認知-存在團體干預對重癥顱腦損傷術(shù)后患者創(chuàng)傷應激 障礙、創(chuàng)傷后成長及功能恢復的影響

王紹菲

平頂山市第二人民醫(yī)院急診科467000

顱腦損傷(Traumatic Brain Injury)是指頭部受到直接或間接暴力作用所致顱內(nèi)壓增高癥候群，資料顯示，美國每年約有140萬人因顱腦損傷入院，而在瑞典顱腦損傷發(fā)病率為12人/10萬人〔1〕。另有研究報告，歐洲國家每年新增顱腦損傷患者100萬人，成為神經(jīng)外科病例主要組成部分〔2〕。在我國，顱腦損傷發(fā)病率為100～150人/10萬人，占所有創(chuàng)傷患者的15%，給患者、家庭和社會帶來沉重負擔〔3〕。1960年，我國首次制定“急性閉合性顱腦損傷的分型”標準，傷后昏迷超過12 h，意識障礙逐漸加重或再次昏迷患者定義為重癥顱腦損傷，治療難度增加，預后效果差〔4〕。研究證實，重癥顱腦損傷術(shù)后患者常具有抑郁、緊張、失望、恐懼等不良心理，即創(chuàng)傷應激〔5〕。創(chuàng)傷應激是個體受到外力較大打擊時，產(chǎn)生的應激性反應，若處理不當極易發(fā)展成為創(chuàng)傷后應激障礙(Posttraumatic Stress Disorder)，影響創(chuàng)傷后成長水平，不利于功能康復。認知-存在團體干預是1997年澳大利亞學者David W.Kissane提出，并將認知行為療法與積極應對策略相結(jié)合，最初是為解決早期乳腺癌患者醫(yī)療需求及現(xiàn)存心理需求，后被應用于臨床多個領域。取得顯著效果。本文擬探討認知-存在團體干預對重癥顱腦損傷術(shù)后患者創(chuàng)傷應激障礙、創(chuàng)傷后成長及功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年4月平頂山市第二人民醫(yī)院收治的重癥顱腦損傷術(shù)后患者103例。納入標準：術(shù)后GCS評分>8分，生命體征穩(wěn)定，處于恢復期；無閱讀、聽寫、言語等功能障礙；年齡≥18歲；知情并簽署《認知-存在團體干預對重癥顱腦損傷術(shù)后患者創(chuàng)傷應激障礙、創(chuàng)傷后成長及功能恢復影響的對照研究》協(xié)議書。排除精神失常者、中途退出本研究者、術(shù)后嚴重并發(fā)癥者。根據(jù)入院順序分為對照組51例和觀察組52例。兩組性別、年齡、損傷類型、受傷原因、文化程度、婚姻狀況等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組術(shù)后均采取止痛、降低顱內(nèi)壓、調(diào)脂、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡、抗感染等基礎對癥治療。

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理：①院內(nèi)指導：采取床旁宣教形式介紹疾病相關知識，解答患者疑惑，并做好心理疏導工作；加強重癥顱腦損傷患者生命體征監(jiān)測，及時處理并發(fā)癥，注意室內(nèi)溫度保持在24～25 ℃，濕度保持在60%左右，每日進行病房消毒；②出院指導：出院前1 d叮囑患者按時用藥，定時復查，并向患者及家屬發(fā)放癥狀顱腦損傷健康教育手冊，保證人手一本。

1.2.2觀察組 基于對照組給予認知-存在團體干預：①構(gòu)建護理小組：由1名神經(jīng)外科醫(yī)師、1名主管護師、3名責任護士、1名心理咨詢師、1名康復師、研究者本人組成護理小組。研究者本人負責護理方案擬定，神經(jīng)外科醫(yī)師負責病情評估，主管護師負責監(jiān)督、指導，責任護士負責執(zhí)行護理方案，心理咨詢師負責心理咨詢與宣教，康復師負責指導患者康復鍛煉；②制定團體護理方案：查閱國內(nèi)外有關認知-存在團體干預文獻，結(jié)合研究目的、實際研究情況制定初步方案，經(jīng)預實驗后調(diào)整相應內(nèi)容，確定最終方案；③實施護理方案：將52例患者分為4組，每組13人，以組為單位實施護理，共執(zhí)行6次，40～60 min/次：第1次(相識互助)：該階段存在人際關系差，健康責任感低下等問題，故舉辦相識互助會，首先由研究者介紹本次活動主題、內(nèi)容、流程，其次指導大家自我介紹，包含姓名、年齡、居住地、求醫(yī)經(jīng)歷、健康信息獲取途徑，最后鼓勵病友間互相提問、交流，為患者提供支持性環(huán)境；第2次(情感支持)：該階段患者缺乏正確壓力管理方法，建議向患者傳授正確壓力管理方法，即要求組內(nèi)各成員依次說出當前面臨心理問題，如A患者說“內(nèi)心恐懼、忐忑”，B患者說“常常焦慮，無心做其他事情”，鼓勵成員之間相互討論，明確應對方式，以紙條形式傳給心理咨詢師，而心理咨詢師根據(jù)上述心理問題及應對方式進行講解，必要時邀請病情控制良好者現(xiàn)身說法，解答患者疑惑；第3次(改善認知)：重癥顱腦損傷術(shù)后患者常常對用藥、康復鍛煉等存在認知誤區(qū)，故組織集體宣教或個別指導，宣教前采用院內(nèi)自制《重癥顱腦損傷圍術(shù)期健康知識》問卷調(diào)查患者疾病認知，時間為15～20 min，隨后由組內(nèi)成員統(tǒng)一閱卷，了解各組成員認知水平，如低認知水平者，舉辦知識講座，除宣教重癥顱腦損傷常見知識外，重點列舉常見的不合理認知，如“手術(shù)成功便說明治愈，出院后我可以想干什么就干什么”，“顱腦損傷術(shù)后不能干重活，所以我需要天天在床上躺著”，針對上述不合理認知進行糾正與解釋；高認知水平者，以自主學習為主，學習途徑為健康教育手冊、微信公眾號，僅對患者疑問處進行針對性指導。第4次(提高能力)：該階段需解決問題為不良飲食、運動習慣，鼓勵組內(nèi)成員分享飲食運動情況，明確當下存在的不良飲食、運動習慣，總結(jié)點評后，提出合理飲食方案及運動方案，以運動方案為例，康復師根據(jù)患者情況制定方案，一般由肢體被動活動逐漸過渡至主動活動、日常家務(刷碗、掃地、洗衣)、體育活動(散步、上下樓梯)等，運動強度及時長以患者耐受為宜；第5次(自我調(diào)適)：該階段患者多存在應對方式不恰當，可組織各小組觀看《滾蛋吧，腫瘤君》這一電影，并在A4紙上記錄自己最受感動部分及原因，觀影結(jié)束后進行組內(nèi)分享，如A患者答：“雖然腫瘤和顱腦損傷不屬于同一種疾病，但我們都有類似想法，比如害怕、恐懼，但看到一個女生都如此堅定應對疾病，我覺得我一個大老爺們也不能輸，我也像她看齊”，隨后由研究者介紹正確應對方式，如常常忘服、漏服藥物，可通過定鬧鐘、釘釘打卡等形式提醒服藥；常常焦慮、抑郁者，可采取音樂療法或正念冥想等法；第6次(感悟人生)：該階段邀請專家進行組內(nèi)會診，幫助其明確問題優(yōu)先級，據(jù)此樹立新目標，如保持樂觀心態(tài)，積極鍛煉身體，并在組內(nèi)分享如何采取行動及獲益之處。兩組時間為2個月。

1.3 觀察指標

①健康知曉掌握度：干預結(jié)束后采用《重癥顱腦損傷圍術(shù)期健康知識》評估兩組健康知曉掌握度，問卷共20個題目，包括選擇題、填空題、簡單題三種類型，滿分100分，根據(jù)得分情況分為高等認知(>85分)、中等認知(65～85分)、低等認知(<65分)3個等級。②疾病感知：干預前、干預2個月后采用簡易疾病感知問卷(BIPQ)〔6〕評估，問卷包括個人控制、對癥狀識別、治療控制、情感陳述等維度，每個維度0～10分，評分越高，提示被檢者對疾病感知控制能力越高；該量表在臨床應用中具有良好信效度，一致性Cronbach α效度系數(shù)為0.86。③創(chuàng)傷應激障礙：干預前、干預2個月后采用創(chuàng)傷后應激障礙自評量表(PTSD Self-Rating Scale，PTSD-SS)〔7〕評估，量表共24個條目，可分為對創(chuàng)傷事件的反復重現(xiàn)體驗、主觀評定、警覺性增高、社會功能、回避癥狀5個部分，每個條目從“沒有影響”～“很重”計分1～5分，得分越高則創(chuàng)傷后應激反應程度越重，該量表一致性Cronbach α效度系數(shù)為0.90。④創(chuàng)傷后成長：干預前、干預2個月后采用創(chuàng)傷后成長量表(Posttraumatic Growth Inveatory，PTGI)〔8〕評估，量表共21個條目，包含與他人關系、新的可能性、精神改變、個人力量及欣賞生活5個維度，采用0～5分計分法，共0～105分，評分越高提示創(chuàng)傷后成長水平越高，且正性心理變化越多；量表各維度一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.61～0.87。⑤功能恢復情況：干預前、干預2個月后分別采用神經(jīng)功能缺損量表(NFD)〔9〕、簡式Fugl-Meyer評定量表(FMA)〔10〕、日常生活能力(ADL)〔11〕等量表評價患者功能恢復情況，NFD量表包括水平凝視功能、意識、面癱、言語、手肌力、上肢肌力、下肢肌力及步行能力等內(nèi)容，總分4～45分，評分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴重；FMA量表包括上肢(0～66分)、下肢(0～34分)2部分內(nèi)容，總分0～100分，評分越高，提示運動功能恢復越好；ADL量表由軀體生活自理量表、工具性日常生活能力量表組成，總分0～100分，評分越高，提示日常生活能力越強；上述量表一致性信度Cronbach α系數(shù)依次為0.85、0.74、0.89。⑥護理滿意度：編制專科護理滿意度調(diào)查問卷，包括專業(yè)技能、健康教育、人文關懷、工作效率4方面內(nèi)容，每個內(nèi)容涉及10個問題，均為單選題，調(diào)查表采用Likert 5級計分法，分為差(2分)、一般(4分)、好(6分)、較好(8分)、很好(10分)，滿分100分；調(diào)查問卷Cronbach α系數(shù)為0.82；專人負責調(diào)查，出院時問卷當場發(fā)放、當場收回，采用無記名方式。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組健康知曉掌握度比較

觀察組健康知曉掌握度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組疾病感知比較

干預前，兩組疾病感知相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組個人控制、對癥狀識別、治療控制、情感陳述各維度BIPQ評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組疾病感知比較(分，

2.3 兩組創(chuàng)傷后應激障礙比較

干預前，兩組創(chuàng)傷后應激障礙相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組對創(chuàng)傷事件的反復重現(xiàn)體驗、主觀評定、警覺性增高、社會功能、回避癥狀各維度PTSD-SS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組創(chuàng)傷后應激障礙比較(分，

2.4 兩組創(chuàng)傷后成長水平比較

干預前，兩組創(chuàng)傷后成長水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組與他人關系、新的可能性、精神改變、個人力量及欣賞生活各維度PTGI評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組創(chuàng)傷后成長水平比較(分，

2.5 兩組功能康復情況比較

干預前，兩組功能康復情況相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組NFD評分低于對照組，F(xiàn)MA、ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表6。

表6 兩組功能康復情況比較(分，

2.6 兩組護理滿意度比較

觀察組專業(yè)技能、健康教育、人文關懷、工作效率等維度護理滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表7。

表7 兩組護理滿意度比較(分，

3 討論

2018年，國家衛(wèi)健委等機構(gòu)完成的《中國城鎮(zhèn)居民心理健康白皮書》中指出，62.1%的顱腦損傷人群存在心理問題〔12〕。諸多研究顯示，尤其是重癥顱腦損傷術(shù)后患者，心理問題日益凸顯，極易出現(xiàn)抑郁、焦慮及創(chuàng)傷應激障礙等情況，不利于患者創(chuàng)傷后成長〔13-14〕。前期研究證實，重癥顱腦損傷術(shù)后患者康復過程中存在積極感受，如創(chuàng)傷后成長，對術(shù)后功能康復具有促進作用〔15-16〕。因此，減輕重癥顱腦損傷術(shù)后患者創(chuàng)傷應激障礙，提升創(chuàng)傷后成長水平，促進自我管理，對術(shù)后功能恢復，改善康復結(jié)局具有積極意義。

本研究將認知-存在團體干預應用于重癥顱腦損傷術(shù)后患者，結(jié)果顯示，觀察組疾病感知度、創(chuàng)傷后成長水平高于對照組，創(chuàng)傷應激障礙低于對照組。認知-存在團體干預(Cognitive-existential Group Intervention)由澳大利亞學者David W.Kissane提出的團體干預形式，這一模式的形成不僅能節(jié)約醫(yī)院醫(yī)療資源，還能發(fā)揮同伴支持與幫助作用，得到臨床廣泛運用〔17〕。Ashton等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，生活在較大的群體中會促進認知能力的發(fā)展。趙毛妮等〔19〕研究進一步發(fā)現(xiàn)，在肺癌化療患者護理工作中，運用認知-存在團體干預能減輕患者恐懼感，增強心理適應性，改善生活質(zhì)量。修文等〔20〕研究指出，在冠心病等慢性疾病中，認知-存在團體干預有利于糾正患者不良心理狀態(tài)，提高遵醫(yī)性，促進患者形成并保持良好行為習慣，進一步減輕臨床癥狀。認知-存在團體干預在提出之初，旨在提升病人疾病認知度，通過改善其身心狀態(tài)，促進生活質(zhì)量水平的提高，在實施過程中需實現(xiàn)6個目標，如提供支持性環(huán)境、平復悲傷、改變適應不良認知模式、增強解決問題能力、培養(yǎng)控制感及理清問題并優(yōu)先級，通過6次不同主題團體活動來重建和提高患者認知水平、增強解決問題能力、促進其積極應對〔21-23〕。本研究根據(jù)認知-存在團體干預理論和方法，結(jié)合重癥顱腦損傷術(shù)后患者臨床實際情況，將本次團體干預分為相識互助、情感支持、改善認知、提高能力、自我調(diào)適及感悟人生6次不同主題團體干預，每個主題活動均有不同側(cè)重點，如相識互助可協(xié)助患者改善人際關系，尋求社會支持，利于術(shù)后回歸社會；情感支持針對性實施心理干預服務，有助于疏導患者情緒，糾正不良心理狀態(tài)，減輕創(chuàng)傷應激障礙，增強創(chuàng)傷后成長水平，積極應對疾病所帶來的周遭變化；科學認知是樹立正確信念，重建健康行為的基礎，第3次團體活動-認知改善，量化評估患者認知度，通過多形式宣教形式協(xié)助患者提升健康知曉度，增強對疾病感知與控制能力；后期自主康復功能鍛煉、自我調(diào)適活動，側(cè)重康復期功能鍛煉和遵醫(yī)性，這一干預活動對術(shù)后功能康復、日常生活能力提高、康復結(jié)局及生活質(zhì)量的改善至關重要。

認知-存在團體干預著重點在于對目前現(xiàn)存問題的接納與解決，而非屈服和逃避，強調(diào)通過對患者現(xiàn)存問題干預以指導、鼓勵患者改變不良認知，減少不良情緒，促進心理方面向正性轉(zhuǎn)變，重新設定新的人生發(fā)展目標〔24-25〕。改善康復結(jié)局、促進功能恢復是重癥顱腦損傷術(shù)后患者終極人生目標，本次團體干預活動，圍繞這一目標展開，以KAP理論為指導，運用團體活動形式，通過改善認知提升患者健康知曉掌握度，樹立積極人生信念，注重功能鍛煉和自我調(diào)適指導，促進患者形成良好健康行為，量化功能鍛煉，最終達到康復結(jié)局、促進功能恢復這一新定人生目標。此外，通過此次干預活動，研究者體會到，第6次團體活動主題為感悟人生，旨在明確問題優(yōu)先級，鼓勵患者制定新目標，鑒于研究時間受限，本研究并未對目標完成情況進行隨訪，在努力實現(xiàn)目標過程中，患者遇到哪些問題，是否具備獨立解決問題的能力，如何為患者達成既定目標保駕護航仍需臨床后續(xù)研究，進一步為臨床護理工作提供新思路。

綜上所述，重癥顱腦損傷術(shù)后患者護理工作中，認知-存在團體干預能增強患者疾病認知度，提高對疾病感知能力，通過減輕創(chuàng)傷應激障礙，進一步改善創(chuàng)傷后成長水平，利于促進術(shù)后功能康復。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突