肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成危險因素及其護理對策

楊晉 張麗芳 石曉梅 楊利 王璟 段愿

鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學院附屬醫(yī)院)肝膽胰腺外科 435000

深靜脈血栓(DVT)指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流阻礙，多見于下肢。血栓形成后會逐漸累及整個肢體的深靜脈主干，若得不到及時有效的治療，可遺留下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張及瘀滯性潰瘍等后遺癥，甚至引起肺栓塞而導致死亡。而對于肝膽胰外科惡性腫瘤而言，手術(shù)切除是首選治療方法，如肝切除、膽管癌根治性切除及胰十二指腸切除等。相關(guān)研究指出，惡性腫瘤患者術(shù)后DVT形成的發(fā)病率為4%～20%，是導致惡性腫瘤患者死亡的重要原因之一，加之下肢DVT起病隱匿，多數(shù)患者未得到及時診斷與治療，術(shù)中失血、術(shù)后長期臥床等因素，增加了術(shù)后DVT形成的風險。因此，對于惡性腫瘤患者，應(yīng)提高其術(shù)后DVT形成的警惕性，早期進行診斷與治療，以提升整體治療效果與患者生活質(zhì)量。但目前對惡性腫瘤術(shù)后下肢DVT形成的研究多為骨科、肺癌及胃腸道腫瘤等患者，針對肝膽胰腺外科惡性腫瘤的研究較少。基于此，本研究對該院收治的90例肝膽胰腺外科惡性腫瘤患者術(shù)后DVT形成情況及相關(guān)危險因素進行調(diào)查研究，以探討相應(yīng)護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取 2018年5月至2019年7月鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院收治的肝膽胰腺外科惡性腫瘤患者90例為研究對象。納入標準：①經(jīng)相關(guān)檢查確診為惡性腫瘤，符合惡性腫瘤臨床診斷標準，接受手術(shù)治療；②神志清楚，具備良好語言交流能力；③病例資料完整；④知情本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)前即形成下肢DVT的患者；②存在凝血功能障礙的患者；③術(shù)后因病情惡化昏迷、死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1

基本資料調(diào)查問卷 查閱相關(guān)文獻內(nèi)容自行設(shè)計基本資料調(diào)查問卷，收集研究對象的基本資料，包括：性別、年齡、既往病史、腫瘤類型、腫瘤分期、手術(shù)方式、術(shù)后臥床時間、是否聯(lián)合放化療、是否接受抗凝治療、是否合并感染等。

1.2.2

DVT診斷采用彩色多普勒超聲進行下肢DVT檢查，并記錄下肢受累情況，診斷標準為：①強或弱的實性回聲圖形在靜脈中；②加壓后管腔不變癟或部分變癟；③脈沖或彩色多普勒不能檢測到病變區(qū)域血流或血流充填缺損。

1.2.3

分析方法 將術(shù)后形成下肢DVT的患者作為DVT組，未形成下肢DVT的患者作為非DVT組。通過單因素方差分析影響肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT形成的相關(guān)危險因素，通過多因素Logistic回歸分析影響患者術(shù)后DVT形成的獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學處理

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行獨立樣本

χ

檢驗。對影響肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT形成的相關(guān)因素進行單因素分析，對單因素分析中(

P

<0.05)的相關(guān)影響因素進行多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT形成情況

該院收治的90例肝膽胰外科惡性腫瘤患者中，共有11例患者術(shù)后發(fā)生DVT，占比12.22%，其中9例患者血栓累及左下肢，占比81.82%，1例患者血栓累及右下肢，占比9.09%，1例患者血栓累及雙側(cè)下肢，占比9.09%。

2.2 肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT形成的單因素

年齡、糖尿病、高血壓、腫瘤類型、腫瘤分期、手術(shù)方式、術(shù)后臥床時間、聯(lián)合化療、抗凝治療及非計劃重返ICU是影響患者術(shù)后下肢DVT形成的相關(guān)因素(

P

<0.05)，見表1。

表1 肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT形成的單因素()

組別例數(shù)性別男女年齡(歲)<60≥60糖尿病有無高血壓有無DVT組11831109292非DVT組795821572234453643χ2值0.00216.7576.2215.075P值0.9610.0000.0130.024組別例數(shù)腫瘤類型膽管癌肝癌胰腺癌腫瘤分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期手術(shù)方式開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)DVT組1113723683非DVT組791449162934163148χ2值9.5616.1906.190P值0.0020.0450.036組別例數(shù)術(shù)后臥床時間(h)<72≥72聯(lián)合化療是否抗凝治療有無合并感染是否非計劃重返ICU是否DVT組112974295683非DVT組7952272158572235442752χ2值9.1316.18612.4550.0056.038P值0.0030.0130.0000.9430.014

2.3 肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT形成的多因素

將肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT形成情況作為因變量，將相關(guān)危險因素作為自變量進行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、腫瘤類型、聯(lián)合化療及非計劃重返ICU是影響患者術(shù)后DVT形成的獨立危險因素(

OR

>1，

P

<0.05)，見表2。

表2 肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT形成的多因素

危險因素β值S.E.P值OR值95% CI年齡1.2460.3910.0004.3572.401～5.863糖尿病0.3510.0480.0721.1540.537～1.091高血壓0.4390.1160.1451.2960.469～1.874腫瘤類型1.5280.4130.0033.6511.529～4.632腫瘤分期0.5360.1270.0671.3980.452～1.289手術(shù)方式0.7490.0530.1041.7350.211～1.957術(shù)后臥床時間0.9310.1940.1171.8490.673～1.584聯(lián)合化療1.2450.2560.0042.9751.468～4.029抗凝治療0.8170.1590.0631.7620.947～2.796非計劃重返ICU1.1780.3140.0132.8451.276～3.114

3 討論

血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素，肝膽胰外科惡性腫瘤本身就會分泌促凝因子與破壞組織激活凝血，手術(shù)治療也會對患者機體造成較大創(chuàng)傷，因而術(shù)后容易形成下肢DVT。本研究顯示，年齡、糖尿病、高血壓、腫瘤類型、腫瘤分期、手術(shù)方式、術(shù)后臥床時間、聯(lián)合放化療、抗凝治療及非計劃重返ICU是影響患者術(shù)后下肢DVT形成的相關(guān)因素；年齡、腫瘤類型、聯(lián)合化療及非計劃重返ICU是影響患者術(shù)后DVT形成的獨立危險因素，對以上獨立危險因素進行分析，具體如下。

3.1 影響肝膽胰外科惡性腫瘤患者術(shù)后下肢DVT形成的相關(guān)因素

3.1.1

年齡 本研究結(jié)果顯示，高齡是肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT形成的獨立危險因素。分析原因：老年患者的血管彈性明顯下降，加之術(shù)后切口疼痛、活動受限等因素影響，導致下肢血液流動滯緩，術(shù)中、術(shù)后出血使血液處于高凝狀態(tài)，最終導致下肢DVT的形成；同時，糖尿病、高血壓、高血脂等是老年患者常見基礎(chǔ)疾病，這些基礎(chǔ)疾病及腫瘤會持續(xù)消耗患者機體的能量物質(zhì)，導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、消瘦等癥狀，從而增加下肢DVT的形成風險。因此，臨床中應(yīng)對高齡、合并慢性疾病等患者給予重點關(guān)注，加強對患者基礎(chǔ)疾病的治療，采取有效措施提升患者營養(yǎng)狀況。

3.1.2

腫瘤類型 本研究結(jié)果顯示，腫瘤類型是肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT形成的獨立危險因素。分析原因為：胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤，胰腺癌患者普遍存在組織因子(TF)升高、組織因子途徑抑制物(TFPI)表達下降、D-二聚體水平升高、血小板計數(shù)增多等現(xiàn)象，導致其血液處于高凝狀態(tài)，加之手術(shù)導致的局部組織損傷、血管內(nèi)皮細胞損傷引起的血流動力學改變、促凝物質(zhì)釋放及炎癥因子釋放等，對下肢DVT的形成具有促進作用。因此，臨床中應(yīng)對胰腺癌患者給予重點關(guān)注，術(shù)前、術(shù)后對患者血流動力學、D-二聚體、血小板計數(shù)等指標進行密切關(guān)注，發(fā)現(xiàn)異常狀態(tài)后及時上報醫(yī)生并進行處理。

3.1.3

聯(lián)合化療 本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合放化療是肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT形成的獨立危險因素。分析原因：對于腫瘤巨大已侵犯周圍血管的患者，通常需先行化療使腫瘤體積縮小，以爭取手術(shù)機會，或在手術(shù)切除不徹底時，配合放化療以提升治療效果，但化療也是導致下肢DVT形成的危險因素之一，化療藥物的毒副作用會引起血管內(nèi)皮損傷、降低抗凝物質(zhì)，腫瘤細胞死亡后也會釋放促凝物質(zhì)與炎癥細胞因子，對下肢DVT的形成具有促進作用；此外，行化療前需進行深靜脈置管(PICC)，而PICC會損傷靜脈血管壁，激活血小板釋放多種活性物質(zhì)，引起血小板的聚集與黏附，甚至引起靜脈炎，從而導致下肢DVT形成。因此，對聯(lián)合化療的患者同樣需給予重點關(guān)注，盡量避免或減少PICC操作對患者血管壁的損傷，同時化療過程中注意合理給藥，加強對化療不良反應(yīng)、靜脈炎等并發(fā)癥的預防與處理。

3.1.4

非計劃重返ICU 本研究結(jié)果顯示，非計劃重返ICU是肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT形成的獨立危險因素。分析原因：重癥監(jiān)護病房(ICU)是外科危重癥患者的最后生命保障線，部分患者術(shù)后轉(zhuǎn)出ICU后，由于病情變化需再次轉(zhuǎn)入ICU，即非計劃重返ICU，往往伴隨著患者基礎(chǔ)疾病的加重甚至惡化，導致臥床時間、住院時間延長，造成靜脈瘀滯，引起凝血因子局部積聚，從而增加下肢DVT的形成風險。因此，術(shù)后應(yīng)加強對患者病情、生命體征等的監(jiān)測，采取有效措施促進患者盡快恢復，以降低ICU非計劃重返率。

3.2 護理對策

根據(jù)以上分析結(jié)果，制定以下護理對策：①術(shù)前對患者年齡、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況及腫瘤類型等進行全面評估，建立分級護理體系，將老年、合并慢性疾病、存在營養(yǎng)不良及胰腺癌等患者列為術(shù)后DVT形成高風險人員，并根據(jù)評估結(jié)果制定個體化護理方案，加強對患者基礎(chǔ)疾病的治療，加強對營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療；②加強術(shù)前健康宣教，在病情允許的情況下，鼓勵患者多飲水，避免血液濃縮。建議患者改善生活方式，戒煙戒酒以及控制體重、血糖、血脂等；③術(shù)前禁食時間調(diào)整為6 h，禁水時間調(diào)整為2 h，不常規(guī)進行腸道準備，術(shù)中積極預防低體溫，合理放置引流管，合理應(yīng)用預防性抗菌藥物與抗凝藥物，并實施預防、按時、多模式的鎮(zhèn)痛策略，盡量減少阿片類藥物的使用，嚴格遵醫(yī)囑按時、規(guī)律性給予鎮(zhèn)痛藥物；④對于聯(lián)合化療治療的患者，應(yīng)加強化療相關(guān)知識及注意事項的宣教，講解化療常見不良反應(yīng)、應(yīng)對技巧及注意事項等知識，提升護理人員PICC置管操作技能，盡量避免股靜脈穿刺及下肢靜脈輸液，避免同一靜脈及同一部位反復穿刺，并密切觀察、詢問患者在化療過程中有無化療不良反應(yīng)，定時評估穿刺部位血腫、水腫以及患者雙下肢情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時上報醫(yī)生進行處理；⑤患者清醒后指導其早期進行踝泵運動、伸屈肢體等床上活動，告知早期下床活動的重要性與積極作用，并指導患者抬高下肢20°～30°，使下肢遠端高于近端，通過穿戴彈力襪、彈力繃帶、使用氣壓治療儀等預防性措施，促進靜脈血液回流；⑥與患者家屬保持良好溝通，講解、示范圍術(shù)期護理技巧膳食搭配等照護知識，并告知患者家屬術(shù)后定期幫助患者翻身拍背、按摩肢體及協(xié)助患者下床活動，強調(diào)遇到問題或異常情況時立即向醫(yī)護人員尋求幫助。

綜上所述，肝膽胰外科惡性腫瘤患者術(shù)后下肢DVT以單側(cè)左下肢受累為主；年齡、腫瘤類型、聯(lián)合化療及非計劃重返ICU是影響腦出血患者術(shù)后DVT形成的獨立危險因素。提示應(yīng)針對以上危險因素，制定針對性護理對策，以預防或降低肝膽胰外科惡性腫瘤患者術(shù)后下肢DVT的形成。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突