循證護(hù)理對糖尿病視網(wǎng)膜病變住院患者心理狀態(tài)、 自護(hù)能力及生活質(zhì)量的影響

魯娜 陳紅梅

滕州市中心人民醫(yī)院眼科 277500

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是常見的代謝性疾病之一，隨著生活水平的提高、生活方式的改變，糖尿病的患病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，基于最新的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，DM的估測患病率約11.6%，全球患病人數(shù)達(dá)1.13億〔1〕。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是DM較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在眼科住院患者中占比達(dá)35%～40%,是導(dǎo)致臨床致盲的一種重要疾病〔2〕。并發(fā)DR后患者主要表現(xiàn)為視功能損害、進(jìn)行性視力下降等，降低生活自理能力，不利于正常生活、學(xué)習(xí)、工作的開展，患者難免會出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁等心理障礙。此外，DR患者需要長期藥物維持治療并嚴(yán)格控制生活方式，但部分患者由于疾病認(rèn)知程度不佳，自護(hù)能力薄弱，治療護(hù)理依從性差，影響臨床效果，降低生活質(zhì)量。目前，已有不少學(xué)者對DR的高質(zhì)量護(hù)理進(jìn)行了探索，其中循證護(hù)理是上世紀(jì)90年代由循證醫(yī)學(xué)延伸的一種護(hù)理觀念，強(qiáng)調(diào)將最佳循證證據(jù)與臨床情景相結(jié)合，為患者提供科學(xué)、高效的護(hù)理措施。本研究旨在探討循證護(hù)理對糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)患者心理狀態(tài)、自護(hù)能力、生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月在滕州市中心人民醫(yī)院接受治療且符合研究標(biāo)準(zhǔn)的DR患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的DM診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，符合2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)；參照美國眼科協(xié)會(AAO)制定的關(guān)于非增殖期視網(wǎng)膜病變(NPDR)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，結(jié)合眼科常規(guī)檢查、眼底熒光造影檢查結(jié)果確診者；臨床病歷資料齊全；意識清楚，不存在精神障礙；具備配合研究完成的能力；患者與家屬知情研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他重要臟器系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙；合并其他眼病，其他原因引起視網(wǎng)膜病變；近期有重大生活事件、應(yīng)激事件者；既往參與過類似研究課題或接受過相關(guān)系統(tǒng)護(hù)理者。本研究符合倫理學(xué)原則，經(jīng)該院倫理委員會審核合格。男87例，女19例；年齡31～78歲；平均(54.76±8.52)歲；DM病程9～23年，平均(13.45±3.38)年。隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組與觀察組，每組53例。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組予以常規(guī)治療與護(hù)理，在患者入院后根據(jù)癥狀體征、相關(guān)檢查結(jié)果判斷病情嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)針對性治療。護(hù)理主要涉及病情觀察、血糖監(jiān)測、運(yùn)動飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等，具體內(nèi)容：①根據(jù)患者病情進(jìn)行合適的運(yùn)動與飲食指導(dǎo)，囑其以高蛋白、低糖、低脂、高纖維素的食物為主，規(guī)律飲食；糾正不良生活習(xí)慣，戒煙限酒；②指導(dǎo)患者正確使用口服降糖藥與胰島素，講解藥物的治療目的、功效、不良反應(yīng)的觀察；③遵醫(yī)囑定時監(jiān)測患者血糖水平，并告知其監(jiān)測的目的；④主動與患者溝通交流，及時解答其疑惑，滿足患者的合理需求；囑家屬多陪伴患者，耐心照料，緩解患者心理壓力，提高社會支持系統(tǒng)作用。

1.2.2觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用循證護(hù)理，確定循證問題，結(jié)合臨床情境引入證據(jù)。(1)確定循證問題：①成立由護(hù)士長、2名主管護(hù)師、4名護(hù)師組成的循證護(hù)理小組，成員均為本科及以上學(xué)歷，統(tǒng)一接受循證護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)。②為了改善預(yù)后，鞏固DR的治療與護(hù)理效果，提出以下問題：引起DR的主要原因？如何緩解DR患者不良心理狀態(tài)？如何提升DR患者的自我護(hù)理能力？如何提高DR患者的生活質(zhì)量？③檢索數(shù)據(jù)庫：應(yīng)用JBI循證數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochran圖書館、Nursing Consult數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、OVID循證數(shù)據(jù)庫、CNKI、中國生物藥學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等；中文關(guān)鍵詞：糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、心理狀態(tài)、自護(hù)能力、生活質(zhì)量，英文關(guān)鍵詞：Diabetes, diabetic retinopathy, psychological status, self-care ability, quality of life，輸入關(guān)鍵詞對臨床實(shí)踐指南、專家共識、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)等類型的文獻(xiàn)資源進(jìn)行檢索，找出影響DR患者護(hù)理質(zhì)量的因素，對DR患者護(hù)理的最佳證據(jù)進(jìn)行匯總。④以半結(jié)構(gòu)式訪談的形式對科室護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)性訪談，分析其對循證護(hù)理實(shí)踐的接受狀況。研究小組依據(jù)檢索結(jié)果、臨床情境、基線審查結(jié)果等提出對應(yīng)措施；明確干預(yù)措施后將線上與線下模式結(jié)合對科室護(hù)士進(jìn)行4 w DR循證護(hù)理培訓(xùn)，借助多媒體講義、健康指導(dǎo)手冊、床旁模擬演練等形式開展，培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一考核。(2)循證護(hù)理措施：①認(rèn)知教育：在患者入院當(dāng)日評估其對DM、DR知識的掌握情況，結(jié)合其文化程度、知信行行為開展有針對性的認(rèn)知教育。入院第2天由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行一對一的疾病自我管理知識的指導(dǎo)，糾正錯誤認(rèn)知，強(qiáng)化欠缺部分；第3、4天基于“凱爾曼態(tài)度改變理論”〔5〕引導(dǎo)患者培養(yǎng)健康信念與情緒管理能力，主要以集體討論、現(xiàn)場示范等形式開展，教育內(nèi)容涉及疾病知識管理、情感自我調(diào)控；第5天借助科室健康指導(dǎo)手冊引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)DM并發(fā)癥的防治知識，現(xiàn)場教學(xué)眼部護(hù)理要點(diǎn)，讓患者明白血糖、血壓、血脂檢測對并發(fā)癥預(yù)防、病情控制的重要性?；颊叱鲈呵柏?zé)任護(hù)士每日應(yīng)了解患者對宣教知識的掌握情況，對掌握不佳的內(nèi)容進(jìn)行再教育；在患者出院后第1周、第3周，責(zé)任護(hù)士電話回訪，評估并記錄患者對疾病診療護(hù)理知識的掌握程度，同時督促患者遵醫(yī)囑用藥、嚴(yán)格執(zhí)行控制血糖干預(yù)措施、定期來院復(fù)診。②飲食干預(yù)：根據(jù)患者的病情、身高體重、飲食喜好等制定飲食計(jì)劃，計(jì)算能量供給，飲食結(jié)構(gòu)合理，每日最少進(jìn)餐3次，包括主食、蔬菜、水果等，早中晚供給能量占比分別為30%、40%、30%，適量攝入膳食纖維。禁止攝入含糖高的食物，勿食辛辣、刺激性食物。病情允許者可遵醫(yī)囑食用紫色糯玉米與黃芪、當(dāng)歸等，對降低炎性因子、逆轉(zhuǎn)血糖有效果，發(fā)揮藥食同源作用。③運(yùn)動指導(dǎo)：為維持熱量平衡、保持正常體重在餐后1～2 h適當(dāng)運(yùn)動，增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性，最大程度發(fā)揮降糖藥物的作用。主要選擇有氧運(yùn)動，如慢跑、太極拳、騎自行車等，每次以20～30 min為宜，避免劇烈運(yùn)動。告知患者在運(yùn)動過程中關(guān)注自身血糖情況，若出現(xiàn)任何低血糖不適癥狀應(yīng)立即停止，注意運(yùn)動需避開清晨空腹時、胰島素作用高峰期；盡量減少做跳躍運(yùn)動、憋氣動作、阻力運(yùn)動、負(fù)氧運(yùn)動。④自我監(jiān)測：講解自我監(jiān)測血糖與遵醫(yī)囑用藥的目的、重要性與必要性，囑患者按時、按量用藥，不可隨意增減藥量，科學(xué)控制血糖水平；教其監(jiān)測方法與記錄方法；若血糖控制不佳及時告知醫(yī)生調(diào)整治療方案，協(xié)助醫(yī)生控制患者血糖，盡早糾正可逆因素，根據(jù)病情發(fā)展情況及時手術(shù)治療。⑤生活護(hù)理：囑患者注意眼部衛(wèi)生，減輕眼部疲勞，如長時間電腦操作、在光線暗的環(huán)境下寫字看書；指導(dǎo)患者按摩耳部，在雙手掌心摩擦發(fā)熱后，輕輕按摩耳廓前側(cè)、腹背側(cè)，每個部位按摩8次，早晚各1次，每次1 min；每日可選取晴明穴、四白穴、絲竹穴進(jìn)行眼部保健按摩。指導(dǎo)患者戒煙、不熬夜，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)前(入院時)、干預(yù)后(出院1個月)評價(jià)患者心理狀態(tài)、自護(hù)能力及生活質(zhì)量，由責(zé)任護(hù)士采用統(tǒng)一解釋性語言告知患者調(diào)查量表與問卷的填寫目的、方法、注意事項(xiàng)。①心理狀態(tài)：借助由Zung在1965年編制、經(jīng)我國學(xué)者漢化處理的SAS焦慮、SDS抑郁量表進(jìn)行評價(jià)〔6〕，兩量表均由20個條目組成，各條目采用4級評分法計(jì)分。SAS量表正向評分項(xiàng)與反向評分項(xiàng)分別有15項(xiàng)、5項(xiàng)，計(jì)分形式為1～4分、4～1分；SDS量表正向與反向評分項(xiàng)均有10項(xiàng)。兩量表相應(yīng)條目總得分最終統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分的形式，焦慮程度：輕度50～59分，中度60～69分，重度≥70分；抑郁程度：輕度53～62分，中度63～72分，重度≥73分。②自護(hù)能力：借助自我護(hù)理能力測定表(ESCA)〔7〕評價(jià)，該量表由4個維度共43個條目組成，分別是自我概念、健康知識水平、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技巧，總得分172分，自護(hù)能力與得分呈正相關(guān)。③生活質(zhì)量：借助視功能損害眼病患者生活質(zhì)量量表〔8〕評價(jià)，該量表由4個方面共20個指標(biāo)構(gòu)成，分別是癥狀與視功能(8個指標(biāo))、身體機(jī)能(4方面)、社會活動(4方面)及精神心理(4方面)，各指標(biāo)以0～10分計(jì)分，總得分0～200分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組SAS與SDS量表評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后觀察組SAS與SDS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的心理狀態(tài)評分比較(分，

2.2 兩組患者的自護(hù)能力比較

干預(yù)前兩組ESCA量表4個維度評分與總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察ESCA量表4個維度組評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自護(hù)能力評分比較(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前兩組的生活質(zhì)量量表4個方面評分與總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量方面評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

DM是遺傳與環(huán)境因素共同作用引起的一類代謝性疾病，隨著城市化進(jìn)程的加快、人口老齡化問題加劇，DM的患病率也呈現(xiàn)快速上升的趨勢，成為僅次于心腦血管疾病、腫瘤的又一危害人類身心健康的慢性非傳染性疾病〔9-10〕。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)估計(jì)，到2030年全球DM患者將達(dá)5.5億，而我國已成為DM患病人數(shù)最多的國家，DM是公認(rèn)的嚴(yán)重危害人們健康的一項(xiàng)公共衛(wèi)生問題〔11〕。DM的治療以長期的綜合治療為主，受到病程長、患者依從性較差等因素影響，DM的病情控制狀況并不理想，嚴(yán)重時病變累及其他重要臟器，出現(xiàn)并發(fā)癥。DR是DM的高度特異性微血管病變，主要由DM引起的細(xì)胞代謝異常、微循環(huán)障礙造成，影響患者正常視功能，降低生活質(zhì)量。有研究報(bào)道，若能嚴(yán)格控制DM患者的血糖，DR的發(fā)生率也會有效降低〔12〕；也有研究表明，DR患者病情的改善與預(yù)后效果不僅僅與治療方式有關(guān)，還與患者的生活方式、對疾病的認(rèn)知、自我管理效能有密切聯(lián)系〔13〕。常規(guī)的護(hù)理方式能一定程度上促進(jìn)DR患者視功能的恢復(fù)，但與理想護(hù)理效果仍存在一定差距。已有不少研究提出，通過系統(tǒng)化、科學(xué)性的干預(yù)措施提高DR患者的自護(hù)能力，能夠促進(jìn)其轉(zhuǎn)變認(rèn)知行為與情感模式，緩解負(fù)性情緒，改善生活質(zhì)量。

循證護(hù)理已證明能取得不錯臨床應(yīng)用效果，分析患者癥狀差異后采取有針對性的護(hù)理措施，進(jìn)而提高護(hù)理效率〔14〕。目前，循證護(hù)理運(yùn)用于臨床的有效性、可行性已得到證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SAS、SDS評分明顯低于對照組，這與李鳳霞和梁圓圓〔15〕研究結(jié)果一致，表明循證護(hù)理能緩解DR患者的焦慮、抑郁情緒。分析原因：DR患者不僅要經(jīng)歷疾病對身體的傷害，還受到視功能損害甚至失明的恐慌，極易出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)，患者難免會出現(xiàn)焦慮、抑郁，這種不良的心理狀態(tài)又會一定程度上影響患者的遵醫(yī)行為，不利于身體機(jī)能的恢復(fù)，加重病情?；谘C依據(jù)積極與患者溝通，普及疾病相關(guān)知識，改變以往的錯誤認(rèn)知；在其住院期間以及出院后定期隨訪，了解其用藥與自我監(jiān)測情況，通過給予患者更多的專業(yè)性支持、鼓勵，讓患者感受到自身也是被支持的，從而使疾病對其造成的心理壓力逐漸弱化，幫助其以更加積極的心態(tài)正視疾病帶來的影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后與對照組比較觀察組自我概念、健康知識水平、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技巧維度的評分與總分均提高明顯，表明循證護(hù)理能提高DR患者的自我護(hù)理能力。分析原因：循證護(hù)理將臨床工作中存在的實(shí)際問題結(jié)構(gòu)化、特定化，檢索相關(guān)文獻(xiàn)尋找證據(jù)，結(jié)合臨床專業(yè)知識、工作經(jīng)驗(yàn)、患者需求將證據(jù)引入實(shí)踐工作中，這就使得護(hù)理工作更加科學(xué)、合理。本研究在循證護(hù)理證據(jù)支持下為患者提供綜合性的用藥、生活、運(yùn)動、飲食指導(dǎo)，盡可能多方面地培養(yǎng)患者的健康生活行為；同時在院期間給予患者分階段的認(rèn)知教育，循序漸進(jìn)的幫助患者形成對疾病的正確認(rèn)知，在出院后仍通過電話隨訪的形式，了解患者自我管理情況，對自我護(hù)理不到位者進(jìn)行再教育，進(jìn)而強(qiáng)化患者的自我護(hù)理意識與行為。本研究干預(yù)前兩組視功能損害眼病患者生活質(zhì)量量表癥狀與視功能、身體機(jī)能、社會活動、精神心理4方面評分與總分差異不明顯，干預(yù)后觀察組以上各方面評分均高于對照組。分析原因：以循證護(hù)理實(shí)踐為指導(dǎo)總結(jié)DR的影響因素并給予對應(yīng)的、高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)調(diào)血糖、血壓、血脂對視功能的作用，有針對性的教會患者自我監(jiān)測，有利于盡早發(fā)現(xiàn)異常，爭取最佳治療時機(jī)；通過眼部護(hù)理及時處理眼部不適，盡量減輕視功能損害；通過按摩耳廓、眼部保健的方式發(fā)揮陰陽調(diào)和作用，改善微循環(huán)功能，增強(qiáng)患者的免疫力，提高身體機(jī)能，促進(jìn)正常生活能力的恢復(fù)，進(jìn)而提升生活質(zhì)量。

綜上所述，為糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者提供循證護(hù)理能取得較好的臨床效果，有利于改善患者的不良心理狀態(tài)，提高自我護(hù)理能力，提升生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突