分子靶向治療晚期膽系惡性腫瘤的研究進展

鐘敬濤， 石學濤

膽系惡性腫瘤(biliary tract cancer，BTC)約占消化系統惡性腫瘤的3%，近年來發(fā)病率和病死率不斷增加。BTC由一組罕見的侵襲性惡性腫瘤組成，起源于肝內外膽管及膽囊壁黏膜上皮細胞，按其發(fā)生部位，BTC包括膽管癌(cholangiocarcinoma，CCA)、膽囊癌(gallbladder cancer,GBC)和壺腹癌(ampulla of Vater cancer,AVC)。其中，根據最新的解剖分類，CCA又可細分為肝內膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,iCCA)、肝門部膽管癌(perihilar cholangiocarcinoma,pCCA)和遠端膽管癌(distal cholangiocarcinoma,dCCA)，后兩者統稱為肝外膽管癌(extrahepatic cholangiocarcinoma,eCCA)。這也反映了BTC流行病學、病因學、胚胎學、生物學以及預后和臨床治療策略的差異[1]?；谂R床和病理異質性的特點，BTC早期發(fā)現困難，確診時往往已處于晚期，因此只有局部病變的患者(20%)受益于手術切除。然而，由于BTC患者通常會伴有浸潤和轉移，即使手術切除，術后復發(fā)率仍非常高，患者術后的中位5年生存率<50%。對于晚期不可切除或轉移性BTC患者(60%～80%)，系統治療是唯一潛在的治療選擇，中位總生存期(median overall survival,mOS)為6～18個月?？傮w而言，BTC患者整體5年生存率<5%，預后極差[2]。一直以來，BTC都是唯化學治療，一線推薦以吉西他濱聯合鉑類(順鉑、奧沙利鉑等)的化療方案，二線則推薦FOLFOX作為標準方案。隨著精準治療的興起，BTC可選擇的治療方案也越來越多，尤其是成纖維細胞生長因子受體(fibroblast growth factor receptor，FGFR)抑制劑培美替尼(pemigatinib)的獲批，正式開啟了膽道腫瘤分子靶向治療的新大門[3]。同時，隨著人們對免疫微環(huán)境的深入研究，免疫治療給BTC治療同樣帶來了新的思路和啟示。需要強調的是，本文提到的研究通常包括所有BTC的組合。膽壺腹癌是一種罕見的腫瘤，到目前為止，還沒有專門的試驗，因此它們的治療遵循其他BTC的指征。如前文所述，BTC具有高度異質性。近年來，在BTC領域基礎與臨床研究快速發(fā)展，伴隨著二代測序等分子檢測技術的日臻完善，對BTC的基因譜及表達譜進行分析，發(fā)現了大量相關的基因改變。目前研究認為在iCCA中主要是KRAS突變、FGFR融合/突變以及表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)和異檸檬酸脫氫酶(isocitrate dehydrogenase,IDH)突變，eCCA多見KRAS、EGFR突變、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)擴增，GBC多見TP53突變、HER-2擴增等。本文就近幾年BTC靶向治療的理念與進展作一綜述，以期更好地進行臨床指導及預后分析。

1 抗血管生成

一項針對抗血管內皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR)的單克隆抗體貝伐珠單抗(bevacizumab)聯合GEMOX(吉西他濱+奧沙利鉑)方案的Ⅱ期臨床試驗納入35例患者，結果顯示6個月無疾病進展生存(progress free survival,PFS)為63%，雖然低于研究預設值70%，但仍高于單純GEMOX治療組[4]。另一項納入39例晚期BTC患者的多中心的Ⅱ期臨床試驗中，采用貝伐珠單抗聯合GEMCAP(吉西他濱+卡培他濱)方案治療，結果顯示其疾病控制率(disease control rate,DCR)可達72%，中位無疾病進展生存期(median progress free survival，mPFS)為8.1個月，mOS為10.2個月[5]。雷莫蘆單抗是一種抗VEGFR-2的單克隆抗體。2018年美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)年會上報道了其在BTC領域二線治療的Ⅱ期臨床試驗結果。該研究共納入57例患者，客觀緩解率(objective response rate,ORR)為0%，DCR為44%，mPFS及mOS分別為2.73個月和6.31個月，研究結果與二線化療數值相近，但患者耐受性較好。近年來，多靶點激酶抑制劑(multi-targeted tyrosine kinase inhibitor，mTKI)在BTC領域也進行了積極探索，但結果不盡如人意。一項針對索拉非尼單藥二線治療BTC Ⅱ期臨床試驗，共納入56例患者，研究結果顯示，PFS僅為1.7個月，ORR為8.9%，DCR為50%[6]。索拉非尼/安慰劑聯合吉西他濱的雙盲Ⅱ期臨床研究共納入102例晚期BTC患者，兩組PFS分別為3個月和4個月，OS為8.4個月和11.2個月，結果顯示索拉非尼治療BTC并沒有顯著優(yōu)勢[7]。然而，瑞戈非尼在晚期BTC二線治療價值卻值得深入研究和探討，這主要得益于以下兩項臨床研究：一項為納入39例晚期BTC患者的Ⅱ期臨床試驗，mPFS和mOS分別為3.7個月和5.4個月，1年總生存(overall survival,OS)為35.9%[8]；另一項瑞戈非尼治療BTC的Ⅱ期臨床試驗結果與之相類似，mPFS為15.6周，mOS為31.8周，1年OS為40%[9]。與瑞戈非尼相類似，我國自主創(chuàng)新的TKI藥物索凡替尼也擁有抗血管生成和促進免疫應答的雙重作用機制，可以同時作用于VEGFR-1/2/3、FGFR-1和集落刺激因子1受體(colony-stimulating factor 1 receptor，CSF-1R)?；诖耍鞣蔡婺峒瓤梢酝ㄟ^抑制腫瘤的新生血管形成抑制腫瘤生長，同時還可以通過抑制CSF-1R調節(jié)腫瘤免疫系統。2021年索凡替尼在BTC領域也取得了不俗的結果。其單藥用于晚期BTC二線治療的Ⅱ期臨床研究結果顯示，16周PFS為46.33%，mPFS為3.7個月，mOS為6.9個月，顯示出良好的療效和安全性。

2 抗FGFR靶點

FGFR屬于免疫球蛋白基因家族成員，參與調節(jié)機體細胞的增殖、遷移和代謝等多種生理過程。FGFR融合基因在BTC中較常見，但幾乎僅見于iCCA，約占15%，研究發(fā)現FGFR基因融合可引起非配體依賴的酪氨酸激酶激活從而活化下游信號通路[10]。FGFR家族基因作為膽系腫瘤的明星靶點，近來受到越來越多的關注。FIGHT-202試驗是一項共納入146例經過≥1線治療的晚期BTC患者的開放、單臂Ⅱ期臨床研究，結果顯示，ORR為35.5%，其中3例患者完全緩解(complete remission，CR)，CR率為2.8%，DCR為82%，中位緩解持續(xù)時間(duration of overall response,DOR)為7.5個月，mPFS和mOS分別為6.9個月和21.1個月[11]。該研究結果已經在國際知名期刊TheLancetOncology正式發(fā)表?；诖?，美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準培美替尼(pemigatinib，FGFR1-3抑制劑)用于晚期BTC治療，也是目前首款獲批用于二線治療晚期BTC的靶向藥物，這是BTC治療史上一個里程碑事件。此后，類似藥物的相關研究得到迅速發(fā)展。2021年在美國癌癥研究協會(American Association for Cancer Research,AACR)上公布了futibatinib(FGFR1-4抑制劑，TAS-120)Ⅱ期FOENIX-CCA2研究的療效和安全性數據，該研究共納入103例FGFR2基因重排iCCA患者。研究結果顯示futibatinib治療的ORR為41.7%，DOR為9.7個月，72%的緩解時間≥6個月，DCR為82.5%，PFS為9.0個月，mOS為21.7個月?；诖耍绹鳩DA已授予futibatinib突破性藥物資格，用于治療攜帶FGFR2基因重排(包括基因融合)、先前接受過治療的局部晚期或轉移性CCA患者(二線治療)。近日，2021年第3版美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南再度更新，在晚期BTC治療方面，二線治療新增FGFR抑制劑infigratinib方案，用于已接受過治療、攜帶FGFR2融合或重排的局部晚期或轉移性CCA患者。除FGFR2融合/重排之外，2021年AACR還報道了新靶點“FGFR2框內缺失”，其中2例接受Debio-1347(FGFR1-3抑制劑)治療后，均獲得了超過11個月的部分緩解(partial remission，PR)，其結果值得后續(xù)關注。

3 抗EGFR/HER-2靶點

EGFR是一種跨膜蛋白，屬于酪氨酸激酶受體家族。它是信號轉導到細胞內信號通路中不可分割的組成部分，EGFR通過整合多種外部信息來充當樞紐，包括其自身配體以及其他化合物如膽汁酸、細菌產物和炎癥因子等，促進BTC的發(fā)生、發(fā)展[12]。而HER-2是EGFR家族的一部分，在細胞的生長和分化中起著至關重要的作用。研究顯示11%～27%的iCCA和5%～19%的eCCA中EGFR過表達，1%的iCCA和5%～20%的eCCA存在HER-2擴增[13]。不同的EGFR抑制劑包括但不限于西妥昔單抗(cetuximab)、帕尼單抗(panitumumab)、厄洛替尼(erlotinib)已經在CCA中作為單一藥物或聯合使用進行了臨床試驗。西妥昔單抗或厄洛替尼聯合化療并未使患者生存獲益[14-15]。帕尼單抗聯合吉西他濱+伊立替康方案倒是顯示出令人鼓舞的結果：DCR高達74%，5個月PFS可達69%，mPFS為9.7個月，mOS為12.9個月[16]。然而，在另一項帕尼單抗聯合奧沙利鉑和吉西他濱的Ⅱ期試驗中(Vecti-BIL研究)，結果并沒有顯示出比單獨使用吉西他濱和順鉑在生存預后方面更有獲益[17]。總之，這些數據未能支持EGFR抑制劑在晚期BTC領域的進一步開發(fā)。目前針對HER-2的靶向藥物包括單克隆抗體曲妥珠單抗(trastuzumab)及小分子酪氨酸激酶抑制劑拉帕替尼(lapatinib)和阿法替尼(afatinib)。兩項關于拉帕替尼單藥一線和二線治療進展期BTC Ⅱ期臨床實驗結果令人失望，mPFS僅為2.6個月，mOS僅為5.1個月[18-19]。有個案報道應用曲妥珠單抗治療HER-2過表達的晚期BTC患者，5例患者中有4例患者未見腫瘤轉移，顯示出一定的療效，但缺乏大規(guī)模臨床證據[20]。與之類似，阿法替尼在一項Ⅰ期臨床試驗中對1例pCCA患者有效[21]，另一項阿法替尼聯合GP方案(順鉑+吉西他濱)治療BTC的Ⅰ期臨床試驗也正在進行中(NCT01679405)，其結果令人期待。2020年ASCO報道的一項旨在評估卡培他濱聯合varlitinib(可逆性小分子泛HER抑制劑)對比卡培他濱聯合安慰劑二線治療晚期或轉移性BTC療效和安全性的Ⅱ期臨床研究，結果顯示兩組的mPFS(2.8個月 vs 2.8個月；HR=0.90，P=0.63)和mOS(7.8個月 vs 7.5個月，P=0.6576)均沒有顯著差異，說明varlitinib并未給患者帶來生存獲益。ZM25(zanidatamab)是由百濟神州與Zymeworks公司合作的一款靶向HER-2雙特異性抗體，可以同時結合兩個非重疊的HER-2表位(ECD4和ECD2)，即雙互補結合。這種獨特的設計可形成多種作用機制。目前，ZW25正在進行Ⅰ期(NCT02892123)和Ⅱ期(NCT04466891)臨床試驗，部分數據結果顯示BTC HER-2擴增/過表達患者(n=11，IHC3+ or IHC2+/FISH+)ORR達66.7%，DCR達77.8%，且耐受性良好，后續(xù)結果同樣值得期待。

4 IDH靶點

IDH是三羧酸循環(huán)關鍵酶，共包含3種亞型(IDH1、IDH2和IDH3)，IDH1/IDH2基因的錯義突變率參與編碼代謝酶，使異檸檬酸轉變?yōu)?-羥基戊二酸腫瘤代謝物，進而導致DNA處于高甲基化狀態(tài)，最終致使細胞異常增殖和腫瘤血管形成[22]。IDH突變在iCCA中相對較高，為22%～36%，而在eCCA和GBC中突變率較低。艾伏尼布(ivosidenib)AG120是首款基于IDH1的抑制劑，其在BTC領域應用得益于近年來二代測序檢測技術發(fā)展對BTC領域的重要貢獻。在Ⅰ期研究中，AG120治療難治性患者的ORR為5%，mPFS為5.6個月，6個月PFS為39.5%[23]。ClarlDHy試驗是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期研究，納入了之前接受過1～2次全身性治療，但是疾病繼續(xù)進展的185例CCA患者，2020年ASCO會議上公布了研究結果：mPFS為2.7個月，mOS為10.8個月，DCR為53%，ORR為2%，中位DOR為2.6個月。2021年，美國ASCO年會ClarlDHy研究再度更新，結果顯示，相較于安慰劑，ivosidenib降低了63%的疾病進展或死亡風險。ivosidenib和安慰劑的mPFS分別為2.7個月和1.4個月(HR=0.37，P<0.000 1)。此外，兩組患者的DCR分別為53%和28%。使用ivosidenib患者的mOS為10.3個月，而使用安慰劑患者的mOS為7.5個月。另外，通過歐洲癌調查治療組織生存質量中心調查表EORTC QLQ-C30問卷對與健康相關的生活質量(quality of life,QoL)進行評估時，發(fā)現ivosidenib保留了患者的基線身體機能，而安慰劑組的患者在第2周期第1天和第3周期的第1天，身體機能較基線水平有所下降(P=0.002)。因此，基于ClarIDHy Ⅲ期研究結果，目前ivosidenib也已作為IDH1突變型BTC二線治療的一個選擇被納入NCCN指南，而在2021年中國臨床腫瘤學會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)指南大會上，針對IDH1突變BTC患者，ivosidenib也獲得了推薦(Ⅲ級專家推薦，1A類證據)。

5 其他重要的BTC分子靶點

BRAF參與調控機體的多種生物學進程，研究證實其在多種惡性腫瘤中高表達，而約3%的BTC患者存在BRAF V600E突變且既往研究表明攜有該突變的BTC患者預后相對較差。2020年發(fā)表在TheLancetOncology上的一項Ⅱ期研究顯示，BRAF抑制劑達拉非尼聯合絲裂原活化的細胞外信號調節(jié)激酶(mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase,MEK)抑制劑曲美替尼治療BRAF V600E突變晚期BTC的有效率達47%，OS達14個月[24]。這一結果也令該方案被《2021 CSCO膽道惡性腫瘤診療指南》推薦為二線治療方案(Ⅱ級推薦)。磷脂酰肌醇-3-羥激酶(phosphatidylinositol-3-hydroxy kinase，PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B,PKB)/雷帕霉素靶蛋白(mechanistic target of rapamycin kinase，mTOR)是一種胞內信號通路，細胞間質上皮轉換因子(cellular-mesenchymal epithelial transition factor,c-Met)是該信號通路下游的重要靶分子，在調控細胞增殖、周期和凋亡等方面發(fā)揮至關重要的作用。研究發(fā)現約有4%的iCCA和6%的eCCA患者攜有PI3K突變[25]。有12%～58%的iCCA和16%的eCCA患者存在c-Met過表達[3]。幾項分別針對mTOR抑制劑依維莫司(everolimus)和PKB抑制劑MK-2206的Ⅱ期臨床研究結果顯示，依維莫司較MK-2206效果更佳[26-27]。而PI3K抑制劑BKM120，因出現嚴重不良反應的患者比例高達76%，限制了其后續(xù)研究的開展[28]?？ú┨婺?cabozantinib)是用于針對BTC的c-Met抑制劑，然而，其Ⅱ期臨床試驗的19例患者療效令人失望，mPFS僅為1.8個月，mOS為5.2個月，且與BKM120類似，部分患者出現了嚴重的不良反應[29]。

6 結語

晚期BTC因不同發(fā)生部位的分子生物學差異較大，異質性強，導致其惡性程度高，治療難度大，預后極差，因此臨床需要對不同部位晚期BTC的療效預測因子進行精細區(qū)分。目前分子靶向藥物在晚期BTC領域方興未艾。期望通過更多的臨床實踐來豐富分子靶向藥物在晚期BTC領域的探索，提高治療效果，完善臨床指南。相信基于臨床科研不斷完善，對BTC突變靶點的深入探究，晚期BTC也必將逐步由標準化療時代向個體化、精準化、聯合化治療時代邁進。