層級管理下責任制整體護理模式對輸尿管結石手術患護理質量及圍術期身心應激反應的影響

申燕 林鵬輝

平頂山市第一人民醫(yī)院手術室 467000

輸尿管結石為泌尿系統(tǒng)多發(fā)疾病，臨床表現為血尿、腎絞痛等，影響患者生活質量。輸尿管鏡鈥激光碎石術為治療輸尿管結石微創(chuàng)術式，具有取石精確、創(chuàng)傷輕等優(yōu)點，但術后排石過程為治療過程中重要環(huán)節(jié)，如果護理不當易導致多重耐藥菌感染，引起感染、梗阻等并發(fā)癥，影響術后康復。層級管理下責任制整體護理模式是一種新型護理模式，注重固定組員之間相互配合，將醫(yī)護人員按不同層級進行分配，在患者診療期間為其提供優(yōu)質服務，利于提升護理質量，保障治療效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年9月平頂山市第一人民醫(yī)院行輸尿管結石手術患者112例，依據入院時間將患者分為層級管理組(

n

=56)、常規(guī)護理組(

n

=56)。兩組一般資料(年齡、體重、性別、結石直徑、結石側別、結石部位等)比較差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，見表1。納入標準：①入院時有腎絞痛表現，經X線、B超檢查明確為輸尿管中下段結石；②擇期行輸尿管鏡鈥激光碎石術；③結石直徑>6 mm；④意識清晰，視聽、交流能力正常；⑤知曉本研究護理方案，簽訂知情同意書。排除標準：①合并輸尿管狹窄、尿路梗阻；②肝、心、腎、肺等臟器功能嚴重異常；③因行為、聽力、智力障礙無法配合完成研究；④合并惡性腫瘤、嚴重感染；⑤合并血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾??；⑥既往有輸尿管結石手術史。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均行輸尿管鏡鈥激光碎石術，手術操作由同一組外科醫(yī)師完成。醫(yī)院泌尿外科共有16名護理人員，工作年限1～15年；護士9名，護師2名，主管護師4名，副主任護師1名；大專7名，本科及以上9名，護理期間護理人員未變動。

1

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2

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常規(guī)護理組 采取常規(guī)護理：術前協助患者完成血、尿常規(guī)及心電圖等各項檢查；確定結石具體位置；常規(guī)進行藥敏試驗與備皮，術前禁水4～6 h，禁食12 h，對焦慮情緒嚴重者可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物。術后密切監(jiān)測患者心率、血壓、體溫等各項生命體征狀況，并觀察腎絞痛、結石排出、導尿管引流等情況；應用口頭宣教、發(fā)放宣傳冊方法向患者介紹輸尿管結石有關知識，提升疾病認知度。出院時囑咐患者按時回院復診，囑咐其合理飲食，注意休息，勿劇烈運動等。

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2

層級管理組 采取層級管理下責任制整體護理模式：(1)護士層級劃分：打破傳統(tǒng)責任小組的工作模式，依據科室工作需要對護理崗位、資質要求進行設置，按護士工作年限、職稱、應急能力、技術水平等對其實行層級劃分與使用，共分為4個層級：①N1級責任護士：大專學歷，工作年限1～2年，獲得護士執(zhí)業(yè)證書≤2年，具備基礎護理知識與技能；②N2級責任護士：大?；虮究茖W歷，工作年限3～5年，獲得護士執(zhí)業(yè)證書3～5年，可按操作規(guī)范及護理程序獨立完成日常護理操作；③N3級責任護士：本科學歷，工作年限6～8年，獲得護士執(zhí)業(yè)證書>5年或已獲得護師職稱，具有較強專業(yè)能力，可熟練應用護理程序為患者提供優(yōu)質護理服務，溝通能力強，具有一定應急能力；④N4級責任護士：本科以上學歷，工作年限>8年，獲得護師職稱>3年或獲得主管護師職稱，具備監(jiān)督泌尿外科護理質量的能力，具有較強教學科研能力，應急能力強，能準確評估危重患者，解決護理過程中疑難問題。(2)崗位職責制定：①N1級責任護士：主要負責患者基礎護理與日常生活護理，如術前協助患者完成各項檢查，并且為患者營造舒適、安靜病房環(huán)境，術后密切監(jiān)測患者各項生命體征，避免意外情況發(fā)生，護理查房：囑咐患者戒煙限酒，規(guī)律作息，堅持合理飲食與康復訓練等。②N2級責任護士：負責基礎健康教育、飲食指導與康復訓練指導，包括向患者講解輸尿管結石病因、癥狀、危害、手術治療意義、注意事項等知識，提高疾病認知度；耐心解答患者疑問，減輕對手術恐懼感；術后6 h鼓勵患者多飲水，進食清淡易消化食物，制定個性化食譜，進行合理營養(yǎng)搭配；指導患者術后早期進行功能鍛煉，促進功能恢復。③N3級責任護士：負責個性化健康教育、并發(fā)癥預防、心理護理，包括對不易掌握健康教育內容的老年、理解能力差患者依據其特點綜合應用視頻、音頻、一對一宣教等方法進行個性化健康教育，鞏固健康教育效果；術后6 h囑咐患者多飲水，尿量保持在100 ml/h以上，鼓勵患者多排尿，防止便秘、劇烈咳嗽等導致腹壓增高；每日采用碘伏對尿道口周圍進行擦洗，左右轉動尿管，防止尿管堵塞阻礙碎石排出；妥善固定留置的尿管，防止尿液逆流，避免逆行感染；密切記錄引流液形狀、量，發(fā)現血性液體應及時處理，防止引流管堵塞，耐心觀察患者有無腰酸不適、膀胱刺激等癥狀，每日定時更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌操作，防止發(fā)生感染；如果出現血尿應先囑咐患者多飲水與排尿，之后血尿消失可不采取其他處理，如果仍出現血尿，需遵醫(yī)囑予以消炎、止血等處理；術后當天出現高熱，需給予抗生素治療，提升護理級別，按照高熱患者進行護理；主動與患者進行溝通，傾聽其主訴，了解其對碎石術的恐懼、預后的擔憂等心理，并運用解釋、暗示向患者介紹預后良好病例等方法，減少其負性情緒，使其維持良好心理狀態(tài)。④N4級責任護士(護理組長)：主要負責護理管理，安排護理人員進行護理并監(jiān)督執(zhí)行情況、之后進行護理教學并定期組織培訓，還有護理會診，協助解決護理過程中出現疑難問題，如協助護士長監(jiān)督各層級護士分管工作執(zhí)行情況，定期組織溝通能力、專業(yè)技術能力、工作態(tài)度、品德與儀表等方面培訓，并進行考核，提升護理人員素質；當出現疑難病例或護理過程中出現難題時進行會診，協助護士解決問題。(3)層級責任制整體護理措施：每位責任護士分管3～5例患者，各層級責任護士對分管患者全面負責，由入院至出院施行全程、連續(xù)的整體護理，如遇到疑難護理問題時由護理組長進行協助解決，做到責任到人，無縫隙護理。(4)護理質量考核：建立護理質量考核小組，護士長擔任組長，N4級責任護士為組員，組員定時對各層級責任護士分管工作執(zhí)行情況實施監(jiān)督，及時反饋，并協助整改存在的問題，減少護理差錯產生，每2 w由護士長總結、分析，制定相應防范措施。兩組均護理1個月。

1.3 觀察指標

①兩組術前、術后1 w焦慮、抑郁狀態(tài)，以焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評價，總分范圍均為0～100分，分值越低焦慮、抑郁狀態(tài)越輕。②兩組術前、術后1 w應激反應指標〔去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)〕水平，于術前、術后1 w采集患者清晨空腹靜脈血樣4 ml，以離心機離心處理10 min，轉速3 000 r/min，取血清，以放射免疫法測定血清NE、Cor水平，試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司。③兩組住院時間、住院費用。④兩組并發(fā)癥發(fā)生率。⑤比較兩組護理滿意度，以紐卡斯爾護理滿意度量表(NSNS)評價，包括護士對患者關注度、護士知識儲備、護理可行性等內容，應用Likert5級計分法，總分100分，>80分為非常滿意，處于60～80分為滿意，<60分為不滿意，總滿意度=(滿意+非常滿意)例數/總例數×100%。⑥兩組護理人員護理質量，以醫(yī)院自制護理質量量表實施評估，量表包括5個維度，30個條目，分別為護理文書寫作(10個條目)、病房環(huán)境與安全(5個條目)、基礎護理(5個條目)、?？谱o理(5個條目)、健康教育(5個條目)，每個條目1～4分4級評分法，分值越高護理人員護理質量越高。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組心理狀態(tài)比較

兩組術前SAS、SDS評分間比較差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)；兩組術后1 w SAS、SDS評分較術前降低，且層級管理組較常規(guī)護理組低(

P

<0.05)。見表2。

2.2 兩組血清應激反應指標水平比較

兩組術前血清NE、Cor水平比較差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)；術后1 w層級管理組較NE、Cor常規(guī)護理組低(

P

<0.05)。見表3。

2.3 兩組住院時間、住院費用比較

護理后，層級管理組住院時間較常規(guī)護理組短，住院費用較常規(guī)護理組低(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組住院時間、住院費用比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較

護理后層級管理組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護理組(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.5 兩組護理滿意度比較

層級管理組護理后總滿意度高于常規(guī)護理組(

P

<0.05)。見表6。

表6 兩組護理滿意度比較〔n(%)〕

2.6 兩組護理人員護理質量比較

層級管理組護理后護理人員護理質量評分高于常規(guī)護理組(

P

<0.05)。見表7。

3 討論

輸尿管結石為常見泌尿系統(tǒng)疾病，輸尿管鏡鈥激光碎石術為治療該病有效術式，雖然手術創(chuàng)傷較傳統(tǒng)術式效果好，但仍屬于侵入性操作，術后常伴隨不同程度疼痛與血尿，且手術難度較大，存在并發(fā)癥，患者圍術期易出現明顯身心應激反應，影響治療順利進展與預后狀況。故在手術治療同時配合優(yōu)質的護理干預具有重要現實意義。

常規(guī)護理一般按醫(yī)護人員個人經驗、疾病共性展開，護士職責不清晰，分工不科學，崗位、人員搭配不合理，無法做到人盡其用，難以發(fā)揮護士主觀能動性，護理質量較差。近年來，層級構建逐漸在臨床護理中應用逐漸增多，強調依據護理人員能力、職稱、技術水平等情況將其進行分層級劃分與使用，高層級護理人員扎實基礎，具有豐富臨床經驗與較強實踐能力，護理中可應對突發(fā)狀況與疑難問題，且具備良好溝通、教學科研及管理能力，可潛移默化地影響低層級護理人員。層級構建還可滿足高層級護理人員自尊心及成就感，提升其主觀能動性，對較低層級護理人員而言，可激發(fā)其競爭意識，促使其更加認真對待工作，提升工作效率，同時，低層級護理人員盡量安排基礎護理工作，利于減少因能力不足造成的護理缺陷，使患者在護理中受益更多。鄭曉貞等研究證實，在消化內科病區(qū)實施層級護理模式可提高護理質量與患者護理滿意度。胡世俊等研究指出，于外科病區(qū)應用層級管理模式可顯著改善護理質量及患者護理滿意度。

本研究首次將層級管理下責任制整體護理模式引入輸尿管結石手術患者，結果發(fā)現，護理后護理人員護理質量與患者護理滿意度得后顯著提升。分析其原因：患者由入院到出院均由責任護士提供全程護理服務，各層級護理人員在自身能力范圍內進行病房環(huán)境維護、檢查陪護、查房、生命體征監(jiān)測、基礎與個性化健康教育、心理護理、護理質量監(jiān)控等工作，各層級護理人員分工明確，職責清晰，且互相合作，利于護理人員護理能力得到發(fā)揮，保障各項護理內容高效、良好完成，為患者提供全面、優(yōu)質服務，提升護理質量。本研究還顯示，應用層級管理下責任制整體護理模式后患者圍術期身心應激反應顯著減輕，住院時間、費用與并發(fā)癥發(fā)生風險明顯降低。推測其原因：層級管理下責任制整體護理模式中責任到人，各層級護理人員分工明確，N2級責任護士可為患者提供基礎健康教育，提升疾病認知度，對不易掌握健康教育內容的老年、理解能力差的患者可由N3級責任護士進行多形式、個性化健康教育，鞏固健康教育效果，減輕患者對手術的恐懼、預后擔憂等心理，且N3級責任護士還可為患者進行針對性心理護理，最終利于減輕患者圍術期身心應激反應，保障治療順利進行；同時，N3級責任護士針對患者術后易產生的并發(fā)癥進行密切觀察與預防；N2級責任護士對患者進行飲食、康復訓練指導，促進體質與功能恢復；N1級責任護士為患者提供病房環(huán)境管理、生活護理等，為其營造良好康復環(huán)境；N4級責任護士進行護理管理，監(jiān)督護理工作有序進行，協助解決護理過程中出現疑難問題，利于保障治療效果，改善患者預后，最終減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復。

綜上，層級管理下責任制整體護理模式應用于輸尿管結石手術患者能改善護理質量，減輕圍術期身心應激反應，縮短住院時間，減少費用與并發(fā)癥發(fā)生情況，提升護理滿意度。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突