醫(yī)院重癥監(jiān)護室院內(nèi)感染及預后的影響因素分析

陳恩平 胡旭鋼 李秀央 胡艷 蔣曉霞 曹識宇

1 浙江大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學科系，杭州 310058；2 聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院疾病預防控制科，杭州 310004

ICU 是醫(yī)院獲得性感染（以下簡稱“院感”）發(fā)病率較高的科室；院感亦是ICU 患者死亡的重要原因之一。 本研究回顧性分析聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院（以下簡稱“九〇三醫(yī)院”）ICU 住院患者發(fā)生院感以及死亡的危險因素，為采取針對性措施提供依據(jù)，從而為減少院感發(fā)生率并提高患者的整體預后提供參考，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選取 2015 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日在九〇三醫(yī)院綜合性ICU 住院的1 122 例患者作為研究對象。 患者年齡 67 （32） 歲， 男性 730 例（65.06%），有慢性阻塞性肺病、糖尿病、冠心病及腦梗死等基礎(chǔ)疾病者156 例（13.90%），住院天數(shù)為15（34） d。

按照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》將患者分為院感組（497 例）和非院感組（625 例）。 院感納入標準：有以下任一情況即可入選：①無明確潛伏期的感染，入院48 h 后發(fā)生的感染為院感；有明確潛伏期感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為院感；②本次感染直接與上次住院有關(guān)；③在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（排除膿毒血癥遷徙灶）， 或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染；④由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。 排除標準：有以下任一情況即可排除：①皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)；②由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)；③患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。 根據(jù)預后情況將院感患者分為存活組（387例）和死亡組（110 例）。本研究經(jīng)九〇三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審查號：20140906/05/01/192）。

二、收集資料及指標計算

收集患者的病案號、姓名、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病史、住院期間是否進行手術(shù)、中心靜脈置管、機械通氣、留置尿管、使用或聯(lián)用抗菌藥物、感染部位及致病菌、轉(zhuǎn)歸情況、有無進行環(huán)境致病菌監(jiān)測等相關(guān)信息，同時依據(jù)患者出院時的狀態(tài)判斷患者的預后結(jié)局。

三、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS Statistics 20 和R3.6 軟件。正態(tài)性檢驗采用Shapiro-Wilk 法， 偏態(tài)分布計量資料采用M（IQR）描述。 計數(shù)資料采用相對數(shù)描述，組間比較采用χ檢驗。 院感發(fā)生的相關(guān)因素分析采用二分類Logistic 回歸； 院感患者死亡的單因素分析采用Kaplan-Meier 法，組間比較采用log-rank 檢驗，其危險因素分析采用Cox 回歸模型。 P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、院感發(fā)生的單因素分析

單因素分析顯示，＞60 歲、男性、使用抗菌藥物、聯(lián)用抗菌藥物、使用呼吸機、中心靜脈置管、留置尿管在院感組患者中的占比高于非院感組患者 （χ=28.48、16.93、5.91、121.16、76.25、18.51 和 12.04，P 均＜0.001）， 而在非院感組患者中進行環(huán)境致病菌監(jiān)測的占比高于院感組患者(χ=12.91，P＜0.001)，結(jié)果詳見表1。

表1 聯(lián)勤保障部隊第九○三醫(yī)院重癥監(jiān)護室醫(yī)院獲得性感染發(fā)生的單因素分析（例）

注：：基礎(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺病、糖尿病、冠心病及腦梗死

因素組別非院感組（n=625）院感組（n=497）χ2 值 P 值＞60 歲 340 348 28.48 ＜0.001男性 374 356 16.93 ＜0.001有基礎(chǔ)疾病a 76 80 3.59 0.068有手術(shù)史 59 56 1.01 0.323使用抗菌藥物 46 56 5.91 0.016聯(lián)用抗菌藥物 97 226 121.16 ＜0.001使用呼吸機 367 412 76.25 ＜0.001有中心靜脈置管 596 495 18.51 ＜0.001有留置尿管 574 481 12.04 ＜0.001有環(huán)境致病菌監(jiān)測 514 363 12.91 ＜0.001

二、院感發(fā)生的多因素分析

將上述有意義的因素納入多因素Logistic 分析發(fā)現(xiàn)，>60 歲 （OR=1.76，95%CI：1.33~2.34）、 男性（OR=1.65，95%CI：1.24~2.19）、 聯(lián)用抗菌藥物 （OR=3.89，95%CI：2.88~5.26）、使用呼吸機（OR=2.26，95%CI：1.65~3.10）、中心靜脈置管（OR=5.14，95%CI：1.18~22.46）、 留置尿管 （OR=4.41，95%CI：1.80~10.82）是院感發(fā)生的危險因素，而環(huán)境致病菌監(jiān)測可以降低院感發(fā)生率（OR=0.67，95%CI：0.49~0.93），具體結(jié)果見表2。

表2 聯(lián)勤保障部隊第九○三醫(yī)院重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染發(fā)生的多因素Logistic 分析

注：：基礎(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺病、糖尿病、冠心病及腦梗死

Wald χ2 P 值 OR 值 95%CI>60 歲 0.568 0.145 15.401 <0.001 1.76 1.33~2.34男性 0.500 0.145 11.949 <0.001 1.65 1.24~2.19基礎(chǔ)疾病a 0.184 0.201 0.841 0.359 1.20 0.81~1.78使用抗菌藥物 0.138 0.233 0.351 0.553 1.15 0.73~1.81聯(lián)用抗菌藥物 1.359 0.153 78.504 <0.001 3.89 2.88~5.26使用呼吸機 0.817 0.160 26.070 <0.001 2.26 1.65~3.10有中心靜脈置管 1.637 0.752 4.737 0.030 5.14 1.18~22.46有留置尿管 1.483 0.458 10.491 <0.001 4.41 1.80~10.82環(huán)境致病菌監(jiān)測 -0.399 0.166 5.769 0.016 0.67 0.49~0.93因素 β sx

三、院感預后的單因素分析

對于發(fā)生院感的497 例患者進行預后分析，結(jié)果顯示，≤60 歲（HR=0.56, 95%CI:0.35~0.90）、使用抗菌藥物（HR=0.35, 95%CI：0.14~0.87）、聯(lián)用抗菌藥物（HR=0.51, 95%CI：0.34~0.75）和環(huán)境病原菌監(jiān)測（HR=0.01, 95CI：0.03~0.34）的患者，其死亡率明顯降低， 而使用呼吸機 （HR=2.04, 95%CI：1.03~4.04）的患者死亡率則會增加。 患者的性別、基礎(chǔ)疾病史、手術(shù)史、是否中心靜脈置管、是否留置尿管等因素對患者死亡率無明顯影響（P 均＞0.05）。

四、院感預后的多因素分析

將院感預后單因素分析有意義的因素納入院感預后的多因素Cox 回歸分析， 結(jié)果如表3 所示，聯(lián)用抗菌藥物（HR=0.45, 95%CI：0.29~0.70）和環(huán)境致病菌監(jiān)測（HR=0.01, 95%CI：0~0.02）可以降低院感患者的死亡風險。

表3 影響聯(lián)勤保障部隊第九○三醫(yī)院醫(yī)院感染患者預后的危險因素分析

Wald χ2 P 值 HR 值 95%CI>60 歲 0.236 0.254 0.865 0.352 1.27 0.77~2.08使用抗菌藥物 -0.451 0.463 0.950 0.330 0.64 0.26~1.58聯(lián)用抗菌藥物 -0.807 0.227 12.655 <0.001 0.45 0.29~0.70使用呼吸機 -0.104 0.367 0.080 0.777 0.90 0.44~1.85環(huán)境致病菌監(jiān)測 -5.128 0.718 50.965 <0.001 0.01 0~0.02因素 β sx

討 論

有統(tǒng)計顯示，ICU 患者中發(fā)生院感的比例在20%~60%不等。 本研究結(jié)果顯示，2015—2019 年入住九〇三醫(yī)院ICU 的患者院感率為44.29%，表明院感發(fā)生情況較為常見。 進一步分析發(fā)現(xiàn)，>60 歲、男性、聯(lián)用抗菌藥物、呼吸機使用、中心靜脈置管及留置尿管是ICU 患者發(fā)生院感的危險因素，與大部分文獻報道一致，分析原因為：（1）老年患者由于基礎(chǔ)免疫功能低下、基礎(chǔ)疾病多、咳嗽咳痰能力減弱，導致此類患者的院感發(fā)生率升高；（2）男性患者的院感發(fā)生率明顯多于女性，這可能與男性患者在患病前大多有喝酒和吸煙等不良嗜好，且男性尿道長，留置時間久，尿管拔除后更容易發(fā)生尿潴留，可能增加再次插尿管的風險相關(guān)；（3）使用呼吸機、中心靜脈置管、留置尿管等侵入性操作增加了導管相關(guān)性感染風險，導致院感發(fā)生率增加；（4）抗菌藥物是ICU 患者最常使用的治療藥物之一，不合理聯(lián)用抗菌藥物不僅會影響治療效果，還能誘發(fā)多重耐藥菌、泛耐藥菌的產(chǎn)生，從而增加了院感的概率。

本研究還發(fā)現(xiàn)， 聯(lián)合使用抗菌藥物雖然是ICU患者發(fā)生院感的危險因素之一，但從院感預后的分析發(fā)現(xiàn)， 聯(lián)用抗菌藥物可降低該類患者的死亡率。基于此，醫(yī)院可建立聯(lián)用抗菌藥物提醒機制，即監(jiān)測患者聯(lián)用同類別抗菌藥物的時間，及時提醒臨床醫(yī)生進行抗感染效果要評估，適時調(diào)整抗菌藥物的使用，同時要加強對此類患者的護理，做好接觸隔離、手衛(wèi)生消毒及環(huán)境致病菌的檢測等，減少患者院感發(fā)生概率。 本研究顯示進行環(huán)境致病菌監(jiān)測可以明顯降低院感發(fā)生風險以及院感患者的死亡風險， 因此環(huán)境消毒達標對于院感控制具有重要意義。

綜上所述， 九○三醫(yī)院ICU 院感發(fā)生率高，臨床需重點關(guān)注>60 歲、男性、聯(lián)用抗菌藥物、使用呼吸機、中心靜脈置管、留置尿管患者的院感發(fā)生情況。 對院感患者應重視抗菌藥物的聯(lián)用，同時加強環(huán)境致病菌的監(jiān)測， 以降低ICU 院感發(fā)生率及死亡率。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明

陳恩平、胡旭鋼：數(shù)據(jù)分析、文稿撰寫及修改；李秀央：提出研究思路、設計研究方案，內(nèi)容審閱；胡艷、蔣曉霞、曹識宇：數(shù)據(jù)采集、整理工作