國際近視研究院關于近視危險因素的報告

著者：國際近視研究院

譯者：劉康1 高建華1 陳卓2

1解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院眼科，昆明 650032；2遠大醫(yī)藥(中國)有限公司醫(yī)學部，武漢 430032

當今，近視在東亞和東南亞多個國家普遍流行。在這些地區(qū)，完成12～13年學校教育的青少年近視患病率已由上2～3代人的20%～30%升至70%～90%。高度近視和潛在病理性近視患病率為10%～20%。一些研究預測表明，2050年全球近50%的人口將患有近視，其中高度近視患病率約為10%。

流行病學和遺傳學研究一致認為，這些地區(qū)近視發(fā)病率的增長速度與單純或主要由基因決定的近視發(fā)展并不一致，但這并不意味著遺傳因素沒有起作用，且已證明遺傳變異在歐洲血統(tǒng)人群平均等效球鏡度(spherical equivalent refraction，SER)變化中至少占12%，也可能占30%或更多。遺傳因素與近視相關性的證據(jù)已總結在國際近視研究院系列報告的另一報告中?；驇煸趲状酥g變化不大，但自然環(huán)境和社會環(huán)境變化較快，因此需明確哪些環(huán)境暴露是近視患病率快速增長的主要因素，而可改變的環(huán)境危險因素能為預防干預措施的制定提供重要依據(jù)。

確定危險因素最常用的方法是對特定人群進行橫斷面研究或縱向隊列研究，通過明確與病情或疾病的關聯(lián)來確定。例如，在橫斷面研究中，某因素與近視患病率有關，而在縱向研究中，其與近視發(fā)病率有關?；蛘哌€可以研究其與眼軸長度(axial length，AL)或AL變化量的相關性。然而，這類“觀察性”研究不可避免地存在混雜因素的影響，因為被測量的因素與其他有時無法測量的、可以影響結果的因素之間存在相關性。這些關聯(lián)也提出了可逆轉的因果關系問題。例如，就近視而言，更少的近視與更多的戶外活動時間之間的相關性可以用戶外活動時間具有保護作用來解釋，也可以用近視兒童有戶外活動時間較少的趨勢來解釋。然而，以上研究僅有助于提高因果關系的可能性及確定因果關系的方向，仍然不可能明確區(qū)分是簡單相關，還是因果關系。

比較不同人群之間的患病率和暴露危險因素時，使用生態(tài)學比較方法探索危險因素是罕見的，原因主要是所謂的生態(tài)學謬誤，即在不了解人群中其他危險因素的情況下，直接采用2個地方人群的數(shù)據(jù)簡單比較得出錯誤結論。然而，與其他相關危險因素的信息相結合，生態(tài)學比較可以提供強有力的深刻見解。

研究設計中的一些基本層面對于文獻的批判性評估很重要：(1)如何衡量和定義近視顯然非常重要。近視判定金標準是睫狀肌麻痹驗光，但許多研究采用非睫狀肌麻痹驗光，會導致對近視度數(shù)高估和對其他屈光類別錯誤分類。再加上對危險因素的不精確估計(如近距離工作和戶外活動時間)，這些錯誤盡管不太可能導致假陽性，但可能導致無法辨別出危險因素。建議研究中盡量引用基于睫狀肌麻痹驗光的數(shù)據(jù)。(2)視力下降也被用來作為衡量近視的替代指標，有時采用附加凹透鏡和凸透鏡來檢測視力。該方法對于學齡前兒童和低年級小學生來說存在問題，因為視力表檢查結果受認知能力限制。這些不太準確的確定近視的方法往往在大型調(diào)查中更常用，這提出了一個問題，即規(guī)模較小但方法更好的調(diào)查是否更有價值？(3)測量AL或角膜曲率半徑(corneal radius of curvature，CR)可以克服非金標準方法的一些局限性。AL和CR不受非睫狀肌麻痹狀態(tài)的影響，且AL和AL/CR比值與SER高度相關。(4)大多數(shù)關于兒童屈光發(fā)育的研究中，年齡和受教育年限與屈光度數(shù)存在高度相關性，因此與使用同樣大樣本量但異質兒童樣本的研究設計相比，使用特定年齡或年級的大樣本量同質兒童樣本的研究通常在檢測其他關聯(lián)方面具有更強的效力。

在精準醫(yī)學新興的時代，要更重視學校性近視(在上學期間發(fā)生的近視，即school myopia)，因為不同病因往往意味著不同的預防近視和臨床控制近視進展的方法。發(fā)展成為軸性近視、圓錐角膜的學齡兒童以及年齡相關性白內(nèi)障患者發(fā)展成為的非軸性近視，其預防和治療方法也不盡相同。即使是軸性近視，其病因也有異質性，包括大量(至少200～300個)由特定突變基因決定的單一罕見的近視表型，而受環(huán)境因素的影響較小。在近視人群中，基因突變造成的近視占比不到1%。在近視總患病率較低的國家，學校性近視只影響到小部分人群，但在東亞和部分東南亞地區(qū)，約80%的學生在高中畢業(yè)時可能患上近視。

建立因果關系對于將相關因素轉化為預防性干預措施至關重要。找到一種將危險因素與控制眼生長聯(lián)系起來的機制很重要。危險因素可能是直接影響因素，即與控制眼球發(fā)育的相關生物學通路密切相關，如暴露在強光下或視網(wǎng)膜散焦；也可能是間接影響因素，即影響危險因素暴露的模式，如在放學后、周末或節(jié)假日，兒童進行戶外活動的意愿。個人和社會對教育的重視程度及提倡早期競爭性教育是重要的影響因素。

檢驗因果關系的終極“黃金標準”是隨機臨床試驗，但存在倫理問題，例如，基于隨機原則讓一些孩子接受教育，而另一些則不接受教育，這在倫理上不可接受。幸運的是，我們還有其他方法。在有足夠證據(jù)表明基因對確定危險因素有影響時，就可以應用孟德爾隨機化方法。還有一系列社會“試驗”提供了關于因果關系的證據(jù)，例如，雖然讓孩子隨機接受不同程度的教育不合倫理，但在大多數(shù)情況下，這種暴露差異是“自然”隨機發(fā)生的。如果涉及到影響受教育機會的政策變化，斷點回歸分析法就可以應用于定性、定量的近視研究。當政策變化下新的行為模式影響到所有兒童時，這種方法尤其有效。

本文將上述問題考慮在內(nèi)，回顧了關于近視危險因素的科學證據(jù)。我們未將屈光度數(shù)和生物學參數(shù)視為近視的危險因素，因為近視度數(shù)漂移、眼軸增長和晶狀體屈光力下降是眼軸已變長的近視眼發(fā)育進程中的一部分。雖然是后續(xù)近視研究中潛在的有用指標，但其成為獨立、可改變危險因素的可能性較小。相反，我們關注的是潛在可改變危險因素的證據(jù)強度，而非這些關聯(lián)是否可能是直接因果關系，或由其他危險因素介導，以及任何因果關系背后的機制是否闡釋清楚。在將有關危險因素的認識轉化為預防性干預措施時，應注意到這一點，詳見國際近視研究院另一研究報告。

1 教育和戶外活動時間：學校性近視的主要危險因素

在現(xiàn)代社會，大多數(shù)人的近視為學校性近視，而不上學的孩子很少近視，這表明學齡兒童的生活方式導致了近視，所以要確定在孩子開始上學時生活中發(fā)生的哪些變化導致了近視。

1.1 教育

教育和近視之間的聯(lián)系體現(xiàn)在多個層面。3個主要方面的證據(jù)如下：(1)雖然很少有完整的歷史數(shù)據(jù)，但在兒童不用上學的國家，近視發(fā)生率非常低。而隨著國家教育體系的發(fā)展，越來越多的兒童開始上學并接受更長時間的教育，近視患病率增加。(2)在特定的地區(qū)或學校內(nèi)，近視患病率會隨著孩子年齡和完成學業(yè)時間的增加而升高。在特定的年齡段，在更以學術為導向的班級或學校上學，或成績更好的孩子，往往更容易近視；在近視發(fā)病前就有優(yōu)異學習成績的兒童，受更長時間教育或擁有較高學歷的成年人也更容易近視。(3)生態(tài)學研究表明，目前流行近視的國家教育成果在國際上表現(xiàn)突出。這些國家往往教育壓力前移，在學齡前即有家庭作業(yè)，并且在課余時間上大量輔導班。

盡管證據(jù)全面，但教育與近視的因果關系一直備受爭議。雖然有研究認為教育壓力是近視發(fā)生率升高的原因，但也有研究認為可能是那些先天有近視傾向的人選擇了接受教育的機會。正如近視在東亞和東南亞的迅速流行很難用基因來解釋一樣，過去幾百年，近視的歷史增長模式也同樣難以用基因來解釋。當然，也有可能近幾十年來出現(xiàn)了有利于近視易感基因變異的條件，但基因分析目前并不支持這一假設。

在猶太教的東正教或極端東正教學校上學的以色列猶太男孩，與他們的姐妹或接受世俗教育的其他孩子相比，近視發(fā)病率非常高，這也很難用基因來解釋。同樣，假設存在一種與性染色體連鎖遺傳相關的近視易感基因變異，這種變異在以色列的東正教或極端東正教猶太社區(qū)中高頻率隔離，而且確實有一些罕見、與性別相關的高度近視例子，如果存在這樣的基因變異，利用現(xiàn)代分子遺傳技術就可以相對直接地識別出來；但截至目前，尚無證據(jù)顯示有這種基因變異。

進一步的因果關系證據(jù)來自政策干預對近視發(fā)展的影響。定性方面，可以從近視發(fā)展與學校系統(tǒng)平行發(fā)展的歷史模式中看到。在1978—1998年，中國接受高等教育的主要標準變?yōu)閷W習成績，且隨著高校大規(guī)模擴招，中國大陸青少年近視出現(xiàn)了爆發(fā)式增長(患病率從20%～30%升至70%～80%)。新加坡和中國臺灣教育政策的改變也對近視的發(fā)生產(chǎn)生了類似影響。斷點回歸分析進行定量分析可以用于此類數(shù)據(jù)，如最近的一項研究采用該法考察了英國義務教育年限增加對近視發(fā)展的影響，發(fā)現(xiàn)這一政策導致近視度數(shù)加深?？傊?，新政策使更多兒童承受了更大的教育壓力，從而導致近視患病率升高和近視程度加深，為與近視的因果關系提供了強有力的證據(jù)。

經(jīng)典的流行病學證據(jù)表明教育與近視之間有因果關系。當這些信息與支持因果關系的孟德爾隨機分析一致時，這些關聯(lián)就是明顯的因果關系。需要注意的是，孟德爾隨機化研究并不意味受教育年限或近視主要由遺傳決定，因為已知的遺傳變異只占每種性狀變異的很小比例。其邏輯是當一個孩子的基因譜“傾向于”接受更多的教育，那么其就更可能近視，而基因譜“傾向于”近視，卻不會使其接受更多的教育。

這種因果關系的建立機制尚不清楚。一般認為，閱讀和寫作(近距離工作)提供了關聯(lián)，其是教育的組成部分。許多研究發(fā)現(xiàn)了近距離工作和近視之間的聯(lián)系，總體上這種聯(lián)系很弱且不盡一致。盡管Meta分析表明這種影響雖然很小，但卻真實存在。相比之下，另外一些研究得出近距離工作的影響微乎其微。一些研究表明，連續(xù)的近距離工作或工作距離可能比工作總持續(xù)時間影響更大，但缺少隨機試驗來評估限制近距離工作量、連續(xù)近距離工作時間或控制工作距離是否會延緩近視發(fā)展。然而，這類干預通常被視為控制近視的潛在策略。近距離工作與近視之間存在微弱聯(lián)系的一種可能解釋是，當使用的調(diào)查問卷不精確時，由于數(shù)據(jù)過于混雜，可能難以獲得差異有統(tǒng)計學意義的結果?，F(xiàn)在更多的量化措施可能有助于闡明這些問題(見下文)。

第1個可能更接近近視發(fā)生機制的特定假設是，近距離工作需要更多的調(diào)節(jié)從而刺激眼軸增長，這一假說似乎得到了強有力的支持。因為研究顯示阿托品，一種毒蕈堿拮抗劑，可以阻斷調(diào)節(jié)，也可以阻止近視的發(fā)展。盡管目前的證據(jù)表明，阿托品可能通過阻斷非毒蕈堿受體而阻止眼軸增長，但這一研究方向已經(jīng)發(fā)展至阿托品能有效控制近視進展。有一系列證據(jù)表明，阿托品的作用不涉及調(diào)節(jié)，這引發(fā)了對其他可能機制的探索，盡管有一些證據(jù)表明，其在早期屈光發(fā)育中調(diào)節(jié)起了一定作用。

考慮到動物實驗中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)遠視性離焦會刺激眼軸生長，接下來的研究應該轉向近距離工作時的調(diào)節(jié)滯后及由此產(chǎn)生的遠視性離焦。對這一假設的一個關鍵檢驗結果，即調(diào)節(jié)滯后發(fā)生在近視發(fā)病之前還是之后，一直是矛盾的。此外，有關調(diào)節(jié)滯后與近視進展之間關系的報告結果也是矛盾的。

這一假說的一個特別版本是，周邊遠視性離焦的發(fā)展先于近視發(fā)病，且誘發(fā)近視的進展。動物實驗表明，破壞中央視網(wǎng)膜并不會阻止眼球生長的正常調(diào)節(jié)，這證明了周邊視網(wǎng)膜的作用，但不能說中央視網(wǎng)膜完全沒有作用。周邊遠視性離焦假說的早期證據(jù)一直受到質疑，最近的研究表明，周邊遠視性離焦并不預示著近視的進展，而是在人類近視發(fā)病后才發(fā)生的。這并不排除周邊遠視性離焦刺激了近視的進展。

最近，Schaeffel等研究提出，白紙印黑字可能起到了一定的作用。該假設是基于白底黑字的視覺刺激會激活視網(wǎng)膜關閉(OFF-)通路。根據(jù)動物研究的證據(jù)顯示，多巴胺是眼生長的抑制劑，而平行的開啟(ON-)通路的激活刺激了多巴胺的釋放，因此，增加關閉(OFF-)通路的相對激活可能導致眼軸增長。然而，這個有趣的假設尚未在人類身上得到證實。

總之，有大量一致的證據(jù)表明，更高的受教育程度與更高的近視度數(shù)之間存在因果聯(lián)系。盡管閱讀和寫作的視覺任務可能是促進因素，然而，其機制尚不清楚。雖然這種關聯(lián)提示存在各種潛在的干預措施，從聯(lián)系微弱的社會干預到規(guī)范家庭作業(yè)的數(shù)量，或降低教育的競爭性，以達到防止持續(xù)近距離工作或增加觀看距離的目的，但是，目前均未經(jīng)對照試驗驗證。

1.2 戶外活動時間的保護作用

直到最近20年，才有確鑿的證據(jù)表明戶外活動時間是屈光不正發(fā)展的重要因素。此前，常有非常微弱的證據(jù)表明戶外活動或體育活動在某種程度上可以預防近視，這通常只是基于農(nóng)村地區(qū)和體力勞動者中近視患病率較低的事實。相應的假設是人們在戶外的觀看距離很遠，因而較少使用調(diào)節(jié)，但缺少嚴格實驗結果支持。Cohn的研究主要關注照明強度，主張改善學校照明，其研究在促進學校照明標準的發(fā)展方面非常有影響力，但由于當時測量光強度和流行病學調(diào)查的方法還不完善，此倡議的證據(jù)基礎很薄弱。

最近出現(xiàn)了更有力的證據(jù)基礎，始于2篇開創(chuàng)性的論文，接著是來自橫向研究、生態(tài)學研究和縱向研究的證據(jù)。大量關于戶外活動時間保護作用的流行病學證據(jù)已經(jīng)得到積累，最近的系統(tǒng)回顧和Meta分析證實了這種關聯(lián)。重要的是，增加戶外活動時間可以減少父母近視的遺傳因素和高強度近距離工作的影響?；趯W校的干預試驗結果表明，每天增加40～80 min戶外活動可以顯著降低近視發(fā)病率，這與流行病學數(shù)據(jù)預期一致。

Rose等假設，白天戶外更明亮的光線導致視網(wǎng)膜釋放更多多巴胺，從而抑制眼軸增長。這一假說得到了動物實驗的支持。在實驗室條件下，明亮的光線抑制形覺剝奪性近視的發(fā)展，這種保護作用涉及雞、猴和樹鼩的D2-多巴胺受體。強光對晶狀體引起的近視作用有限且不一致，在最終補償點沒有受到影響的情況下，雞的近視進展率很低，而在猴中未觀察到近視速率的變化；相比之下，樹鼩暴露于明亮的光線28 d后，降低了晶狀體介導的近視程度。

另一種看似合理的假設是，自然地觀察到戶外活動時間較少的兒童，體內(nèi)維生素D水平較低與近視有因果關系。研究表明，患有近視的兒童或青少年的維生素D水平往往較低。近視患者結膜紫外線自發(fā)熒光(conjunctival ultraviolet autofluorescence，CUVAF)強度弱，翼狀胬肉患病率較低，這2種情況均與紫外線暴露有關。由于這些關聯(lián)，人們認為CUVAF的發(fā)展可能為定量戶外活動時間提供了方法選擇。然而，雖然這可能提供了一種半定量的方法選擇，但在8歲之前并未觀察到CUVAF，其在一定程度上取決于皮膚顏色，隨時間發(fā)展的動力學尚不清楚。

盡管存在這些關聯(lián)，但維生素D的因果作用尚未得到更詳細孟法爾隨機化和縱向生存分析分析結果的支持。還有一些假說認為，室外明亮光線對近視的保護作用可能是由于室外與室內(nèi)遠視性和近視性離焦的比例不同，或者室外屈光度數(shù)的更均勻性可能是重要因素。從動物實驗的結果來看，前者是可信的，但缺少對其一致性檢測的證據(jù)。最近，有研究認為室內(nèi)和室外場景的不同空間頻率構成可能起了作用?，F(xiàn)在需要對這些假設進行更系統(tǒng)的評估。

兒童的隨機干預試驗解決了因果關系問題，但一些問題仍不清楚。最初流行病學研究統(tǒng)計戶外和室內(nèi)時間的差異采用了有效性研究中戶外(白天)的操作性定義，即光照強度超過1 000 lx。動物研究表明，要對眼軸生長產(chǎn)生顯著抑制作用可能需要至少10 000～20 000 lx，但有證據(jù)表明，較低的光強度(2 000～5 000 lx)可能對人類有效。一項干預試驗甚至表明，適度增加教室照明強度顯著抑制了近視的發(fā)展。該研究雖然有明顯的局限性，但鑒于其對干預措施的重大意義，因此有必要進行重復。因為實驗中對動物眼生長的光照刺激是強烈且持續(xù)的，而人類的光暴露可能是斷續(xù)的，因此動物實驗可能高估學齡兒童保護眼所需光照量。

也有研究認為，暴露時間或暴露頻率可能也很重要，但支持性實驗非常有限，而且尚未在人類身上進行過試驗。照明類型和參數(shù)，如光譜組成也可能是重要的因素。研究表明，在窄頻帶長波長的光線下飼養(yǎng)恒河猴可以促進其遠視性漂移，防止近視。如果更細微的光譜變化能有效預防近視，這可能為學校的預防策略提供基礎。也有研究提出，暴露在紫外光下可能對預防近視很重要，但還需后續(xù)研究證實。如果預防近視需要依靠人工光源，這類干預措施可能特別重要。

對于戶外活動時間延長是否會減少近視進展以及近視發(fā)生也存在爭議。流行病學研究最初并不支持這種可能性，最近的Meta分析也得出了同樣的結論。然而，有強有力的證據(jù)表明近視進展率可以被控制，因為有記錄表明近視進展有季節(jié)性差異，夏季進展較冬季慢。這表明，近視進展可能受環(huán)境因素的控制，并且在某種程度上與近距離工作和戶外活動時間的影響一致。一些流行病學報告表明，更多的戶外活動時間可以減緩近視進展，需要在這方面進行更多的研究來證實。

Hagen等提出，極高緯度地區(qū)冬季日照時間有限，這是否對近視發(fā)展的控制產(chǎn)生影響？該研究中，睫狀肌麻痹驗光的17～19歲挪威受試者近視患病率為16%，與年齡相近的歐洲血統(tǒng)北愛爾蘭(為18.6%)和澳大利亞(為17.7%)受試者睫狀肌麻痹下驗光的近視患病率無顯著差異，但低于波蘭的近視患病率(為34.1%)，略低于Meta分析估計的基于非睫狀肌麻痹驗光的27.4%。然而，歐洲這一年齡段兒童近視患病率的睫狀肌麻痹驗光資料非常有限。

Hagen等研究認為，可能必須要提及日光暴露以外的因素來解釋其報道的相對低的近視患病率，因為在挪威的仲冬，日照時間有限。然而，目前尚不清楚是否如此，因為在他們進行研究的北緯60°地區(qū)，即使在隆冬季節(jié)，晝長仍有6 h。值得注意的是，由于文化偏好或與教育時間沖突，可獲得的日光量并未被充分利用，可能需要客觀地測量光暴露來解決這個問題。Hagen等報道挪威兒童在學前班和整個上學期間每天花2～4 h在戶外，挪威的育兒實踐也強調(diào)讓嬰幼兒去戶外。研究受試者本身也報告說他們每天待在戶外的時間接近4 h。有證據(jù)表明，每天2 h戶外活動可以顯著預防近視，在此背景下，2 h可能足以很大程度上控制近視進展，尤其是在1年的大多數(shù)時間內(nèi)，似乎都有充足的日光。

在其他因素中，Hagen等提出極端的年節(jié)律性變化的適應性可能提供了一定的保護效果，盡管尚缺少實驗證據(jù)。他們還指出，特有的長波/中波(L/M)視錐細胞比率和研究人群的視蛋白特征可能使其發(fā)生近視的易感性降低。這一假設的證據(jù)是基于與近視癥候群相關的某些特征，而Neitz在2015年發(fā)表的“診斷和治療眼長度異常的方法”(美國專利US895172982)中也提到，這些特征的變異可能在近視病因中發(fā)揮廣泛作用。Hagen等Meta分析結果顯示北歐人和東亞人在L/M視錐細胞比率和視蛋白特征上的差異，支持這一觀點。然而，當考慮到其他致近視因素時，需要對這些特征與近視患病率之間的相關性進行更廣泛研究才能建立這種聯(lián)系。對這一假設的唯一試驗得到了基本否定的結果，并得出需要大型縱向研究來更全面的驗證。

早期對居住在更北方的約北緯70°附近、在隆冬只有約1 h或更少光照時間的愛斯基摩人和因紐特人的研究表明，在當?shù)鼐用襁w入定居點和接受正規(guī)教育之前，近視的患病率很低，為1%～2%。這一觀察結果并不令人驚訝，因為如果沒有發(fā)展成近視的壓力，也許就不需要暴露于保護因素。然而，在遷入定居點和接受正規(guī)教育之后，近視的患病率在1代人之內(nèi)迅速升高至50%以上，這表明一旦引入了容易發(fā)展為近視的環(huán)境壓力，北緯70°的低日照水平不足以防止近視發(fā)展。值得注意的是，正在發(fā)生的變化和引入教育壓力的同時，可能會進一步減少戶外活動時間，確實有一些研究指出，上學時間較短的男孩似乎也不易近視。這些觀察結果表明，在極高緯度地區(qū)進一步探索導致近視的誘因(如教育)和環(huán)境因素(如戶外活動時間)之間的平衡是有益的。

總之，有相當多證據(jù)支持戶外活動時間增加會推遲近視的發(fā)病時間，并可能減緩近視進展，而且這種關聯(lián)是因果關系，該機制可能與戶外更明亮的光線刺激視網(wǎng)膜多巴胺釋放有關，其他假設的機制也需進一步驗證。中國臺灣地區(qū)已實施基于學校、以增加戶外活動時間為目的的干預措施，初步證據(jù)表明視力下降有減緩趨勢，而視力下降是衡量學齡兒童近視的替代指標。增加戶外活動時間也是新加坡近視預防策略的核心部分，以及中國大陸近視預防計劃的一部分。

1.3 使用計算機和智能手機

在過去的20年里，使用計算機和智能手機已經(jīng)成為日常生活的一部分，在許多國家，數(shù)字設備已融入學校教育。Dirani等提出延長電子屏幕使用時間可能是“近視唯一的可調(diào)整危險因素”，解釋了“近距離工作增加和戶外活動減少使近視患病率增加”。中國臺灣地區(qū)已立法控制允許青少年使用電子屏幕的時間，但這類規(guī)定如何執(zhí)行還不清楚。中國大陸也施行控制在校使用電子屏幕的時間以控制近視的發(fā)生。

目前有關數(shù)字設備使用對近視影響的證據(jù)較少，而且結果并非一致。近視流行早在電子設備普及之前就已出現(xiàn)，如在中國臺灣地區(qū)和新加坡，20世紀60年代初出生兒童的近視患病率已很高，而互聯(lián)網(wǎng)直到1993年才普及。數(shù)字設備已成為近距離工作的重要形式，其使用可能與教育和近視密切相關。

在制定預防性干預措施時，考慮到歷史因素是很重要的。鑒于近視的第1次流行早于數(shù)字設備的廣泛使用，如果現(xiàn)在對其使用加以限制，孩子們可能會簡單地回到傳統(tǒng)形式的近距離工作，如閱讀印刷品。此外，如果數(shù)字設備導致待在室內(nèi)更久，那么就需要采取積極措施，讓孩子們打破最近建立的行為模式，進行更多的戶外活動。實際上，如果忽視了其他重要因素，過度強調(diào)數(shù)字屏幕使用時間可能會有負面影響。目前還沒有證據(jù)表明，使用數(shù)字設備比同樣時間的閱讀危害更大，但顯然需要在這方面做更多的工作。

關于近年來數(shù)字設備使用的增加是否與近視患病率的升高有關，證據(jù)仍不明確。來自中國臺灣的數(shù)據(jù)顯示，近年來近視患病率穩(wěn)步上升，尤其是在年幼的兒童中，這可能與電子屏幕使用時間增加有關。這與增加在校戶外活動時間后，最新報道的近視患病率下降情況并不矛盾。與此相反，中國香港的數(shù)據(jù)顯示，盡管使用數(shù)字設備的人數(shù)有所增加，但6～8歲兒童的近視患病率在過去20年卻略有下降，可能是由于社會產(chǎn)生近視的數(shù)量已達到極限，民眾可以獲得各種明確的方法用以控制近視，從而使近視患病率降低。最近，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)在《國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)》中將游戲障礙歸為一種疾病，尤其是對過多使用電子屏幕的學齡期青少年，可能再加上明顯不足的戶外活動時間，導致近視進展的影響可能會潛在性加大。需要更多地關注這一領域的研究。

1.4 近距離工作和戶外活動時間的評估

在這一領域中研究工作的問題之一是，近距離工作和戶外活動時間的評估主要通過問卷調(diào)查評估，這會不可避免地使兒童監(jiān)護人或老師產(chǎn)生回憶錯誤和二次報告的問題。此外，可被詢問細節(jié)有限，如被調(diào)查者不太可能對光強度改變和照射持續(xù)時間做出精確描述。

調(diào)查問卷最初只有幾個關于近距離工作的問題，有關戶外活動時間的內(nèi)容更少。悉尼近視研究中使用的問卷問題較多，但認為總戶外活動時間是重要因素，室內(nèi)運動沒有保護作用。世界衛(wèi)生組織隨后資助設計了更簡單的問卷用于后續(xù)研究，并進一步采用一種更類似于日記的形式，將時間限制應用于回答中，從而豐富了該問卷。GOALS研究中使用的問卷可以從網(wǎng)上下載作為示例。

沒有調(diào)查問卷經(jīng)過客觀測量的驗證。已有研究者通過嘗試與客觀測量結果相比較來評估問卷回答的準確性?？陀^光傳感器(如HOBO數(shù)據(jù)記錄器和Actiwatch)的使用，以及問卷評估和更客觀儀器測量結果之間的一致性都很有限。其中重要的差異可能是調(diào)查問卷要求估計一般正常生活模式，通常區(qū)分出工作日、周末和學校假期。相比之下，客觀設備收集具體日期的數(shù)據(jù)。由于行為模式會隨著季節(jié)變化，與天氣和學校假期有關，所以對一般正常生活模式的估計必然會與具體測量措施不同。在SCORM研究中，問卷補充了活動日記，有證據(jù)表明活動日記和關于特定時期的問卷表現(xiàn)出更好的一致性。

通過可穿戴設備獲得的客觀記錄可能會提供更可靠的數(shù)據(jù)。FitSight Fitness Tracker和Clouclip等設備也可以用來量化光暴露量。用這些設備收集數(shù)據(jù)的特征之一是光暴露通常明顯低于環(huán)境光強度的測量值。這可能是因為環(huán)境光強度隨收集方向而變化。例如，當看天空和地面時，強度至少會有1個數(shù)量級的變化。在戶外，人們很少長時間凝視地平線或天空，而是花更多的時間與同伴互動，通常略微向下凝視。在這方面，戴在眼鏡腳上的設備可能比其他設備更具優(yōu)勢，因為其測量的光強度與視線一致。配戴這些設備可能會影響行為是普遍存在的問題，如Clouclip設備，不戴眼鏡的兒童被要求配戴框架眼鏡。在戶外經(jīng)常需要保護自己免受紫外線傷害，而且已經(jīng)證實，使用太陽鏡和帽子只會略微減少紫外線的暴露。

試圖通過測量觀察距離來量化近距離工作并不常見。早期的設備似乎也沒有用于研究目的。然而，Clouclip和RangeLife設備都有這個功能。

未來可能會更系統(tǒng)化地使用可穿戴傳感器，但其在大樣本中使用的保障能力可能有很大的挑戰(zhàn)性。因為給出了及時的離散數(shù)據(jù)，所以可能需要應用某種經(jīng)驗抽樣管理方法來估計長期的使用模式。通過沿視線測量，按照看的距離來解釋結果可能相對簡單，但將其解釋為近距離工作可能會比較復雜。

對活動進行客觀測量的基本問題可能是測量準確的參數(shù)變化仍然需要轉化為屈光度數(shù)和眼軸長度的變化。雖然目前缺乏定性數(shù)據(jù)，但初步的研究數(shù)據(jù)表明，隨著年級的升高，孩子們的近距離工作時間也會增加，戶外活動時間減少。根據(jù)這種模式，可以簡單地預測近視屈光度的漂移和可能的近視進展會隨著孩子進入更高的年級而加快，但實際上在小學階段后期這種變化通常會減緩。似乎是年齡限制了眼軸增長的可塑性，由于需要將特定年齡的暴露轉化為屈光度數(shù)和生物測量變化，這使得解釋結果變得更加復雜。這些仍然是需要解決的問題，但如果使用得當，客觀設備有可能在近視相關研究中做出重大貢獻。

2 其他近視危險因素

已有文獻報道了一系列與近視相關的其他危險因素，但與近視是獨立相關，還是由其他因素介導，或者是其他因素的替代，目前尚不清楚。鑒于教育和戶外活動時間是危險因素證據(jù)的強度和一致性，尤其要考慮有無任何其他與近視相關的因素是由這兩者介導的。

最常見的方法可能是將所有與近視顯著相關的危險因素的單變量分析納入多變量回歸分析，并將所有仍然顯著的因素列為獨立因素。但是，在變量多重共線性、包含所有相關變量的需求和變量的不準確測量等方面，這種方法有明顯的局限性。在實踐中，統(tǒng)計調(diào)整往往表現(xiàn)不佳，因為風險暴露難以衡量，而且模型通常假定變量之間存在簡單的線性關系。混雜的模式可能很復雜，而且所有相關的混雜因素不可能都已知，準確測量也更加困難?；凇爸薪榉治觥?納入和刪除變量，以尋找因變量和自變量之間的關聯(lián)變化)的方法可能會遇到類似的問題。圍繞變量之間相互作用分析的問題同樣復雜，關于什么時候應用加法模型和乘法模型存在相當大的爭論。任何分析的關鍵部分都需要仔細思考可能合理的因果機制，并對具體假設進行仔細的統(tǒng)計檢驗。

2.1 基本的出生參數(shù)

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性別 許多研究對不同性別受試者近視患病率進行了比較。在較早的研究中，男性受試者患病率往往更高，而最近的研究更普遍地報告女性受試者患病率更高。例如，藍山眼科研究報告稱，老年男性近視患病率高于女性，但悉尼近視研究中兒童的情況正好相反，女孩近視患病率高于男孩。類似地，荔灣眼病研究報告稱，老年人不同性別近視患病率差異不大，但最近的隊列研究顯示，中國女孩比男孩更有可能近視。在男孩很小就開始接受高強度教育的以色列東正教猶太社區(qū)顯示出相反的趨勢，也與接受更多世俗教育的男孩和女孩相似的近視患病率形成對比。這種變化并不表明性別與近視之間有直接的生物學聯(lián)系，而是表明這種聯(lián)系可能由社會因素介導，如女孩接受教育的機會在不同地區(qū)有顯著差異，但近幾十年在許多地方得到了顯著改善。這種關系非?；祀s，不管是由生物性或社會性因素決定，可能受到兩性在戶外和近距離工作活動中不同參與程度的影響。據(jù)報道，這與發(fā)育突增或青春期有關聯(lián)，可能解釋了處于不同青春期和發(fā)育突增階段的同齡男孩和女孩間近視患病率的一些差異。

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種族 民族或種族常被認為是近視的危險因素，而且確實是遺傳決定近視的證據(jù)。然而，種族，特別是民族這一術語涵蓋了遺傳差異和文化差異。與所有人類的遺傳共性相比，遺傳差異體量小且可以非常精確的測量，而文化差異可能很大，但難以量化。

流行病學證據(jù)顯示，不同種族間近視患病率存在較大差異，但更詳細的分析顯示，這些差異可能是由環(huán)境暴露誘導的。例如，居住在新加坡的華人、印度人和馬來人的近視患病率較高，而印度和馬來西亞人口的近視患病率則低得多。這表明，新加坡的環(huán)境，可能是教育系統(tǒng)和戶外活動時間有限，是高患病率的原因。新加坡華人兒童近視患病率較高，但近年來差距有所縮小。此外，據(jù)了解，目前中國兒童正在接受更好的教育，而馬來西亞族裔兒童會花更多的時間在戶外。對教育程度差異的調(diào)整縮小了族群間的差距，但尚未進行戶外活動時間的調(diào)整。

與流行病學分析一致的是，遺傳學研究沒有發(fā)現(xiàn)東亞和歐洲民族之間在近視相關單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphisms，SNPs)水平上的顯著差異。然而，應該指出的是，該研究中東亞人群的樣本量相對較小，且未進行包括性染色體的分析。但是，在東亞樣本人群中，遺傳因素在變異中所占百分比較低，如果環(huán)境因素在東亞人群中發(fā)揮更大的作用，這就可以解釋了。雖然種族和民族遺傳方面的因素不可改變，但民族文化方面存在潛在性的改變，盡管改變文化行為模式的困難性不可小覷。

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父母近視 有證據(jù)證明的近視危險因素之一是父母近視。雖然父母近視的持續(xù)影響可以理解為近視的父母將易患近視的基因變異遺傳給了孩子，但近視的父母也可能受到高于平均水平的教育。因此，近視父母除了遺傳相同的基因外，還可能傳遞一種致近視的生活方式。近視一定是單獨的遺傳現(xiàn)象，因為是家族遺傳性的這一結論過于簡單，但這種觀點仍然存在。

對罕見的單基因(綜合征)近視的純遺傳學解釋是清楚的，但父母近視的影響也見于學校性近視。涵蓋不同種族的研究表明，父母一方或雙方患有近視會增加兒童患近視的風險，但在近視患病率基線水平較高的人群中，遺傳因素比自然因素具有更高風險。

目前來自危險因素問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)中，尚無證據(jù)表明父母患有近視的兒童更容易暴露于危險因素，如近距離工作和有限的戶外活動時間。然而，最近一項研究發(fā)現(xiàn)，即使考慮到SNPs增加了近視風險，父母近視的孩子也有更高的近視風險，即父母近視和遺傳了近視易感的SNPs相對獨立。這些兒童患近視的風險也更大。這意味著環(huán)境危險因素也可能涉及其中。Enthoven等也得出了類似的結論。可能需要用更精確的近距離工作和戶外活動時間的客觀測量來衡量有/無近視父母的兒童之間環(huán)境暴露的差異。

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出生順序 幾項隊列研究已經(jīng)報道了近視和出生順序之間的關聯(lián)，長子更容易近視。在教育研究中，有充分的證據(jù)表明，長子通常會得到更多的教育，而這往往會導致更嚴重的近視。隨后對英國生物樣本庫的一項研究顯示，近視與出生順序之間的關聯(lián)在教育年限調(diào)整后有所減少，但并未消除。在中國，獨生子女家庭的孩子比多子女家庭的孩子更容易近視，研究者認為這是因為獨生子女父母對孩子教育的支持力度更大。然而，這些差異的社會學研究非常復雜，需要進行更多的研究來確定出生順序是否是獨立危險因素。

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出生日期或季節(jié) 在一些研究中，出生季節(jié)也與近視有關。以色列和英國的研究顯示，夏季出生兒童高度近視患病率較高，但低度近視患病率差異微小且不一致，與光照周期的相關性類似。以色列的研究樣本只有年輕男性(應征士兵)，而英國的研究樣本涵蓋了18～100歲人群。來自英國的最新TEDS研究報告顯示，夏季出生的孩子近視患病率更高，但是圍產(chǎn)期光照周期的影響并不顯著。研究者認為與入學年齡有關，由于入學年齡限制，夏季出生的孩子往往最多早1年上學，且年齡越小近視進展越快。

這些出生參數(shù)因素在出生時即確定，不可更改。然而，如果與這些因素相關的兒童時期才出現(xiàn)的近視患病率的差異是由導致不同暴露的文化或社會心態(tài)或規(guī)則介導，就有可能設計干預措施來限制近視發(fā)展。

2.2 其他個人因素

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身高 與近視相似，身高有很高的遺傳性，但不及近視明顯。與近視一樣，身高也受到環(huán)境影響，在過去的100年，多國人口的身高都顯著增長。這常歸因于更充足的營養(yǎng)。罕見且常常有害的突變也會導致身高有很大的改變。

由于更高的人眼軸更長，所以有觀點認為身高與近視之間有關聯(lián)，但這種觀點未考慮到盡管有身材差異，“正視化”機制應該產(chǎn)生實質性屈光聚合狀態(tài)。雖然有報道稱身高是兒童近視的危險因素，但這方面的證據(jù)結果并不一致。Rosner等報告顯示，沒有近視的以色列男性應征兵比近視的人更高、更重，這與某些預期相反。另一不一致之處在于男性和女性之間近視患病率的差異，在最近的研究中普遍報告，女性近視患病率較高，盡管她們身材較小，眼軸較短。一般來說，在身高和眼軸長度之間似乎有緊密的生物學聯(lián)系，但與屈光狀態(tài)無關。影響營養(yǎng)和教育的社會因素可能是重要的混雜因素。人口間的平均身高差異很大但已知近視高發(fā)的國家并沒有因身高差異而出現(xiàn)教育成就方面的差異。

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智力 更高的智力或智商，以及其他一些認知指標，通常與近視相關。最初，這種聯(lián)系是在基于相當簡單的“大的大腦-大的眼睛”假說中，從顯性遺傳效應的角度進行概念化，盡管目前還不清楚更大的大腦與更高的智力之間的關系，也不清楚更大的眼睛，而不是相對變長的眼睛，是否與近視有關。

在雙胞胎研究中發(fā)現(xiàn)，智力或一般認知功能具有較高的遺傳性，但不及近視的遺傳性高。對智力或認知能力有重大影響的基因變異是罕見和有害的，這在導致智力殘疾和早發(fā)高度近視的罕見突變之間提供了有趣的類比。然而，并不清楚智力或認知能力是否獨立于教育和戶外活動時間發(fā)揮作用。大量證據(jù)表明，這些性狀可以與近視一樣被環(huán)境改變，而且也報道了人口智商水平升高的長期趨勢，盡管其變化遠不如東亞和東南亞近視患病率的變化劇烈。

在新加坡近視危險因素的隊列研究SCORM中，學業(yè)成績和智商分數(shù)都與近視獨立相關，以色列應征兵的一項大規(guī)模研究中也得到同樣的結果。在古滕貝格健康研究中，認知表現(xiàn)和受教育年限都與近視相關，但與受教育年限的相關性更強。Williams等報道近視與智商之間的表型相關性較低但很顯著，且大部分原因可以用遺傳差異來解釋，但遺傳因素在2種表型的變異所占比例都很小。深入的中介分析或孟德爾隨機化分析在這一領域特別有用。智力、認知、教育和學習成績之間潛在的雙向聯(lián)系尚未得到很好的解釋。此外，對這些關聯(lián)，隨后的研究無論有怎樣的結果，似乎都不太可能提出預防近視的干預措施。

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體育鍛煉 許多研究報道了增加體育活動和減少近視之間的關聯(lián)，但是這種聯(lián)系是混淆的，因為增加的體育活動通常是在戶外進行的。一項系統(tǒng)回顧研究得出的結論是，盡管大多數(shù)研究報告認為體育活動增加與近視的發(fā)生呈負相關，但是，其中大多數(shù)研究都沒有排除戶外活動時間的混入，一些研究得出戶外活動時間才是重要的影響因素。最近的一項詳細調(diào)查研究得出增加體育活動對近視預防沒有顯著的保護作用，而另一項研究報道二者間有較強的關聯(lián)，但未排除戶外活動時間的影響。更客觀地衡量戶外活動和時間的進一步研究很必要，因為旨在促進室內(nèi)體育活動而非戶外活動的干預措施在預防近視方面可能收效甚微，盡管其可能更容易實施。

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睡眠 也有研究報道睡眠與近視相關，但結果不一致。一項來自上海的大規(guī)?？v向研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了包括年齡在內(nèi)的幾個變量后，晚睡與更高的近視基線患病率、近視發(fā)病率和近視屈光度漂移之間存在一致的顯著相關性，但沒有發(fā)現(xiàn)睡眠時間是重要因素。研究指出，晚睡對生活在城市的孩子更普遍，孩子年齡越大越晚睡，多數(shù)有近視的父母，父母受過良好教育，喜歡晚起，閱讀和使用電子設備的時間更久，戶外活動時間更少，這些特征也被確定為近視的危險因素。因此，分析結果是高度混雜的，因果關系證據(jù)并不強。研究者認為其研究結果也可能與晝夜節(jié)律有關。課后學習負擔較重的孩子很可能睡眠時間更少，既因為可睡眠的時間更少，也因為臨睡時的大腦活動會擾亂睡眠。這表明，睡眠不足更有可能成為高中階段的問題，因為在東亞和東南亞的許多地區(qū)，高中時家庭作業(yè)負擔較繁重。然而，在小學前幾年，也就是近視首次發(fā)生的時候，睡眠不足可能不太常見。

這些個人因素與近視的許多關聯(lián)在各個研究中結果并不一致，這表明或許沒有直接的生物聯(lián)系。在大多數(shù)情況下，因果關系還未得到證明。這些不一致的發(fā)現(xiàn)表明，許多關聯(lián)受到社會因素的影響，可能是混雜因素導致的。有關晝夜節(jié)律的作用數(shù)據(jù)太少，無法得出任何肯定的結論，然而，白天自然光的優(yōu)勢之一是保持健康的晝夜節(jié)律。因此，戶外活動時間對近視的影響可能與眼生長的晝夜節(jié)律是否被打亂有關，這也可能與季節(jié)性行為改變有關。體育活動似乎是容易改變的因素，但現(xiàn)有的證據(jù)并不認為增加體育活動而非戶外活動時間的干預措施可能有效。

3 家庭情況和環(huán)境

3.1 社會經(jīng)濟地位 自1813年James Ware向英國皇家學會報告與“生活在底層的人”相比，“高等階層的人”更需要和使用近視矯正，大量積累的證據(jù)表明，家庭收入和父母教育經(jīng)歷、父母近視一樣，與兒童近視患病率增加有關。研究表明，持續(xù)學習或從事近距離工作的年輕人近視患病率更高。已在大范圍人群中觀察到這些關聯(lián)，很少有例外，可能與為子女尋求更好教育的低收入移民群體有關。

最近東亞和東南亞部分地區(qū)近視的流行也表明了收入與近視之間關聯(lián)的可能性，這些地區(qū)的人均收入顯著增加，出現(xiàn)了一些世界上非常富有的國家。Jan等認為，在中國大陸各省中，存在視力損害的患病率的增加(近視的替代指標)與各省的人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product，GDP)增長水平相關。這些分析中潛在的混雜因素顯而易見，收入增加如何直接轉化為眼生長的生物變化很難理解。然而，收入可能是教育和近距離工作的協(xié)變量。盡管在一定時期內(nèi)，社會經(jīng)濟地位與近視之間通常呈強相關，但許多高人均收入的西方國家只有中度的近視患病率，而東亞國家在達到相似的收入水平前，近視患病率已非常高。在東亞和東南亞，中國、日本、韓國和新加坡的近視患病率現(xiàn)在基本持平，但中國的人均收入和人均GDP仍然要低得多。教育成果PISA研究顯示教育系統(tǒng)的強度是更一致的關聯(lián)。在這個領域，更多地采用非常有用的定量分析。

另一有潛在混雜因素的例子是，Rahi等報道顯示，母親的身高和年齡與孩子更嚴重的近視相關。在英國，身高隨社會經(jīng)濟地位變化，經(jīng)濟地位越高的群體平均身高越高。產(chǎn)婦年齡也是如此，經(jīng)濟地位較高組的女性傾向于晚育?？紤]到社會經(jīng)濟地位較高組的兒童通常更容易患近視，這些關聯(lián)可能是由于混雜因素產(chǎn)生的。

3.2 吸煙

在新加坡的SCORM研究中，母親吸煙有較低的近視發(fā)生風險，與父親吸煙無關，但母親吸煙的人數(shù)很少。在隨后的STARS研究中發(fā)現(xiàn)，母親和父親吸煙與近視發(fā)生間呈強負相關。一項兒童眼科診所的報告也顯示了類似的保護性關聯(lián)，在調(diào)整了一系列因素(包括兒童的近距離用眼活動、父母近視和受教育程度)后，這種關聯(lián)在很大程度上仍然存在。來自韓國的一項研究詳細報告了一致的結果，用尿液可替寧水平評估被動吸煙的暴露因素，支持尼古丁途徑參與調(diào)節(jié)眼生長的學說。相反，Rahi等報道了母親在懷孕早期吸煙與更多近視發(fā)生之間的聯(lián)系。盡管已有研究報告了母親吸煙與近視之間一些很強的關聯(lián)，但是考慮到吸煙與社會經(jīng)濟地位、教育和較低的妊娠體質量之間的關聯(lián)，這些研究存在很高的混淆風險。

3.3 飲食

在兒童近視形成的年齡段，飲食在很大程度上取決于家庭情況，包括家庭財富和文化。正如世界上許多地方報道的身高長期增長所反映的那樣，飲食變化往往伴隨著經(jīng)濟發(fā)展。需要注意的是，有必要仔細區(qū)分與身高增加相關的飲食變化和與肥胖增加相關的飲食變化。然而，Cordain等從廣義的人類學角度出發(fā)，認為飲食變化可能導致近視患病率的升高，認為胰島素抵抗、慢性高胰島素血癥、血液循環(huán)中胰島素樣生長因子1水平升高、血液循環(huán)中生長激素水平降低以及視黃酸受體信號減弱，從而促進鞏膜生長。然而，尚未觀察到身高、體質量、體質量指數(shù)和肥胖與近視的預期一致的關聯(lián)結果。改善飲食與更高的身高和更長的眼軸相關，但如上所述，由于存在強大的眼生長控制機制，身高較高似乎并沒有導致近視發(fā)生增加。

平均身高的國際差異與近視患病率的差異并不一致。同樣，超重和肥胖人群患病率的國際差異與近視的國際分布也不一致。因此，幾乎沒有證據(jù)表明飲食和近視之間存在緊密的生物學聯(lián)系。

這一領域的另一個問題是飲食成分的多樣化和測量終生性暴露的難度。對膳食營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的詳細研究很少。然而，50多年前，Gardiner研究了飲食與近視之間的關系，特別是蛋白質，并得出了提示性的結果，但這項工作似乎沒有得到跟進。最近，對飲食中鋅與近視的研究表明兩者沒有關聯(lián)。目前，尚無有力的證據(jù)表明飲食變化與近視的流行有關。

家庭收入與兒童近視的關系在很大程度上一致。雖然很難進行正式測試，但大多數(shù)據(jù)似乎可以用家庭收入和孩子教育之間的關聯(lián)來解釋，而非收入和教育之間的直接聯(lián)系。然而，為了更全面地理解家庭收入與近視之間的因果和非因果關系，還需進一步研究。

4 生活環(huán)境方面

4.1 城鄉(xiāng)差異

關于近視患病率城鄉(xiāng)差異的報道屢見不鮮，不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平差異越顯著，這種差異越大。來自中國大陸、中國臺灣和印度的研究表明，近視患病率存在顯著差異，其中城市患病率高于農(nóng)村地區(qū)。人們通常認為，這些差異可以用教育成果和戶外活動時間的差異來解釋，但這一假設從未被系統(tǒng)地驗證過。然而，ALSPAC研究進行的詳細數(shù)據(jù)分析表明，至少在繁榮的英國埃文河谷地區(qū)，人口密度等其他因素可能更為重要。在澳大利亞和中國的研究中，人口密度也被認為是危險因素。在中國，近視患病率在不同的人口密度范圍內(nèi)都高，這表明其他因素更為重要。

也有報道稱近視患病率在城市中也存在區(qū)域差異。悉尼近視研究報告稱，近視患病率在市中心區(qū)域最高。獲得綠色空間也與較少眼鏡使用(近視的替代指標)相關，但這類研究中存在許多混雜效應，如社會經(jīng)濟地位較高和獲得較高教育成就的孩子家庭居住區(qū)域等。更多綠地玩?？赡芴峁└鄳敉饣顒訒r間和預防近視的機會，但其他因素，包括安全、天氣、污染和文化觀念，可能會決定其是否被有效利用。

4.2 污染

自第二次世界大戰(zhàn)以來，污染是東亞和東南亞部分地區(qū)顯著增加的近視危險因素之一。這個領域的問題之一是有許多形式的污染，但大部分注意力都集中于空氣污染。從國際角度來看，南亞和中東許多城市的空氣污染比中國城市更嚴重，盡管這些城市的近視患病率遠低于中國城市。眼鏡使用的增加，可能是因為近視，也可能與交通污染有關，但其影響卻很弱，可能與在城市居住和更多的近視之間的關系，以及社會經(jīng)濟地位、住宅面積和教育相關，而非污染的直接影響。中國臺灣也報道了近視與交通污染之間的關系。但這些研究也存在很多混雜因素。中國臺灣研究小組報告顯示在動物實驗中高濃度大氣污染作用于眼，促進了近視的發(fā)展，但這是否僅代表某種形式的形覺剝奪性近視尚不清楚。

4.3 住房

住房的類型，尤其是其大小，也被認為是危險因素，特別是對于住在小公寓可能會促進近視的觀點。然而，這方面的結果目前并不一致。在新加坡，更寬敞的住房與更嚴重的近視有關，其因果鏈可能涉及社會經(jīng)濟地位、住房及與教育相關的居住環(huán)境。相反，在悉尼和中國香港，住小公寓的人更容易近視。一項在中國香港進行的詳細研究表明，住宅面積和離焦環(huán)境的各個方面可能與近視相關。

4.4 晝夜節(jié)律

大量來自動物實驗的證據(jù)支持這種觀點，即AL和脈絡膜厚度等參數(shù)中存在著晝夜節(jié)律，而異常的光照暴露，如持續(xù)的光照和黑暗，會導致動物眼生長的變化。此外，對近視動物模型中基因表達的檢測已經(jīng)報道了與晝夜節(jié)律中時鐘基因相關的mRNA表達改變，全基因組關聯(lián)研究也報道了與近視相關的相似基因的SNPs。

解釋這些觀察結果的基本問題是多巴胺的功能，其與褪黑素的相互作用是晝夜節(jié)律通路中不可或缺的部分。鑒于有證據(jù)表明在控制眼生長中多巴胺釋放發(fā)揮重要作用，很難確定是光調(diào)節(jié)多巴胺釋放的變化或是更廣泛的晝夜節(jié)律通路的變化在導致眼軸過度增長中起主要作用。在動物實驗中，多巴胺釋放量的改變可能導致時鐘基因表達的改變，同樣，時鐘基因的突變也可能擾亂多巴胺的合成和釋放。

目前還沒有發(fā)現(xiàn)環(huán)境暴露會擾亂人類的晝夜節(jié)律，導致近視的發(fā)展。一份早期的報告顯示，晚上開燈睡覺的孩子近視風險增加，這引起了人們極大的興趣。然而，試圖在一系列人群中重復這一發(fā)現(xiàn)時，卻發(fā)現(xiàn)開燈睡覺對近視發(fā)生幾乎無影響。一個可能支持這個假說的流行病學現(xiàn)象是，當遷入定居點開始接受最基本的教育時，因紐特人和愛斯基摩人開始出現(xiàn)近視流行，但其教育強度遠遠小于在東亞和東南亞形成近視流行所需的強度。

有證據(jù)表明，夜間短暫暴露在光線下會擾亂雞的生長節(jié)律，因此有研究者提出，人工光源使用的增加和隨之而來的光污染的增加可能是導致近視的原因，盡管人類的生長節(jié)律似乎更為穩(wěn)定。然而，光污染地圖顯示，東亞、歐洲和北美有相似的光污染水平，但這些地區(qū)的近視患病率差別很大。因此，很難將東亞地區(qū)近視發(fā)病率的增加歸因于光污染的增加，因為其他因素似乎可能發(fā)揮了主要作用。

Kearney等最近報道，在NICER研究中的近視患者早上的血清褪黑素水平更高，盡管這一發(fā)現(xiàn)在美國的研究中未能重復。最近，該小組報告稱，與正視眼相比，近視患者的褪黑素水平晝夜節(jié)律沒有改變。相反，最近的一項研究顯示近視患者的褪黑素水平較低，而且在晝夜節(jié)律中存在相應變化。目前，還不清楚這些觀察結果是否與晝夜節(jié)律的作用有關，或者褪黑素水平的變化是否次于多巴胺代謝的變化。

5 其他危險因素

5.1 變應性結膜炎、枯草熱和川崎病

2011年，Herbort等提出了影響脈絡膜毛細血管層的炎癥疾病與近視相關。近視與眼部炎癥(如葡萄膜炎)之間的相關性隨后被證明，高度近視與變應性結膜炎相關性較高，與變應性鼻炎、特應性皮炎和哮喘相關性較低。使用美國國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查數(shù)據(jù)庫的大規(guī)模人口研究顯示，枯草熱也與近視患病率高有關。最近一項研究將近視增加與川崎病聯(lián)系起來，該病核心診斷標準之一是結膜炎。

這些關聯(lián)提出了有趣的可能性，即眼部變態(tài)反應與近視的發(fā)展之間有聯(lián)系。通過動物實驗，Wei等提出了涉及腫瘤壞死因子α和白細胞介素增加的可能分子機制。眼部炎癥與近視之間的關聯(lián)似乎不能解釋東亞和東南亞近視的流行，因為近視的國際分布與兒童變應性鼻結膜炎的分布并不一致。一種可能性是揉眼會通過角膜變形導致近視，就像圓錐角膜一樣，但美國一項關于枯草熱的研究不支持這一假設。應對有上述癥狀的孩子戶外活動時間可能更少進行研究。過敏性體質可能增加近視的發(fā)病率和進展，但并非近視發(fā)病的主要決定因素，這也是合理的。另一可能因素是用于控制變態(tài)反應藥物的影響，盡管目前沒有證據(jù)證明這一點。

5.2 發(fā)熱性疾病

利用英國生物樣本數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，Guggenheim等報道了幾種兒童疾病與近視之間的關系，包括肺炎、腦炎、腦膜炎、風濕熱、麻疹、風疹、腮腺炎、白喉和百日咳，其中近視與風疹相關，腮腺炎和百日咳與任何類型的近視相關，而麻疹、風疹和百日咳與高度近視相關。研究者們反對將近視與教育中斷或戶外活動時間有限聯(lián)系起來，因為并非所有嚴重的兒童疾病都與近視有關。這種聯(lián)系，無論其原因是什么，都不太可能解釋近視流行的發(fā)生，因為總的來說，自從第二次世界大戰(zhàn)以來，包括東亞和東南亞的許多國家，兒童疫苗接種量越來越大，但近視的患病率卻增加。然而，這些發(fā)現(xiàn)可能有一定的臨床意義，需要進一步探討。

5.3 受孕治療

英國TEDS研究記錄了一系列標準的社會變量，其中母親的教育水平、夏季出生、玩計算機游戲的時間經(jīng)多元回歸分析檢驗，社會經(jīng)濟地位、受教育程度、閱讀享受度、認知變量在生命歷程分析中的多個階段顯示出關聯(lián)。該研究的獨特之處為在最終分析中發(fā)現(xiàn)受孕治療具有保護作用。該研究還排除了與父母教育有關的因素，但對這一發(fā)現(xiàn)的解釋仍很模糊。

6 關于近視原因的主流觀點

關于近視的原因，世界各地有許多普遍的觀點。在西方，人們普遍認為在昏暗的燈光下閱讀，或在被窩里閱讀會導致視力惡化，但這種結果以及這些行為可能確實在那些喜歡讀書并且大量閱讀的人身上很常見，但未指出兩者之間有因果關系。這方面的證據(jù)非常有限，盡管動物實驗表明，雞長期暴露在昏暗的燈光下可能會緩慢地發(fā)展成近視；但與非近視兒童相比，近視兒童更少暴露在昏暗和明亮的燈光下。在這一領域，我們尚未進行系統(tǒng)調(diào)查，但在中國，也許是因為近視患病率的顯著上升，似乎有許多這類觀念。常見的觀點是近視與錯誤的讀寫姿勢相關，即違反了“一尺，一拳，一寸”的原則，即眼離書本的距離為1尺，胸部離桌子的距離為1個拳頭，手指離筆尖的距離為1寸。這是“閱讀時不良姿勢會導致近視”這一觀點的另一種說法，已經(jīng)廣為流傳，但從未經(jīng)過嚴格檢驗。另一相似的普遍觀點是，乘坐公共交通工具時閱讀是不利的，但這同樣未得到驗證。其他類似的觀點還包括躺著閱讀、趴著閱讀，或閱讀字體比標準教材字體大的課外書的兒童容易發(fā)生近視等。需要對這些提到的危險因素進行詳盡的流行病學調(diào)查，如果經(jīng)得起檢驗，就需要在精心設計的隨機臨床試驗中進行評估。

7 結語

對近視危險因素的回顧確定了教育和有限的戶外活動時間是近視的主要危險因素。這2個危險因素所提供的前景是以確定的循證醫(yī)學為基礎的方法來控制近視，例如增加戶外活動時間和盡可能減少近距離工作時長。這2個因素如何調(diào)節(jié)眼球發(fā)育目前還不清楚，但在戶外，可能與調(diào)節(jié)多巴胺的釋放速率有關，也可能還有其他因素。與這些途徑相關的動物研究已經(jīng)在本系列的另一研究中進行了綜述。迄今為止，只有增加戶外活動時間與近視之間的負(保護性)相關被轉化為一種有效的預防性干預措施。

近視常被描述為復雜的多因素疾病，并已經(jīng)提出了許多其他的危險因素。這些因素以及當前記錄這些因素的證據(jù)質量見表1。其中大多數(shù)可能涉及更多的遠端社會因素，如父母和社會對教育的態(tài)度、提供的受教育機會和學校系統(tǒng)的組織，并可能由兒童受到的教育壓力和戶外活動時間介導。到目前為止，還沒有幾項被轉化為在對照試驗中得到驗證的預防性干預措施，盡管有幾項具有明顯的潛力。

表1 近視相關因素總結相關因素證據(jù)/因果關系混雜因素主要因素 教育強/因果關系戶外活動時間 戶外活動時間強/因果關系光的作用(強度、持續(xù)時間、光譜) 屏幕使用時間尚不明確近距離工作基本出生參數(shù) 性別弱社會因素 民族不一致文化態(tài)度或遺傳 父母患有近視強遺傳或誘發(fā)近視的環(huán)境 出生順序弱受教育年限 出生季節(jié)弱受教育年限其他個人因素 身高弱社會因素 智力中等教育、戶外活動時間 體育鍛煉中等戶外活動時間 睡眠弱教育壓力家庭情況 社會經(jīng)濟地位中等教育 吸煙弱教育、社會經(jīng)濟地位 飲食弱教育、社會經(jīng)濟地位環(huán)境 城市/農(nóng)村中等教育、社會經(jīng)濟地位、戶外活動時間 污染弱社會經(jīng)濟地位 住房弱教育、社會經(jīng)濟地位 晝夜節(jié)律弱多巴胺 開燈睡覺負相關 光譜弱資料有限其他因素 變應性結膜炎、枯草熱、川崎病、發(fā)熱性疾病弱資料有限、戶外活動時間 受孕治療弱資料有限普遍觀點 在昏暗光線下、在被窩里及乘交通工具時閱讀弱資料有限 閱讀/寫字和握筆姿勢,書的字體大小弱資料有限

未來在這一領域的研究需要更加嚴謹。睫狀肌麻痹驗光需要遵循規(guī)定的標準。對潛在混雜因素的統(tǒng)計調(diào)整和中介分析需要更加系統(tǒng)化，并且需要對潛在的因果途徑進行更多的思考。需要更加準確地測量主要的、已確定的危險因素，即教育或近距離工作，以及戶外活動時間。因此，新的研究應該收集有關教育、近距離工作和戶外活動時間的數(shù)據(jù)，理想情況下可利用客觀傳感器。在可能的情況下，應采用孟德爾隨機化和斷點回歸分析等有力方法。如果對危險因素的研究要為今后的預防性干預措施的發(fā)展提供可靠的基礎，就需要在這些方面做出改進。

利益沖突

國際近視研究院報告的出版費用由布賴恩·霍爾頓視覺研究所、卡爾·蔡司視覺、庫博視覺、依視路和愛爾康的捐款支持；本文所有作者均聲明不存在利益沖突

志謝

感謝Monica Jong對這篇報告的鼎力相助；感謝國際近視研究院的支持和幫助

參考文獻 (略)