基于知信行模式的院外延伸藥學服務對糖尿病患者用藥依從性及血糖控制水平的影響

周君，萬樹平（.常州市武進人民醫(yī)院藥學部，江蘇 常州 23004；2.常州市武進中醫(yī)醫(yī)院藥學部，江蘇 常州 23000）

糖尿病是威脅人類生命健康的第三大疾病，目前，全球范圍內糖尿病患者數(shù)量超過4.15億，而我國糖尿病患者占全球患者總數(shù)的1/3以上，同時，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展、老齡化的加劇與居民生活習慣的改變，我國糖尿病患者數(shù)量呈逐年上升趨勢[1]。與糖尿病嚴峻流行現(xiàn)狀相對應的是我國較低的糖尿病控制率，流行病學調查結果顯示，我國糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）達標率僅為30%～35%，血糖控制不良率高達41.35%[2]。血糖控制不佳不僅是導致患者糖尿病相關并發(fā)癥發(fā)生風險上升的重要危險因素，也是導致患者年診療次數(shù)增加、年醫(yī)療費用上漲的主要原因。因此，對于糖尿病患者而言，開展藥學服務尤其是院外延伸藥學服務以提高其用藥依從性，是保證血糖控制效果的重要手段，在此基礎上，結合知信行模式，自知識、信念、行為三個層次提高糖尿病患者自我管理能力，也是改善患者血糖控制水平的有效方法[3-4]。本研究旨在明確基于知信行模式的院外延伸藥學服務對糖尿病患者用藥依從性及血糖控制水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選本院2018年1月—2020年1月收治的2型糖尿病患者。納入標準：① 參照我國2型糖尿病防治指南中相關標準，明確2型糖尿病診斷[5]；②接受2型糖尿病藥物治療或胰島素治療時長≥1個月；③ 年齡≥18歲；④ 意識清，能夠良好配合研究；⑤ 居住于醫(yī)院周邊，能夠滿足≥1年的隨訪需求。排除標準：① 合并嚴重肝腎功能不全；② 合并心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)重大疾??；③ 合并意識障礙或精神異常；④ 合并1型糖尿病。共選取符合條件的患者150例，在征得其知情同意后，使用隨機數(shù)字表法將患者分別納入研究組、對照組，各75例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已征得本院醫(yī)學倫理委員會審核批準（批準號：武醫(yī)倫理委〔2020〕74號）。

表1 患者一般臨床資料比較( ±s)Tab l Baseline clincal characteristics of patients ( ±s)

表1 患者一般臨床資料比較( ±s)Tab l Baseline clincal characteristics of patients ( ±s)

組別 n 年齡/歲 病程/年 BMI/（kg·m－2） 性別[n（%）]男女研究組 75 55.71±9.42 3.61±0.75 22.65±1.37 47（62.67） 28（37.33）對照組 75 56.03±9.95 3.54±0.69 22.81±1.42 44（58.67） 31（41.33）t/c2 0.202 0.595 0.702 0.251 0.251 P 0.840 0.553 0.484 0.616 0.616

1.2 干預方法

兩組患者均由同組內分泌科醫(yī)師開具治療處方，包括單用二甲雙胍、單用胰島素注射、二甲雙胍聯(lián)合胰島素注射等。

對照組接受常規(guī)藥學服務：

① 用藥合理性評估：根據(jù)患者個體情況及用藥情況評估糖尿病處方的合理性，重點關注聯(lián)合用藥及藥物相互作用，若發(fā)現(xiàn)不合理處方則交由內分泌科醫(yī)師重新開具；② 用藥指導：發(fā)放藥物時同步向患者介紹用藥方法及注意事項，囑患者定期復查；③ 定期隨訪：通過電話隨訪或即時通信軟件隨訪等模式，每季度隨訪1次，重點調查患者用藥情況，隨訪時強調定期復查、遵醫(yī)囑用藥的重要性，并建議患者重視血糖監(jiān)測。

研究組在常規(guī)藥學服務的基礎上接受基于知信行模式的院外延伸藥學服務：

① 知識服務：向患者詳細介紹糖尿病的病因、癥狀、診治、并發(fā)癥、注意事項等相關知識，提高患者對疾病的認知，同時發(fā)放糖尿病宣傳教育手冊、視頻等，囑患者居家自行閱讀或與他人分享，強化患者記憶；同時耐心講解藥學服務的內容、藥師在用藥管理中扮演的角色等，使患者逐步接受臨床藥師這一角色，并了解藥學服務的重要性與必要性。此外，知識服務以電話溝通、微信推送等多種形式進行院外延伸，電話溝通頻次≥1次/月，微信推送≥1條/周，以鞏固患者對糖尿病、糖尿病用藥及藥學服務的認知。② 信念服務：通過語言鼓勵、講解成功病例等形式提高患者戰(zhàn)勝糖尿病、有效血糖管理的信心，同時鼓勵患者家屬共同參與患者用藥管理及血糖管理，幫助患者更好地控制血糖。此外，每月組織糖尿病患者血糖管理經(jīng)驗交流分享會≥1次，囑患者積極分享自身血糖控制的經(jīng)驗、心得，藥師根據(jù)患者分享情況查漏補缺，同時及時糾正患者不良用藥習慣及血糖控制思路。③ 行為服務：幫助患者建立健康的飲食食譜、運動計劃，并建議患者建立用藥記錄手冊、血糖記錄手冊、隨訪手冊，鼓勵患者自行記錄每日運動情況、飲食情況、用藥情況及血糖水平，以建立良好的自我血糖管理習慣。根據(jù)患者血糖控制情況設定門診復診周期，1周～1個月不等，每次復診時藥師根據(jù)患者自身記錄情況及血糖水平，協(xié)助醫(yī)師調整血糖管理用藥方案。

兩組藥學服務均持續(xù)1年。

1.3 觀察指標

分別于藥學服務實施前、藥學服務實施1年后，評價兩組患者用藥依從性、血糖控制水平變化，并比較兩組患者糖尿病相關知識、信念、行為變化。用藥依從性評價標準[6]：① 有無忘記服藥；② 有無未按劑量服藥；③ 病情緩解時是否自行停藥；④ 病情加重時是否自行停藥；≥2項為肯定回答則判定為依從性差，1項肯定回答、0項肯定回答分別判定為依從性良、優(yōu)，依從性優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。血糖控制水平根據(jù)患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、HbA1c水平變化予以分析。糖尿病相關知識、信念、行為變化調查采用自制糖尿病患者知信行調查表，知識調查表包括是否知曉空腹及餐后血糖正常范圍、是否知曉糖尿病僅可控制不可根治等7項內容，知曉計1分，不知曉計0分，總分0～7分；信念調查表包括是否相信自己能夠有效血糖管理、是否相信自己能夠有效控制飲食等共5項內容，相信計1分，不相信計0分，總分0～5分；行為調查表包括是否定量進食、是否定期鍛煉、是否每周監(jiān)測血糖等共6項內容，肯定回答計1分，否定回答計0分，總分0～6分；知信行調查表總分越高則表明患者對糖尿病的知識了解、信念及健康行為越佳。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析本研究相關數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，并采用卡方檢驗（χ2檢驗），計量資料均符合正態(tài)分布，以（平均數(shù)±標準差）即（±s）表示，采用雙側t檢驗，當P＜0.05時，認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究完成情況

研究組失訪1例、退出2例，對照組失訪3例、退出2例，其余患者均順利完成研究。

2.2 用藥依從性

實施1年后，研究組用藥依從性優(yōu)良率較實施前提高，且高于對照組同期水平（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組藥學服務實施前后用藥依從性變化比較Tab 2 Medication compliance between the study group and the control group

2.3 血糖控制水平

實施1年后，兩組患者FPG、2 hPG、HbA1c均較實施前下降，實施1年后研究組FPG、2 hPG、HbA1c低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組藥學服務實施前后血糖控制水平比較( ±s)Tab 3 Blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of both groups before and after the implementation ( ±s)

表3 研究組與對照組藥學服務實施前后血糖控制水平比較( ±s)Tab 3 Blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of both groups before and after the implementation ( ±s)

注：與實施前比較，*P＜0.05；與研究組比較，#P＜0.05。Note：Compared with before the implementation，*P＜0.05；compared with the study group，#P＜0.05.

組別 時期 FPG/（mmol·L－1） 2 hPG/（mmol·L－1） HbA1c/%研究組（n＝72） 實施前 12.75±1.94 17.61±2.15 10.83±1.54實施1年后 7.11±1.36* 11.23±1.47* 7.49±1.22*對照組（n＝70） 實施前 12.81±2.04 17.43±1.96 10.74±1.61實施1年后 9.50±1.62*# 14.59±1.68*# 7.97±1.31*#

2.4 知信行調查評分

實施1年后，兩組患者糖尿病知信行調查表各項目評分及總分均較實施前升高，研究組實施1年后糖尿病知信行調查表各項目評分及總分均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組與對照組藥學服務實施前后糖尿病知信行調查評分比較(分， ±s)Tab 4 KAP scores of both groups before and after the implementation (分， ±s)

表4 研究組與對照組藥學服務實施前后糖尿病知信行調查評分比較(分， ±s)Tab 4 KAP scores of both groups before and after the implementation (分， ±s)

注：與實施前比較，*P＜0.05；與研究組比較，#P＜0.05。Note：Compared with before the implementation，*P＜0.05；compared with the study group，#P＜0.05.

組別 時期 評分項目 總分知識 信念 行為研究組（n＝72） 實施前 3.64±0.37 1.95±0.16 2.31±0.25 7.90±0.99實施1年后 6.23±0.51* 4.18±0.22* 4.81±0.39* 15.22±1.24*對照組（n＝70） 實施前 3.52±0.41 1.97±0.15 2.40±0.23 7.89±1.05實施1年后 4.45±0.42*# 2.83±0.21*# 3.52±0.29*# 10.80±1.13*#

3 討論

糖尿病相關并發(fā)癥是影響患者生活質量乃至生存質量的重要因素，合理控制患者血糖水平是控制病情進展、預防糖尿病并發(fā)癥的重要手段[7-8]。然而，超過60%的糖尿病患者血糖水平控制不佳，較低的用藥依從性被認為是影響患者血糖控制水平的重要原因[9]。

臨床實踐中，部分糖尿病患者血糖水平穩(wěn)定后常自行停藥，另有部分患者對藥物治療期望較高，一旦短期內血糖控制水平未達理想范圍，即有可能自行提高藥物用量或改用其他藥物，上述行為不僅會導致血糖控制水平不佳，還有可能增加低血糖等糖尿病并發(fā)癥風險，從而威脅患者生命安全[10-11]。目前臨床藥師未能充分地在糖尿病患者隨訪管理中發(fā)揮重要作用[12]。為解決傳統(tǒng)藥學服務的弊端，本研究嘗試采用知信行模式的院外延伸藥學服務，一方面旨在提高健康教育的科學性，強化患者對疾病的認知、觀念，提升患者自我管理意識；另一方面旨在發(fā)揮臨床藥師的主觀能動性，將藥師轉變?yōu)樘悄虿』颊哐强刂骗h(huán)節(jié)中的重要角色，通過定期隨訪、監(jiān)督乃至調整藥物劑量，為患者血糖水平的有效控制做出重要貢獻[13-14]。

通過1年的實踐，筆者發(fā)現(xiàn)研究組用藥依從性顯著提高，而接受常規(guī)藥學服務的對照組用藥依從性則未見明顯變化。這一結果在進一步印證了常規(guī)藥學服務局限性的同時，體現(xiàn)了出院外延伸藥學服務的明顯優(yōu)勢，這一模式強調院外藥學服務的持續(xù)提供，定期監(jiān)測血糖、定期隨訪監(jiān)督等環(huán)節(jié)能夠使患者獲得被動管理，而被動管理的落實也有助于患者主動自我管理意識及能力的提升[15-16]。同時，具備專業(yè)藥學知識的臨床藥師能夠為患者提供詳細的用藥指導、聯(lián)合用藥評估、藥物療效監(jiān)測等服務，能夠增加患者對藥物的了解、提高患者對用藥重要性的認知，且有助于降低藥物不良反應發(fā)生風險[17-18]，也有助于患者用藥依從性的提升。隨著患者用藥依從性的提高，1年后研究組FPG、2 hPG及HbA1c水平較對照組降低更為明顯，意味著研究組患者血糖控制水平更為理想，顯現(xiàn)出院外延伸藥學服務在改善糖尿病患者血糖控制效果方面的積極作用。此外，1年后研究組知信行調查表各項目評分及總分均更高，而這一變化也有助于患者長期自我管理能力的提高，以及遠期糖尿病相關并發(fā)癥的預防。

綜上所述，基于知信行模式的院外延伸藥學服務不僅能夠提高糖尿病患者對血糖管理的知識、信念及行為，還可改善其用藥依從性并提高血糖控制水平，有望降低患者遠期糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風險，值得進一步關注及推廣。