胎母輸血綜合征的實驗室檢測與臨床干預(yù)

臺勝飛，于 洋

胎母輸血綜合征(fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH)是指孕產(chǎn)婦分娩前或者分娩期間，一定量的胎兒紅細(xì)胞通過破損的胎盤或者絨毛間隙進(jìn)入母體內(nèi)血液循環(huán)，如果母嬰血型不合，可引起母體與胎兒溶血性輸血反應(yīng)的一類臨床癥候群。胎兒-母體界面的破壞會增加胎兒紅細(xì)胞傳給母親的可能性。雖然大多數(shù)致敏事件發(fā)生在妊娠晚期或分娩時，但如果通過胎盤屏障的胎兒細(xì)胞數(shù)量較大，并被母體免疫系統(tǒng)識別，則可能在早期就發(fā)生致敏。致敏的細(xì)胞數(shù)量絕對閾值尚不得而知，可能受胎兒和母體因素的影響。FMH于1905年首次由Dienst提出，認(rèn)為胎兒把不相容的血液輸送進(jìn)母體的血液循環(huán)是子癇引起的。直到50年后，Chown研究發(fā)現(xiàn)，在1例新分娩的Rh(D)陰性女性的血液標(biāo)本中檢測到Rh(D)陽性紅細(xì)胞，進(jìn)而認(rèn)為她的Rh(D)陽性嬰兒貧血是由于FMH造成的，這一結(jié)果首次證實了母體循環(huán)中存在胎兒紅細(xì)胞。FMH十分罕見，且發(fā)病隱匿。大多數(shù)FMH患者表現(xiàn)為無癥狀或者較輕微癥狀，不影響妊娠結(jié)局。然而，在某些情況下出血會對胎兒造成嚴(yán)重的損害，可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，對女性未來的妊娠帶來嚴(yán)重影響。因此，F(xiàn)MH的早期識別和診斷至關(guān)重要。由于FMH早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床診斷較為困難，因此要加強對FMH的認(rèn)識。母體感知、超聲檢查胎動減少或消失是重要的臨床體征。若認(rèn)為有FMH的可能，可行胎母甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)測定。懷孕是一種獨特的狀態(tài)，身體必須支持含有與母親不一致的抗原的胎兒，因此必須調(diào)節(jié)母體免疫系統(tǒng)以抑制機體對這些胎兒細(xì)胞的反應(yīng)。然而，當(dāng)Rh(D)陰性女性對進(jìn)入其循環(huán)系統(tǒng)的Rh(D)陽性胎兒細(xì)胞敏感時，就會發(fā)生Rh同種異體免疫。所有分娩Rh(D)陽性胎兒的Rh(D)陰性女性在其血清中未檢測到抗-D時都應(yīng)在分娩后72 h內(nèi)接受至少300 μg劑量的抗D人免疫球蛋白(anti-D human immunoglobulin,RhIG)。此外，應(yīng)在分娩后大約1 h獲取母體血液樣本，并測試是否存在超過30 ml胎兒血液的FMH證據(jù)。RhIG預(yù)防可將Rh免疫的總體風(fēng)險從13.2%降低到0.2%，而對大量胎母輸血的檢測進(jìn)一步將風(fēng)險降低到0.14%。因此，通過嚴(yán)格遵守有關(guān)診斷FMH的指南并相應(yīng)調(diào)整RhIG，或在非自然分娩和(或)復(fù)雜或延長的第三產(chǎn)程后常規(guī)施用額外的RhIG，可能會進(jìn)一步減輕Rh(D)免疫反應(yīng)。FMH的本質(zhì)是胎兒血液通過破損的胎盤進(jìn)入母體循環(huán)，其出血的速度和出血量決定臨床表現(xiàn)。大部分臨床資料表明，最常見的表現(xiàn)為胎動減少或消失，其次為胎兒水腫、胎心監(jiān)測異常、胎心基線降低或正弦樣曲線、胎兒生長受限；另外還有新生兒不明原因貧血、低血容量性休克、神經(jīng)損傷、不明原因胎死宮內(nèi)或死產(chǎn)等。目前，一些實驗室檢測就可以輔助診斷FMH。其中，Rosette screen實驗靈敏度高，是美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration,FDA)認(rèn)證的臨床唯一FMH定性檢測方法。在定量檢測中Kleihauer-Betke酸洗脫實驗是最先使用的方法，至今仍是使用最廣泛的方法。流式細(xì)胞術(shù)作為近年來最受歡迎的方法，也已在FMH檢測中廣泛應(yīng)用。血細(xì)胞全自動分析儀具有方便快捷等優(yōu)點，是臨床值得推廣的檢測方法。

1 FMH的輔助診斷方法

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Rosette screen實驗檢測 Rosette screen實驗是一種具有高靈敏度的方法，可定性檢測10 ml以上的胎兒全血或者母體循環(huán)中含0.02%(體積)的胎兒細(xì)胞。由于其高靈敏度，目前已經(jīng)取代顯微鏡下的弱D實驗。1982年，Sebring和Polesky首次提出了Rosette screen實驗，該方法旨在用酶處理Rh(D)陽性紅細(xì)胞和anti-D血清孵育胎兒細(xì)胞，在光學(xué)顯微鏡下觀察，當(dāng)胎兒Rh(D)陽性細(xì)胞存在時，指示細(xì)胞會在胎兒細(xì)胞周圍形成玫瑰花結(jié)(Rosette)一樣的聚集物；無玫瑰花環(huán)形成為陰性結(jié)果。對于酶處理過的指示細(xì)胞，在陰性結(jié)果的標(biāo)本中每3個視野中最多出現(xiàn)1個玫瑰花環(huán)。對于未經(jīng)處理的指示細(xì)胞和增強介質(zhì)，在陰性結(jié)果的標(biāo)本中每5個視野中最多有6個玫瑰花環(huán)。如果玫瑰花環(huán)數(shù)量比這些允許的最大值多則為陽性結(jié)果。標(biāo)本采用定量檢測胎兒血液的方法進(jìn)行檢測。這一實驗要求胎兒細(xì)胞必須是Rh(D)陽性，母體細(xì)胞必須是Rh(D)陰性。如果母親的D抗原變異為弱D，Rosette screen實驗結(jié)果可能會出現(xiàn)假陽性；如果胎兒/新生兒的D抗原變異為弱D，Rosette screen實驗結(jié)果可能會出現(xiàn)假陰性。Rosette screen實驗價格低廉，簡單易行，只需要水浴、離心機和光學(xué)顯微鏡即可完成實驗，每次檢測只需1～2 h。由于Rosette screen實驗依賴于Rh(D)抗原的存在來區(qū)分胎兒和母體細(xì)胞，因此不能用于檢測Rh(D)陽性母親或者Rh(D)陰性母親攜帶Rh(D)陰性胎兒的FMH。Kleihauer等在1957年的研究中描述的酸洗脫實驗可避免Rosette screen的部分缺點。

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Kleihauer-Betke酸洗脫實驗檢測 Kleihauer-Betke酸洗脫實驗是Kleihauer、Braun和Betke在1957年首次提出，其原理是胎兒紅細(xì)胞主要含有抗酸洗脫的胎兒血紅蛋白，而成人血紅蛋白對酸敏感。因此，當(dāng)母體血液外周血制備的涂片暴露在酸性緩沖液中時，成人紅細(xì)胞中的血紅蛋白被洗脫，而胎兒的被保留。隨后利用蘇木精對載玻片進(jìn)行染色，發(fā)現(xiàn)胎兒紅細(xì)胞呈深紅色，母體紅細(xì)胞呈淺紅色。以Kleihauer-Betke酸洗脫實驗計算胎母輸血：胎母輸血體積(ml)=胎兒細(xì)胞百分比×5 000 ml(這里假設(shè)母體的血液體積為5 000 ml)。Mollison提出了一種定量胎母輸血的替代公式，指出由于胎兒紅細(xì)胞比成人紅細(xì)胞大30%，且只有90%的胎兒紅細(xì)胞染色深，簡單使用染色細(xì)胞的比例可能會低估了1/3的胎母輸血體積，并得出公式：胎兒紅細(xì)胞體積=(1 800/未染色比例∶深色紅細(xì)胞數(shù))×(4/3)=2 400/(未染色比例∶深色紅細(xì)胞數(shù))。Clayton等提出了一種改良版的Kleihauer-Betke酸洗脫實驗，發(fā)現(xiàn)在pH為3.2的條件下制備檸檬酸-磷酸鹽緩沖液可使胎母輸血的最低檢測量為0.5 ml。改良版Kleihauer-Betke酸洗脫實驗提出室溫洗脫替代37 ℃洗脫，使得實驗更便捷。目前市場上以改良版Kleihauer-Betke酸洗脫實驗開發(fā)了很多試劑盒。Kleihauer-Betke酸洗脫實驗也具有一定局限性，例如計算繁瑣，而且檢測結(jié)果會受涂片厚度和pH等因素的影響。此外，Kleihauer-Betke酸洗脫實驗不同的計算方法也造成了胎母輸血的差異。目前關(guān)于Kleihauer-Betke酸洗脫實驗得出的胎母輸血偏高或偏低的情況均有報道，這種偏差給臨床治療造成了一定困擾。為減少誤差，Pelikan等開發(fā)了一種Kleihauer-Betke酸洗脫實驗結(jié)果自動讀取方法。該方法基于一臺裝有掃描儀的自動顯微鏡和連接到電腦的圖像分析系統(tǒng)(Applied Imaging Corporation，Santa Clara，California)，通過對多個視野進(jìn)行掃描并自動顯示胎兒細(xì)胞濃度。該結(jié)果可控制胎母輸血結(jié)果的準(zhǔn)確度在0.000 1%～1%，遠(yuǎn)高于人工讀取。由于Kleihauer-Betke酸洗脫實驗基于染色強度區(qū)分胎兒和成人紅細(xì)胞，因此含有一定濃度胎兒血紅蛋白的紅細(xì)胞(F細(xì)胞)會干擾結(jié)果。F細(xì)胞是含有20%～25%胎兒血紅蛋白的紅細(xì)胞，存在于正常成年人體中，占循環(huán)紅細(xì)胞的0.5%～7.0%。F細(xì)胞在患遺傳性血紅蛋白病(例如鐮狀細(xì)胞病和β-地中海貧血等)和孕期時升高。因此，F(xiàn)細(xì)胞的存在可能會造成胎母輸血假陽性的結(jié)果，也可能高估了胎母輸血的真實值。

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流式細(xì)胞術(shù)檢測 認(rèn)識到Kleihauer-Betke酸洗脫實驗的局限性，以流式細(xì)胞術(shù)為基礎(chǔ)的孕婦血液胎兒紅細(xì)胞的定量方法已經(jīng)開發(fā)出來。該方法根據(jù)目標(biāo)抗原的不同分為兩大類：HbF和Rh(D)。目前這兩種方法所開發(fā)的試劑均得到FDA認(rèn)證。

1.3.1 anti-HbF抗體的流式細(xì)胞術(shù)檢測 使用針對HbF單克隆抗體的流式細(xì)胞術(shù)在定量胎母輸血方面較Kleihauer-Betke酸洗脫實驗有一些重要的優(yōu)勢：(1)能準(zhǔn)確區(qū)分成年F細(xì)胞和胎兒紅細(xì)胞；(2)能快速分析更多的細(xì)胞(≥50 000)，提高定量結(jié)果準(zhǔn)確性；(3)自動化程度高，結(jié)果具有更好的重現(xiàn)性。因此，流式細(xì)胞術(shù)具有更廣泛的臨床和研究適用性，包括用于定量鐮狀細(xì)胞病等的F細(xì)胞，有利于指導(dǎo)預(yù)后和監(jiān)測治療。目前關(guān)于anti-HbF的FDA批準(zhǔn)的商業(yè)化試劑盒是由純化的小鼠單克隆抗人HbF IgG1抗體(Invitrogen，Camarillo，CA)組成，其要聯(lián)合一個單獨的胎兒紅細(xì)胞對照試劑盒(Fetaltrol，Trillium Diagnostics，Portland，ME)進(jìn)行使用。在流式細(xì)胞術(shù)檢測方法中，測定紅細(xì)胞需獲得EDTA抗凝母血樣本，紅細(xì)胞利用戊二醇固定后用聚乙二醇辛基苯基醚(Triton X-100)滲透，進(jìn)而保證抗體穿透細(xì)胞膜與細(xì)胞內(nèi)HbF結(jié)合。使用anti-HbF抗體的流式細(xì)胞術(shù)(變異系數(shù)<20%)比Kleihauer-Betke方法(變異系數(shù)32%～80%)更精確，準(zhǔn)確性更高。因此，使用anti-HbF流式細(xì)胞術(shù)作為FMH的檢測方法具有潛在的、更廣泛的臨床應(yīng)用價值。然而，一些研究報道，流式細(xì)胞術(shù)只能準(zhǔn)確量化胎母輸血體積≥0.1%的情況，關(guān)于是否有足夠的靈敏度檢測低濃度胎兒細(xì)胞(<0.1%)的結(jié)論暫時并未確定。

1.3.2 anti-D抗體的流式細(xì)胞術(shù)檢測 anti-D抗體用于胎母輸血的定量，其適用范圍僅限于Rh(D)抗原不兼容的臨床情況。采用該方法胎母輸血最小可定量0.1%～0.2%。FDA批準(zhǔn)的anti-D單克隆抗體已上市(Quant-Rho，Alba Bioscience，Edinburgh，UK)。與anti-HbF抗體相比，使用anti-D抗體的優(yōu)點有：(1)由于D抗原在紅細(xì)胞表面表達(dá)，在anti-HbF方法中的滲透步驟被省略；(2)F細(xì)胞的存在不干擾胎兒細(xì)胞的計算。但不能精確地從Rh(D)陰性細(xì)胞中檢測到弱D、部分D細(xì)胞和Rh變異體，進(jìn)而造成假陰性結(jié)果。此外，在獲得血液標(biāo)本之前給妊娠期母親預(yù)防性地注射RhIG也會使anti-D抗體的流式細(xì)胞術(shù)得出的結(jié)果不準(zhǔn)確，因為RhIG可能會結(jié)合并阻斷胎兒紅細(xì)胞上的抗體結(jié)合位點，從而無法檢測到它們。Kumpel提出了用異硫氰酸熒光素(fluorescein isothiocyanate,FITC)-偶聯(lián)的anti-D抗體和FITC-偶聯(lián)的anti-IgG進(jìn)行雙染色的方法，以確保Rh(D)陽性細(xì)胞的最佳標(biāo)記，而不考慮體內(nèi)RhIG結(jié)合的阻斷作用。FITC-偶聯(lián)的anti-IgG可與Rh(D)陽性紅細(xì)胞表面的RhIG結(jié)合，但是這一過程較為繁瑣。而且是否有其他抗體可用于該方法還需進(jìn)一步探討和研究。

1.3.3 聯(lián)合流式細(xì)胞術(shù)檢測 流式細(xì)胞術(shù)結(jié)合anti-HbF和anti-D的方法已被證實具有一定實用性，且與Kleihauer-Betke酸洗脫實驗具有良好的一致性。這種方法的優(yōu)勢在于它能夠區(qū)分Rh(D)陽性和Rh(D)陰性母體細(xì)胞和胎兒細(xì)胞。由于雙重檢測方法可廣泛應(yīng)用于所有FMH病例，且實驗室無需預(yù)先了解胎兒/新生兒D狀態(tài)，因此提供一次定量檢測即可。其缺點是多種抗體的使用增加了檢測成本。但對于患有鐮狀細(xì)胞病且Rh(D)陰性的孕婦，由于其檢測的復(fù)雜性，可能使檢測成本更高。因此，使用聯(lián)合檢測更便捷，更經(jīng)濟(jì)實惠。

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自動血液分析儀檢測 自動血液分析儀(automatic blood analyzers)將不同的分析方法結(jié)合到一個設(shè)備中，使用小樣本量快速測定多種血液指標(biāo)。自動血液分析儀通過測量pH值、電解質(zhì)、代謝物，結(jié)合分光光度法技術(shù)測定血氧、胎兒血紅蛋白劑量，具有準(zhǔn)確性、可靠性和標(biāo)準(zhǔn)性，而且能區(qū)分成人和胎兒的血紅蛋白，因此該裝置對FMH的診斷具有潛在的價值。此外，與Kleihauer-Betke酸洗脫實驗和流式細(xì)胞術(shù)相比，血液分析儀用于胎母輸血定量的過程是全自動的，測定結(jié)果更精確，而且僅需少量血液，成本較低。Little等利用血液學(xué)分析儀(Abbott Cell-Dyn CD4000)通過免疫熒光和FITC標(biāo)記的單克隆抗體anti-D定量胎母輸血，分析了包含0.04%～1.50%胎兒細(xì)胞的樣本，結(jié)果顯示和預(yù)期的胎兒細(xì)胞百分比具有極好的一致性和相關(guān)性(R=0.99)。另外，胎母輸血的預(yù)測定量下限為1.6 ml，最大變異系數(shù)為15%，遠(yuǎn)低于15 ml的額外RhIG劑量閾值。后續(xù)還需要進(jìn)行更多的研究探討是否有其他抗體適用于這種方法。

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其他輔助診斷方法 另外有助于診斷FMH的其他檢查方法包括胎心監(jiān)測、胎兒大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)多普勒超聲檢查。Bellussi等的一項關(guān)于預(yù)測重度胎兒期出血的回顧分析認(rèn)為，最準(zhǔn)確的FMH預(yù)測指標(biāo)是胎兒大腦中動脈收縮期峰值速度(middle cerebral artery-peak systolic velocity,MCA-PSV)。胎兒大腦中動脈超聲檢查為無創(chuàng)檢查，可以評估胎兒貧血程度，MCA-PSV≥1.5 MoM(動脈峰值收縮速度在66 cm/s)時提示胎兒中重度貧血。MCA-PSV隨著孕周增長逐漸升高，貧血胎兒測量值顯著高于正常胎兒，其準(zhǔn)確度可達(dá)85%以上，MCA-PSV已經(jīng)成為預(yù)測胎兒貧血程度的最主要方法。MCA-PSV可自妊娠18周起測量，每1～2周測量一次。因孕35周后的準(zhǔn)確性明顯降低，可考慮MCA-PSV增加監(jiān)測頻率。另有Stanic等報道血紅蛋白電泳(hemoglobin electrophoresis，HE)法用于FMH診斷，使用HE方法診斷母親血液中異常升高的HbF濃度?；陔娪驹?，分析儀利用電泳遷移率的差異導(dǎo)致毛細(xì)管中所含的電泳緩沖液的離子物質(zhì)遷移速度不同；分離機制主要基于給定pH下溶質(zhì)大小和電荷的差異。具有較低電荷/質(zhì)量比的陽離子比具有較高電荷/質(zhì)量比的陽離子遷移得更早。HE是一種廉價、快速、簡單且可靠的方法，通常比流式細(xì)胞術(shù)更容易獲得，尤其是在較小的醫(yī)療機構(gòu)中，但其無法量化胎母輸血且無法區(qū)分胎兒細(xì)胞和F細(xì)胞。

2 FMH的病因和治療

FMH的病因多樣：胎兒因素(畸形、雙胎輸血、單羊膜單絨毛膜雙胞胎、胎兒死亡)；胎盤異常(前置胎盤、早剝、腫瘤、臍靜脈血栓形成)；產(chǎn)婦創(chuàng)傷；產(chǎn)科干預(yù)(羊膜穿刺術(shù)、臍帶穿刺術(shù))；其他因素，例如高血壓和藥物(可卡因)濫用。然而，超過80%的胎母輸血估計大于30 ml的病例仍然無法解釋。大量胎母輸血具有廣泛的臨床表現(xiàn)，具體取決于出血量和發(fā)生速度。FMH通常在沒有明顯誘因的情況下發(fā)生。與FMH相關(guān)的臨床表現(xiàn)包括新生兒貧血、死產(chǎn)、胎兒生長發(fā)育遲緩(intrauterine growth retardation,IUGR)、胎兒水腫、胎動減少或缺失、胎心率不穩(wěn)定、胎兒正弦曲線和胎兒心律失常。FMH嬰兒的結(jié)局可能取決于與胎兒總血量相關(guān)的出血量、失血速度以及發(fā)病急緩。胎兒的預(yù)后是不同的。嚴(yán)重或未經(jīng)治療的貧血可導(dǎo)致胎兒心力衰竭、水腫、低血容量性休克、宮內(nèi)死亡和新生兒死亡、神經(jīng)損傷、腦癱或持續(xù)性肺動脈高壓。關(guān)于FMH病因，國內(nèi)外均比較公認(rèn)的是由于胎盤臍動脈與絨毛間隙存在壓力差，當(dāng)絨毛破損時，胎兒的血細(xì)胞可直接從絨毛間隙逆流進(jìn)入母體血循環(huán)。目前推斷FMH與胎盤絨毛受損有關(guān)，而絨毛膜羊膜炎是胎盤絨毛組織損傷的高危因素，因此，F(xiàn)MH還可能與宮內(nèi)感染有關(guān)。另外也有研究顯示胎盤損傷相關(guān)的炎癥過程也可能會增加FMH的風(fēng)險。而妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦體內(nèi)高水平的膽汁酸，尤其是甘膽酸，可能會使胎盤絨毛萎縮，從而導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞浮腫，絨毛腔明顯減小，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤絨毛腔中的母體血流量明顯減少。FMH的胎盤病理學(xué)特征暫無顯著特異性，常規(guī)胎盤送病檢發(fā)現(xiàn)絨毛間質(zhì)出血、間質(zhì)性血栓形成、絨毛水腫、發(fā)育不良、不成熟，絨毛血管內(nèi)和間質(zhì)存在核紅細(xì)胞，或胎盤蒼白、臍靜脈血栓形成、胎盤腫大、絨毛膜羊膜炎時，建議進(jìn)行FMH的相關(guān)檢查，有助于明確FMH診斷。許多研究表明，F(xiàn)MH的最初和最重要的警告信號是母親報告的胎動減少。胎盤血管的血壓高于絨毛間的血壓。如果母胎屏障被破壞，就會發(fā)生從胎兒流向母體循環(huán)的出血。FMH發(fā)病率隨著胎齡而增加，母體循環(huán)中的胎兒血量也隨之增加。

FMH的治療主要取決于胎齡和病情嚴(yán)重程度。妊娠初期，可利用RhIG預(yù)防anti-Rh(D)抗體的形成，RhIG的用量可依據(jù)妊娠時間和母體中胎兒紅細(xì)胞的量而確定。美國病理學(xué)家學(xué)院公布了一種計算RhIG劑量的工具(網(wǎng)站www.cap.org)，通過輸入孕婦身高和體重可以估算血容量，進(jìn)而更好地推薦RhIG劑量。在治療性終止妊娠的情況下，無論是通過手術(shù)還是醫(yī)學(xué)方法，無論胎齡如何，以前未致敏的Rh(D)陰性婦女應(yīng)在事件發(fā)生后72 h內(nèi)接受最低劑量的250 IU RhIG。Rh(D)分型結(jié)果異?；虿淮_定的女性應(yīng)被視為Rh(D)陰性，直到完成確認(rèn)測試。如果檢測到胎母輸血>4 ml，則需要在靜脈內(nèi)注射(intravenous injection，IV)RhIG試劑后48 h或肌內(nèi)注射(intramuscular injection，IM)試劑后72 h進(jìn)行隨訪樣本，以檢查胎兒細(xì)胞的清除情況。應(yīng)對所有Rh(D)陰性、既往未致敏、妊娠20周后發(fā)生潛在致敏事件的孕婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)腇MH檢測，必要時應(yīng)給予額外劑量的RhIG。對于妊娠20周后的潛在致敏事件，應(yīng)在事件發(fā)生后72 h內(nèi)給予500 IU的最小RhIG。無論女性是否在28周時予常規(guī)產(chǎn)前抗D人免疫球蛋白(routine antenatal anti-D prophylaxis，RAADP)預(yù)防，對于任何潛在的致敏事件，都應(yīng)在72 h內(nèi)給予至少500 IU RhIG。在給予RAADP前，應(yīng)按照英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(British Hematological Standards Committee，BCSH)血型指南(2006年)中關(guān)于妊娠期紅細(xì)胞抗體檢測的描述，采集樣本進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前28周血型和抗體篩查。如果在該樣本中發(fā)現(xiàn)了抗-D抗體，則應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查，以確定是主動免疫的還是被動的。如果對檢測到的抗-D的來源沒有明確的結(jié)論，則應(yīng)繼續(xù)給予RhIG預(yù)防，并應(yīng)繼續(xù)每月監(jiān)測，直到妊娠28周，此后每2周監(jiān)測一次。出生后，應(yīng)測試臍帶血樣本以獲得嬰兒的ABO血型和Rh(D)血型。如果因任何原因未采集臍帶血樣本，則應(yīng)盡快采集嬰兒足跟血樣本。異?；虿淮_定的臍帶Rh(D)血型應(yīng)被視為Rh(D)陽性，直到完成確認(rèn)測試。如果無法獲得樣本，則應(yīng)假定嬰兒為Rh(D)陽性，以便給予RhIG。應(yīng)對所有分娩Rh(D)陽性嬰兒的Rh(D)陰性婦女進(jìn)行FMH檢測，以確定是否需要額外劑量的RhIG，并后續(xù)采集樣本以檢查胎兒細(xì)胞的清除情況。但我國最新發(fā)布的《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》推薦無抗-D的Rh(D)陰性患者，特別是育齡期婦女和女童，輸注Rh(D)陽性供者細(xì)胞成分后，有條件者應(yīng)盡快注射RhIG以預(yù)防抗體產(chǎn)生。鑒于對RhIG的實際需求，建議國家藥監(jiān)管理部門根據(jù)具體情況批準(zhǔn)其進(jìn)口許可。由于新生兒溶血病嚴(yán)重威脅新生兒的生命與健康，也建議醫(yī)保部門將其列入醫(yī)保藥品目錄。FMH治療以盡量延長孕周、提高胎兒的成活率為原則，臨床可通過胎心監(jiān)護(hù)和胎兒的MCA的血流快慢綜合判斷胎兒的宮內(nèi)情況。治療方案需要根據(jù)胎兒的孕周和失血量，當(dāng)患者表現(xiàn)為輕度FMH，在胎心監(jiān)護(hù)和胎兒生物物理學(xué)評分無異常的情況下無需治療。對于有早產(chǎn)風(fēng)險的產(chǎn)婦需在藥物作用下促進(jìn)胎兒肺和神經(jīng)系統(tǒng)的成熟。當(dāng)臨床表現(xiàn)大量胎母輸血時，宮內(nèi)輸血可改善圍產(chǎn)期預(yù)后。在使用成人紅細(xì)胞進(jìn)行宮內(nèi)輸血后，胎兒MCA-PSV超聲檢查適用于評估復(fù)發(fā)性FMH。FMH易復(fù)發(fā)，宮內(nèi)輸血后需結(jié)合超聲檢查和胎心監(jiān)護(hù)，大多數(shù)患者需要2次以上的輸血，嚴(yán)重者還可進(jìn)行血漿置換，以及給予提高孕婦血紅蛋白水平的藥物等。當(dāng)32周<胎齡≤36周時，需要專業(yè)團(tuán)隊評估并發(fā)癥與早產(chǎn)之間風(fēng)險后選擇治療方案。如果不可避免早產(chǎn)，出生后需要輸血和補液對癥治療，改善胎兒的貧血和呼吸循環(huán)并發(fā)癥。當(dāng)胎齡>36周時，可盡快分娩并根據(jù)新生兒貧血程度進(jìn)行個體化輸血治療，及時糾正新生兒貧血，盡可能減少孕產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥。新生兒要及時護(hù)理，以保證胎兒娩出后出現(xiàn)的呼吸困難、窒息等能得到及時的救治，改善新生兒的預(yù)后和存活率。出生后，如果出現(xiàn)貧血，建議緩慢輸注紅細(xì)胞進(jìn)行糾正，以免容量超負(fù)荷和心力衰竭加重。在貧血最嚴(yán)重的情況下，換血治療(exchange transfusion，ET)可以快速糾正貧血。另外，迫切需要制定一種國際認(rèn)可的、標(biāo)準(zhǔn)化的FMH病例管理和結(jié)構(gòu)化隨訪方案，這也是臨床預(yù)防和治療FMH的關(guān)鍵。

3 總結(jié)

胎盤屏障通常會阻止胎兒血細(xì)胞進(jìn)入母體血液循環(huán)，但胎兒也會向母親少量輸血。這種輸血被認(rèn)為是母胎感染和同種異體免疫獲得的途徑。當(dāng)屏障因胎盤腫瘤、腹部創(chuàng)傷、頭部外翻和羊膜穿刺術(shù)等事件而破壞時，大量胎兒血細(xì)胞可能會流入母體血液循環(huán)。這種情況通常稱為FMH，通常會導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒貧血。然而，嚴(yán)重FMH的定義尚未確定。一些研究者將其定義為胎兒胎盤血容量減少超過150 ml，而另一些研究者則定義為超過80 ml。根據(jù)這些定義，嚴(yán)重FMH的發(fā)病率范圍為0.02%～0.09%，圍產(chǎn)期死亡率為33%～50%。近年來，盡管產(chǎn)科和新生兒科增強了對FMH的護(hù)理措施，但大量胎母輸血仍然導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局。因此，F(xiàn)MH診斷和治療是很有必要的。母子血型不合所致的同種免疫性溶血癥是圍產(chǎn)兒死亡及新生兒核黃疸的重要原因。在我國以ABO血型不合多見，但病情較輕；Rh血型不合較少，但病情重，且大多數(shù)未能早診斷、早治療，預(yù)后差。Rh(D)陰性孕婦懷有Rh(D)陽性的胎兒，是否產(chǎn)生Rh抗體，是否發(fā)生Rh新生兒溶血病，首先取決于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體循環(huán)的數(shù)量以及母體對胎兒紅細(xì)胞的免疫反應(yīng)性，因此檢測胎母輸血量是診斷、預(yù)防Rh新生兒溶血病的基礎(chǔ)。有研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)與陰道分娩，或單胎與多胎之間的大量胎母輸血發(fā)生率幾乎沒有差異。另有報道確定雙胎妊娠是嚴(yán)重的胎母輸血的獨立危險因素，但母嬰之間的ABO血型不相容應(yīng)該對Rh(D)同種異體免疫具有保護(hù)作用。FMH的早期發(fā)現(xiàn)有利于通過宮內(nèi)輸血治療貧血胎兒，不僅可以顯著延長妊娠，還可以減少新生兒輸血。據(jù)報道，胎動減少和無胎動是FMH最常見的表現(xiàn)。然而，在產(chǎn)科實踐中，患者報告胎動減少是很常見的，尚不清楚這是否始終提示考慮FMH。此外，大多數(shù)FMH是無癥狀的。伴有嚴(yán)重胎兒貧血的典型胎心率模式是正弦模式，類似于正弦波，但在胎兒血紅蛋白水平極低時才會出現(xiàn)，且只發(fā)生在極少數(shù)FMH病例中。FMH通常通過Kleihauer-Betke酸洗脫實驗或流式細(xì)胞儀檢測。流式細(xì)胞術(shù)比Kleihauer-Betke酸洗脫實驗具有更高的準(zhǔn)確性。有文獻(xiàn)報道應(yīng)用流式細(xì)胞技術(shù)檢測FMH的發(fā)生概率，在孕早、中、晚期分別為75%、83.3%、81.5%，明顯高于應(yīng)用Kleihauer-Betke酸洗脫實驗檢測妊娠期FMH的發(fā)生概率(早、中、晚期分別為6.7%、15.8%、28.9%)，說明流式細(xì)胞技術(shù)在此領(lǐng)域的應(yīng)用可以提高FMH的檢出率。但由于較高的檢測成本和對技術(shù)人員水平要求較高等限制，致使流式細(xì)胞術(shù)還未被廣泛應(yīng)用，且其本身也有一定的局限性。從資源分配和成本效益的角度考慮，流式細(xì)胞術(shù)似乎最適合作為FMH定量的方法。然而對于一個已知的弱D表型的胎兒/新生兒情況下，Kleihauer-Betke酸洗脫實驗更可取。目前Kleihauer-Betke酸洗脫實驗仍然使用最廣泛，因為FMH是一種緊急情況，在這種情況下及時獲得結(jié)果至關(guān)重要。另有一些研究者認(rèn)為Kleihauer-Betke酸洗脫實驗對實驗室技術(shù)人員的技術(shù)要求很高，不僅難以標(biāo)準(zhǔn)化，而且容易得出錯誤的結(jié)果。另一方面，流式細(xì)胞儀在設(shè)備和人員成本方面存在局限性，且有低估大量胎母輸血的趨勢。此外，F(xiàn)MH的診斷高度依賴于醫(yī)師對病情的認(rèn)識。因此，F(xiàn)MH的診斷常常被延誤，直到出現(xiàn)嚴(yán)重的新生兒貧血，所以要加強臨床醫(yī)師對FMH的認(rèn)知，這對疾病診斷、治療及預(yù)后有重大意義。FMH的治療，在分娩前發(fā)現(xiàn)胎兒貧血的罕見情況下，應(yīng)評估立即分娩的風(fēng)險和益處。如果是晚期妊娠，考慮到受損的胎盤可能無法承受分娩壓力，建議立即剖宮產(chǎn)。如果胎兒仍處于早產(chǎn)狀態(tài)，可以考慮在子宮內(nèi)輸血以暫時緩解胎兒貧血的影響。出生后，如果出現(xiàn)貧血，應(yīng)慢慢糾正，以免容量超負(fù)荷和心力衰竭加重。在貧血最嚴(yán)重的情況下，ET可以快速糾正貧血。