心顛倒混勻，開蓋后立即檢測(cè)，這樣可縮短在較冷環(huán)境中的放置時(shí)間，以免再次發(fā)生凝集。(6)若水浴30 min后仍存在凝集，則提示該標(biāo)本冷凝集素效價(jià)較高。李莉等[20]的研究結(jié)果顯示，血漿置換法雖能很好地糾正冷凝集的RBC參數(shù)，但會(huì)導(dǎo)致PLT不同程度的丟失，且操作繁瑣，不利于實(shí)際操作。而適當(dāng)延長水浴時(shí)間，既對(duì)強(qiáng)冷凝集的標(biāo)本很好地糾正，又不會(huì)引起PLT丟失，操作簡便，適合推廣。

綜上所述，檢驗(yàn)人員應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)控，一旦發(fā)現(xiàn)疑似冷凝集標(biāo)本，應(yīng)結(jié)合臨床查明原因，及時(shí)用37 ℃水浴30 min等方法排除干擾。檢驗(yàn)人員發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)應(yīng)備注有冷凝集現(xiàn)象，并與臨床醫(yī)師充分溝通交流，可最大程度上規(guī)避誤差因素，為臨床提供更可靠的診療依據(jù)。