2669例兒童腸息肉的臨床特征及繼發(fā)腸套疊的危險(xiǎn)因素分析

李燦琳 羅艷紅 歐陽(yáng)紅娟 劉莉 張文婷 姜娜段佳琪 湛美正 劉晨曦 游潔玉 李勇 趙紅梅

（1.湖南省兒童醫(yī)院消化營(yíng)養(yǎng)科，湖南長(zhǎng)沙 410000；2.湖南省兒童醫(yī)院普外科，湖南長(zhǎng)沙 410000）

腸息肉好發(fā)于2～5歲兒童，通常表現(xiàn)為無(wú)痛性便血。多數(shù)息肉是良性的幼年性息肉，如息肉發(fā)生于青春期，為腺瘤性息肉或多發(fā)性息肉應(yīng)警惕息肉病綜合征［1］。腸套疊是嬰幼兒最常見(jiàn)的急腹癥，臨床癥狀為腹痛、嘔吐、腹脹和便血，并可能導(dǎo)致腸梗阻、腹膜炎、腸穿孔。繼發(fā)性腸套疊多因腸道息肉、腫瘤、腸壁血腫、麥克爾憩室等疾病導(dǎo)致［2］。腸息肉作為兒童繼發(fā)性腸套疊重要病因之一，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診，部分易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致反復(fù)腸套疊甚至腸壞死、腸穿孔等需外科手術(shù)，因此臨床上應(yīng)高度重視腸息肉所致腸套疊。本研究旨在探討兒童腸息肉的臨床特征及兒童腸息肉繼發(fā)腸套疊的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2002 年1 月至2019 年12 月在我院住院的2669 例腸息肉患兒為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡0～18 歲；（2）通過(guò)B 超或內(nèi)鏡明確診斷腸息肉；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。根據(jù)腸息肉是否繼發(fā)腸套疊，分為腸套疊組（n=346）和非腸套疊組（n=2323）。所有患兒均接受結(jié)腸鏡或小腸鏡下息肉切除術(shù)，均獲得監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床資料收集

收集所有研究對(duì)象的臨床資料，包括性別、年齡、就診原因、息肉情況（部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、病理）、并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)情況、內(nèi)鏡治療、復(fù)發(fā)情況、腸套疊及外科手術(shù)情況等。息肉復(fù)發(fā)指首次內(nèi)鏡已成功切除息肉，但在B 超和/或內(nèi)鏡復(fù)查過(guò)程中再次出現(xiàn)息肉。

1.3 相關(guān)定義

巨大息肉：目前針對(duì)巨大息肉尚無(wú)明確定義，臨床上多使用直徑2 cm 或3 cm 作為巨大息肉的臨界值［3］，本研究將直徑≥2 cm的息肉定義為巨大息肉。多發(fā)息肉：息肉數(shù)目≥2個(gè)。

1.4 設(shè)備型號(hào)

電子結(jié)腸鏡型號(hào)：OLYMPUS260/290；單氣囊小腸鏡型號(hào)：OLYMPUS SIF-Q260。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示；將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2669 例腸息肉患兒中，男1803 例，女866例，男女比例2.08∶1；平均年齡（4.5±2.3）歲；嬰幼兒期（＜3歲）646例（24.20%），學(xué)齡前期（3歲～）1666 例（62.42%），學(xué)齡期（7 歲～）326 例（12.21%），青春期（12～18歲）31例（1.16%）。平均 住 院 時(shí) 間（6.0±1.7） d， 平 均 住 院 費(fèi) 用（4538±11）元。

2.2 臨床資料

2473 例腸息肉患兒以無(wú)痛性便血起病（92.66%），其他癥狀有腹痛、腫物脫出；402 例（15.06%）既往誤診為腸炎、肛裂、痔瘡；346 例（12.96%）并發(fā)腸套疊，521 例（19.52%）合并貧血，171 例（6.41%）合并營(yíng)養(yǎng)不良。息肉部位以直腸及左半結(jié)腸最為好發(fā)（94.34%），多數(shù)為單發(fā)息肉（91.79%），形態(tài)多為橢圓形（70.74%），病理以幼年性息肉最多見(jiàn)（97.30%），其次為炎性息肉和錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉等。見(jiàn)表1。

表1 （續(xù)）

表1 2669例腸息肉患兒的臨床資料

2.3 繼發(fā)腸套疊的單因素分析

以是否繼發(fā)腸套疊為因變量，分別以性別、年齡、就診癥狀、息肉部位、息肉大小、息肉數(shù)目、息肉形態(tài)為自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，除性別及年齡以外，其余因素差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 繼發(fā)腸套疊的單因素分析

2.4 繼發(fā)腸套疊的logistic多因素回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示：息肉越大，繼發(fā)腸套疊的風(fēng)險(xiǎn)越高（OR=1.644，P＜0.001）；多發(fā)息肉（≥2個(gè)）較單發(fā)息肉（1個(gè)）繼發(fā)腸套疊的風(fēng)險(xiǎn)高（OR=6.034，P＜0.001）；分葉形及其他形態(tài)息肉較橢圓形息肉繼發(fā)腸套疊的風(fēng)險(xiǎn)高（分別OR=93.801、52.385，P＜0.001）。此外，左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸息肉較直腸息肉繼發(fā)腸套疊的風(fēng)險(xiǎn)低（分別OR=0.061、0.083、0.067，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 （續(xù)）

表3 繼發(fā)腸套疊的logistic多因素回歸分析

3 討論

腸息肉好發(fā)于2～5歲兒童，通常表現(xiàn)為無(wú)痛性便血，男性多見(jiàn)，大多數(shù)是良性的幼年性息肉，發(fā)展為惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)很小［4-5］。90%以上發(fā)生于乙狀結(jié)腸或直腸，少數(shù)發(fā)生在右半結(jié)腸［6］。本次研究中62.4%為學(xué)齡前期兒童，24.2%為嬰幼兒，男女比例2.08∶1，92.7%以便血起病，94.3%位于乙狀結(jié)腸和直腸，97.3%為幼年性息肉，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［7］。

本組2669 例腸息肉患兒在內(nèi)鏡檢查前，15%既往被誤診為腸炎、肛裂、痔瘡，提示部分醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，易經(jīng)驗(yàn)性診斷。事實(shí)上，兒童無(wú)痛性下消化道出血最常見(jiàn)的病因即為幼年性息肉［8］，部分可能為息肉病綜合征或其他疾病［9］。建議所有疑似結(jié)腸息肉和/或復(fù)發(fā)性下消化道出血的患兒都應(yīng)進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查。Ibrahimi 等［10］指出，多發(fā)性息肉和/或右半結(jié)腸息肉可能為息肉病綜合征，多數(shù)具有遺傳性。Thomson等［11］也提出，兒童如有不明原因貧血和/或腹瀉、肛周病變、便血和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩建議完善結(jié)腸鏡檢查，以排除克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等其他疾病。因此，結(jié)腸鏡檢查在兒童便血的診斷和鑒別診斷中非常重要。

兒童腸息肉除無(wú)痛性便血等癥狀外，還可導(dǎo)致繼發(fā)性腸套疊。文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)兒童腸套疊繼發(fā)于息肉或腫瘤等基礎(chǔ)疾病。盡管空氣灌腸成功率達(dá)80%，然而，高達(dá)10%的患者可能在24 h內(nèi)復(fù)發(fā)［12］?？諝夤嗄c復(fù)位失敗者需要外科手術(shù)復(fù)位，增加了創(chuàng)傷。相比兒童腸套疊，成人腸套疊多由腫瘤引起，手術(shù)是其主要治療手段［13-14］。整體來(lái)說(shuō)，兒童腸息肉預(yù)后較成人好。因此，臨床上需重視兒童腸息肉所致腸套疊，早期識(shí)別及治療，改善預(yù)后。

然而，嬰幼兒腸套疊臨床表現(xiàn)往往并不典型，僅40%的病例有腹痛、便血及臘腸樣包塊的“典型三聯(lián)征”。因此，提高對(duì)腸息肉繼發(fā)腸套疊的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)非常重要。本次回顧性隊(duì)列研究，通過(guò)對(duì)繼發(fā)性腸套疊的單因素分析和logistic 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，息肉大小、息肉數(shù)目、分葉形和其他形息肉是繼發(fā)腸套疊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。總的來(lái)說(shuō)，息肉越大，繼發(fā)腸套疊的風(fēng)險(xiǎn)越高，因此針對(duì)直徑較大的息肉，應(yīng)及時(shí)內(nèi)鏡切除；吳佩群等［2］的研究也發(fā)現(xiàn)兒童腸息肉≥1.5 cm時(shí)易繼發(fā)腸套疊。因此，臨床上需高度重視直徑≥1.5 cm 的腸息肉。

本研究還發(fā)現(xiàn)，相比單發(fā)息肉，多發(fā)息肉更容易繼發(fā)腸套疊，分析原因可能與多發(fā)息肉累及腸道部位較多有關(guān)，且部分多發(fā)息肉可能為遺傳性息肉病綜合征的早期表現(xiàn)，該疾病往往臨床癥狀較單發(fā)息肉嚴(yán)重，腸套疊發(fā)生率也較高。此外，分葉形息肉較橢圓形息肉繼發(fā)腸套疊的風(fēng)險(xiǎn)更高，分析原因可能是分葉形息肉一般直徑較大，病理多為錯(cuò)構(gòu)瘤或腺瘤，此類病理類型的息肉其原發(fā)病多為黑斑息肉綜合征或家族性腺瘤性息肉，故發(fā)生腸套疊的風(fēng)險(xiǎn)較高。針對(duì)本研究中其他息肉（形態(tài)不確定或不詳）發(fā)生腸套疊的風(fēng)險(xiǎn)也較橢圓形息肉高的情況，考慮與本研究為回顧性研究，部分臨床資料可能對(duì)息肉形態(tài)的描述不夠完善有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸息肉較直腸息肉繼發(fā)腸套疊的風(fēng)險(xiǎn)低，而研究者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腸套疊多為回結(jié)型腸套疊或小腸套疊，結(jié)果與臨床工作經(jīng)驗(yàn)不符，可能與右半結(jié)腸、小腸息肉等病例的樣本量較少有關(guān)。因此，對(duì)于此結(jié)果的臨床應(yīng)用應(yīng)慎重。研究者將在日后的工作中努力完善，進(jìn)一步優(yōu)化研究方案。

前面提到，兒童腸息肉絕大多數(shù)為良性，但若為多發(fā)息肉、腺瘤性息肉、小腸息肉或青春期發(fā)生息肉，均應(yīng)警惕息肉病綜合征，如家族性腺瘤性息肉病綜合征、lynch 綜合征、黑斑息肉綜合征、Cowden 綜合征、幼年性息肉病綜合征等。需仔細(xì)詢問(wèn)胃腸道和腸外惡性腫瘤的家族史，及時(shí)內(nèi)鏡檢查和治療［15-16］。如懷疑遺傳性息肉病綜合征，需盡早行基因檢查及定期內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，警惕息肉復(fù)發(fā)及癌變，及時(shí)內(nèi)鏡干預(yù)。

本研究中，22例為黑斑息肉綜合征，1例疑家族性腺瘤性息肉病綜合征，此23 例患兒內(nèi)鏡檢查均為多發(fā)息肉，其中11 例存在小腸息肉。黑斑息肉綜合征為常染色體顯性遺傳綜合征，最常由STK11基因突變引起，特征為胃腸道多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、皮膚黏膜色素沉著，以及胃腸道和非胃腸道癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加。高達(dá)69%的患者會(huì)發(fā)生腸套疊，小腸最常受累［17］。家族性腺瘤性息肉病也為常染色體顯性遺傳綜合征，由APC基因突變導(dǎo)致，典型特征是存在多個(gè)結(jié)直腸腺瘤性息肉，如未經(jīng)治療幾乎都會(huì)發(fā)生結(jié)直腸癌［18］。本研究中，22 例黑斑息肉綜合征有16 例繼發(fā)腸套疊，15 例為錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，且有8例息肉復(fù)發(fā)頻繁，最多者行3次內(nèi)鏡手術(shù)切除息肉（間隔1～2 年）。因此，遺傳性息肉病綜合征的危害較單發(fā)幼年性息肉更大，臨床醫(yī)生需足夠重視，減少漏診誤診。

內(nèi)鏡不僅是腸息肉的重要檢查手段，同時(shí)也可達(dá)治療目的。有研究顯示腸鏡下息肉切除術(shù)后的出血率和穿孔率分別為0.26%～8.6%和0.06%～0.1%；復(fù)雜息肉［19］（直徑＞2 cm的扁平息肉或息肉呈橫向擴(kuò)散，位于右半結(jié)腸或盲腸，息肉數(shù)目＞3個(gè)）出血和穿孔率分別為10%～13%和＜0.5%。術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素包括息肉＞2 cm、扁平或無(wú)蒂息肉、黏膜下侵犯、右半結(jié)腸息肉、缺乏經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生操作。其中息肉大小是預(yù)測(cè)術(shù)后出血的最可靠因素［20］。本研究中，2565 例接受結(jié)腸鏡治療，101 例接受小腸鏡治療，年齡最小者1 個(gè)月，術(shù)中穿孔僅4 例（0.1%），均為復(fù)雜息肉（巨大及扁平息肉），均經(jīng)鈦夾封閉、腹穿排氣等處理治愈，無(wú)遲發(fā)性大出血、呼吸抑制、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。提示除大齡兒童外，結(jié)腸鏡在3月齡內(nèi)低齡兒中的應(yīng)用安全性也良好，因此，內(nèi)鏡治療可作為腸息肉的首選治療方式，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［21］。此外，有3 例患兒因巨大息肉繼發(fā)腸套疊空氣灌腸復(fù)位失敗而行外科手術(shù)，也警示我們巨大息肉發(fā)生難治性腸套疊風(fēng)險(xiǎn)大，宜早期內(nèi)鏡切除。

綜上，兒童腸息肉好發(fā)于學(xué)齡前，以男性多見(jiàn)，多數(shù)以便血起病，好發(fā)部位為左半結(jié)腸及直腸。息肉大小、多發(fā)息肉、分葉形息肉是繼發(fā)腸套疊的危險(xiǎn)因素，臨床上針對(duì)該類情況需引起重視，及早內(nèi)鏡切除息肉，以減少腸套疊等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，雖然兒童腸息肉多為預(yù)后良好的幼年性息肉，但也有少數(shù)為遺傳性息肉病綜合征，如為多發(fā)的錯(cuò)構(gòu)瘤性或腺瘤性息肉或有胃腸道腫瘤家族史，需警惕該類疾病，及時(shí)完善基因檢查及定期內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，遠(yuǎn)期需警惕繼發(fā)腫瘤。