中醫(yī)藥治療抽動障礙的研究進展*

陳雨霞，趙 怡，張 昊，陳志偉，沈一菁△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

抽動障礙（Tic disorder,TD）是一種神經(jīng)精神性疾病，通常起病于兒童或青少年時期，主要表現(xiàn)為反復(fù)、刻板、不自主的頭面部運動及難以自制的四肢運動，部分患兒還伴有無意識的發(fā)聲如“哼哼”、“嗯嗯”、清嗓子等，嚴(yán)重時動作頻率高、幅度大，絕大多數(shù)患兒（79%）可伴有1 種或多種心理行為障礙，其中注意力缺陷多動障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD）最常見，高達(dá)60%，其次是強迫障礙[1]，此外還有學(xué)習(xí)困難、睡眠障礙、品行障礙等，有的還伴有情緒行為癥狀，如急躁易怒、膽小、任性、自殘或傷人[2]，極大程度上影響生活、學(xué)習(xí)、工作及心理健康。根據(jù)臨床特點及病程長短，本病可分為5種類型，分別為多發(fā)性抽動障礙亦稱抽動-穢語綜合征（Tourette Syndrome,TS）、持續(xù)性（慢性）運動性或發(fā)聲性抽動障礙（Chronic Tic Disorder, CTD）、暫時性抽動障礙（Provisional Tic Disorder,PTD）、未明確的抽動障礙及其他特定抽動障礙，其中前三者較為常見。2012 年的一項薈萃分析顯示，PTD是兒童最常見的抽動障礙，患病率為2.99%，CTD次之為1.61%，而TS患病率為0.77%[3]；TD在中國的總體患病率約為6.1%，男性發(fā)病率更高，男女比例3～4:1，8～9 歲為高發(fā)年齡段[4]。本病現(xiàn)無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能根據(jù)臨床癥狀進行診斷及分型，實驗室檢驗及影像學(xué)檢查等均為非特異性改變，只能用于輔助診斷。當(dāng)前最常用的評估量表為耶魯抽動嚴(yán)重評分量表（Yale Global Tic Severity Scale,YGTSS），具有較高的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性，衡量了運動和發(fā)聲抽動的數(shù)量、頻率、強度、復(fù)雜性和干擾及社會行為影響[5]。抽動障礙的病因及發(fā)病機制尚無定論，大多數(shù)研究均指向于皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)回路（Cortex Striatum Thalamus Cortex,CSTC）傳導(dǎo)異常，主要與神經(jīng)遞質(zhì)異常、感染與免疫、遺傳因素、微量元素及孕產(chǎn)因素均相關(guān)。目前西醫(yī)對本病的治療主要分為教育與行為干預(yù)、藥物治療與腦刺激治療等。2021 年歐洲臨床指南[6]、2019 年美國臨床指南[7]及2012年加拿大臨床指南[8]均將行為干預(yù)（Behavior Therapy,BT）作為兒童和成人抽動障礙的一線干預(yù)措施。但行為療法并非對所有患者均有效或可行，很大一部分患者需要單獨或結(jié)合行為療法進行藥物治療。目前最常使用的藥物包括抗精神病藥物如利培酮和硫必利，去甲腎上腺素能藥物如可樂定和胍法新，針對微量元素缺乏的患者也可以適當(dāng)補充微量元素。但藥物存在諸多不良反應(yīng)，如催乳素水平升高[9]、體重增加[10]、低血壓、心動過緩，突然停藥易出現(xiàn)反跳性高血壓等[11]。而無創(chuàng)性腦刺激療效在個體之間差異很大[12-13]，深部腦刺激術(shù)后并發(fā)癥較多，可能包括感染、構(gòu)音障礙、感覺異常、疲勞、冷漠、嗜睡和躁狂癥狀等[14]。中醫(yī)藥治療本病因其效果明確、經(jīng)濟安全、副反應(yīng)小等特點逐漸被家長認(rèn)可，因此本文將從中醫(yī)病名淵源、病因病機、治療現(xiàn)狀等方面對近年文獻(xiàn)進行綜述，幫助臨床工作者更好地認(rèn)識本病及治療患兒。

1 抽動障礙的中醫(yī)研究進展

1.1 病名淵源 祖國醫(yī)學(xué)中并無小兒抽動障礙相對應(yīng)的特定病名，可歸屬于“肝風(fēng)”、“慢驚風(fēng)”、“抽搐”、“瘈疭”、“筋惕肉瞤”等范疇?！案物L(fēng)”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！苯沂玖酥w的不自主抽動與肝關(guān)系密切。錢乙在《小兒藥證直決·肝有風(fēng)甚》中指出：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目……若得心熱則搐，以其子母具有實熱，風(fēng)火相搏也?！迸c抽動癥患兒往往頭面部動作居多相吻合，且說明抽動與心相關(guān)?！蹲C治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》曰：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之府，故胃中有風(fēng)，瘈疭漸生。其瘈疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時復(fù)動搖不已，名曰慢驚?！碧岢銎⑻搫t胃生風(fēng)進而瘈疭生，描寫了患者肩部及上肢的動作。

1.2 病因病機 抽動障礙病因主要有外感六淫之毒邪、內(nèi)有情志所傷、先天稟賦不足和后天環(huán)境失養(yǎng)，后天環(huán)境因素主要包括飲食損害、緊張的學(xué)習(xí)氛圍、長時間的勞倦、過量看電視或玩游戲等。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此病的病位在肝，同時會影響心脾等其他臟腑，風(fēng)邪易生痰邪，痰邪亦可生風(fēng)邪，兩者相互交結(jié)，導(dǎo)致肝的功能失調(diào)，肝風(fēng)則生。王霞芳教授認(rèn)為本病雖與五臟均有關(guān),但核心當(dāng)責(zé)之于肝。肺脾氣虛及肝腎不足為本,君火上炎、風(fēng)痰阻絡(luò)為標(biāo)，故出現(xiàn)心熱熾盛, 肝風(fēng)內(nèi)動[15]，其病理關(guān)鍵在于風(fēng)、痰、火[16]。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 從肝論治 肝與六氣中的風(fēng)同屬于五行中的木，風(fēng)主動，則肝也主動；同時肝主筋，筋脈失于濡養(yǎng)則會表現(xiàn)為肢體搖擺震顫難以自制。肝體陰而用陽，性喜條達(dá)而惡抑郁。小兒“肝常有余”，張?zhí)煳牟捎闷礁?、清肝之法治療，擅用生牡蠣、龍骨、珍珠母、石決明等平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神；也常用天麻，鉤藤等平肝熄風(fēng)[17]。馬融采用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方，加減化裁治療抽動癥患兒，遵循疏利少陽、調(diào)和陰陽的治療原則，以期和少陽、浚樞機、調(diào)營衛(wèi)進而祛邪補虛[18]。

2.1.2 從心論治 心為五臟六腑之大主，精神之所舍，總統(tǒng)魂魄而兼該意志。心藏神，是人體生命活動的主宰，五臟六腑需在心的指揮下才能進行正常協(xié)調(diào)的生命活動。小兒喜好膨化食品等耗氣傷陰之品，加之心火易炎，因此臨床上很多夾雜心火有余之證的患兒[19]。韓斐教授強調(diào)“心身一體”，認(rèn)為抽動癥為心理精神病變之一，與心主神明功能失調(diào)引起[20]，常用蓮子心、燈心草、麥冬、郁金、淡竹葉等清心火[21]。侯曉瑤通過數(shù)據(jù)挖掘后發(fā)現(xiàn)韓斐教授治療抽動癥除清心瀉火藥外，養(yǎng)心安神藥最多，主要用酸棗仁、柏子仁，其次為重鎮(zhèn)安神藥如煅龍骨等[22]。李玉霞等認(rèn)為抽動癥病位多在心與肝，研究后表明菖蒲郁金湯可治療小兒多發(fā)性抽動癥，能明顯改善患兒的情志[23]。羅杰教授積累了大量臨床病例后發(fā)現(xiàn)患兒除性情煩躁易激惹外，常見臥不安寐欠佳，認(rèn)為與心腎不交密切相關(guān)，以交通心腎為治本之法[24]。

2.1.3 從脾論治 抽動患兒發(fā)作頻繁、臨床表現(xiàn)多樣，臨床中常伴隨有便溏、腹脹等脾土失運之象。王素梅提出扶土抑木的治療方法，舌苔厚膩、納呆食少的患兒可用四君子湯益氣健脾，“怪病多有痰作祟”，常以二陳湯與六君子湯合用健脾化痰[25]。脾主肌肉，王春榮認(rèn)為肌肉的不自主抽動與脾有著密切聯(lián)系，故用香砂異功散合四君子湯治療脾虛痰聚型患兒[26]。 陳丁丁等認(rèn)為抽動障礙病理關(guān)鍵在風(fēng)與痰，并且抽動障礙病程一般較長，久病必虛，常有脾虛肝亢，因此指出臨床治療應(yīng)以顧護脾胃為先，太子參配合黃芪、山藥健脾益氣加上運脾理氣的木香、砂仁，取得較好的效果[27]。

2.2 外治法

2.2.1 推拿治療“形數(shù)驚恐、經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”。推拿為綠色療法，無副作用、接受度高，通過按摩穴位、疏通經(jīng)絡(luò)達(dá)到治療作用，減輕患兒長期服藥之苦。陳永輝用“培土抑木熄風(fēng)”推拿法治療脾虛肝亢型TD，按照年齡調(diào)整補脾經(jīng)及清肝經(jīng)的次數(shù)，年齡越大次數(shù)越多，得出該方法在短期療效方面能明顯改善患兒癥狀的結(jié)論[28]。米繼強采用前后自身對照的試驗方法運用健脾調(diào)神法推拿治療暴受驚恐型短暫性TD，具體手法為按揉小天心（左側(cè)）、清補脾經(jīng)（左側(cè)）、按揉五指節(jié)（左側(cè)）、摩腹、按揉足三里、按揉百會、按揉四神聰、直推天門、捏脊、拿肩井，取得滿意療效[29]。孫克興及其團隊將綜合行為干預(yù)療法與中藥治療及通督調(diào)神推拿法結(jié)合在一起，并指導(dǎo)家長參與患兒頭頸抗阻訓(xùn)練，以此作為載體，家長在與患兒的互動中，一定程度上能夠改善親子互動關(guān)系，有助于患兒癥狀緩解[30]。陸姬瓊整理大量文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)推拿治療TD 的手法作用部位以頭面部及四肢居多，手法主要為推、摩、揉、捏、按、點、搗、摩，得出抽動障礙治療療程長，堅持推拿治療遠(yuǎn)期效果較為穩(wěn)定的結(jié)論[31]。有報道提出合并寰樞關(guān)節(jié)錯位時采用整脊療法糾正關(guān)節(jié)錯位可減輕患者抽動癥狀[32]。韓春霞等[33]運用整脊療法治療抽動患兒，先點按、分筋理筋后整脊復(fù)位，同時用定點側(cè)旋提推法復(fù)位以活絡(luò)舒筋也取得較好療效。

2.2.2 功法治療 中醫(yī)認(rèn)為人是“形神合一”的整體，形神合一才能保持健康，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的身心健康。北京中醫(yī)藥大學(xué)的學(xué)者[34]探究了導(dǎo)引功法中易筋經(jīng)對抽動障礙的作用，指出導(dǎo)引動作有效緩解筋肉緊張的狀態(tài)，使筋攣者舒、筋縮者長、筋弱者強、筋靡者壯，筋經(jīng)氣血通暢、呼出濁氣可調(diào)暢宗氣進而起到防治疾病的作用。此外，導(dǎo)引要求人體松心靜、意念留守，在放松形體的基礎(chǔ)上起到寧神定氣的作用，堅持習(xí)練可逐漸學(xué)會排除心中雜念，屏蔽外界干擾，達(dá)到“調(diào)心”、“調(diào)神”的目的，如青龍?zhí)阶輧擅{交替松緊能夠疏肝理氣、調(diào)暢情志。

2.2.3 針灸治療 繆奇祥等[35]采用隨機對照的方法，對照組口服氟哌啶醇片，試驗組采用太溪針法，針刺太溪穴，囑患兒意守丹田或涌泉穴，總有效率87.5%，高于對照組。胡天虹[36]運用毛針刺法，取印堂、太陽、攢竹、承泣、巨髎、合谷、太沖等為主穴，再辨證加減取穴，有效率92.5%，高于口服西藥對照組，且未見不良反應(yīng)。高樹斌[37]認(rèn)為喉中異聲的出現(xiàn)主要是由于局部肌肉痙攣及非正常氣息造成的，故其針灸處方旨在解痙安神、調(diào)氣止搐，如針刺廉泉可有效解除咽喉部肌肉痙攣，膻中、中脘、氣海、內(nèi)關(guān)、公孫為調(diào)氣要穴。宋麗琪所在單位用雷火灸治療抽動障礙為國際國內(nèi)首創(chuàng)，主穴為百會、四神聰、風(fēng)池、風(fēng)府、風(fēng)門、大椎，采用擺陣法灸，再根據(jù)抽動部位取穴，最后辨證取穴，取得不錯的療效[38]。

2.2.4 其他療法 耳穴敷貼、穴位埋線等對治療抽動障礙也有幫助，張新瑤等[39]觀察耳穴貼敷治療治療TD 的臨床療效，對照組口服中藥湯劑天麻鉤藤飲治療；治療組在中藥湯劑治療上配合耳穴貼敷治療，耳穴主以神門、心、腎、肝、腦、交感、皮質(zhì)下為主。結(jié)果示治療組有效率達(dá)93.3%，優(yōu)于對照組80%。王晨瑤[40]采用穴位埋線的方法治療抽動癥患者，取穴為百會、中脘、關(guān)元，雙側(cè)天樞、大橫、足三里，療效顯著。

2.2.5 推拿為主的聯(lián)合療法 蔡艷華等[41]采用推拿手法聯(lián)合易罐治療TS患兒，易罐治療先沿督脈及足太陽膀胱經(jīng)第1、2 側(cè)線豎向拉罐，再分別在肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞水平上橫向拉罐，之后局部分經(jīng)治療，有效率為83.3%，較口服鹽酸硫必利片療效好。杜幼蕊等[42]對比了推拿手法聯(lián)合逍遙散加減配方顆粒與口服鹽酸硫必利片的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法起效更快，效果更佳，且不良反應(yīng)少。此外，先后有報道顯示推拿聯(lián)合耳穴療法對本病也有顯著療效[43-45]。沈紅巖等[46]采用安神寧志推拿法聯(lián)合中藥治療抽動障礙，推拿選穴以頭面部穴位為主并視情況局部取穴，聯(lián)合療法較單純口服中藥湯劑總有效率相近，但聯(lián)合療法顯愈率65.71%，明顯高于單純口服中藥湯劑組的40%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 總結(jié)與展望

目前中醫(yī)藥治療本病的臨床研究很多，很多中醫(yī)藥治療方法均有效，但臨床研究中仍存在諸多不足。第一點是大多研究均以耶魯抽動嚴(yán)重評分量表為主要評價指標(biāo)，缺少客觀指標(biāo)；第二點是抽動障礙的復(fù)發(fā)率高、病程長，大多數(shù)研究缺少隨訪或隨訪時間較短，對于中醫(yī)藥治療的遠(yuǎn)期療效及預(yù)后未能進行評估；第三點是研究主要局限于某一特定的中藥處方、針灸處方、推拿處方，診療標(biāo)準(zhǔn)未能規(guī)范化，同時也缺少大樣本、多中心的試驗，在盲法上大多也是單盲；第四點是基礎(chǔ)研究較少，大多數(shù)僅停留于血清學(xué)指標(biāo)的研究，未能進一步明確中醫(yī)藥治療的療效機制，如作用影響的靶點、通路等。針對以上幾點不足作出以下展望：首先是評價指標(biāo)可選擇動態(tài)腦電圖檢查，因患兒的常規(guī)腦電圖多提示無明顯異常，而動態(tài)腦電圖可再現(xiàn)一過性大腦障礙的腦電活動；其次是研究結(jié)束后隨訪時間可適當(dāng)延長，對遠(yuǎn)期療效做好評價；然后是加強多中心的合作以增大樣本量，增加試驗人員配備，從而在盲法設(shè)計上選擇雙盲或三盲，進而根據(jù)高等級的證據(jù)規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)；最后就是選擇合適的動物模型加大基礎(chǔ)研究力度，探索中醫(yī)藥治療的療效機制。