3R強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對老年癡呆患者精神行為癥狀的效果

黃靜 朱華 林文

1福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院門診部，福安 355000；2福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院健康體檢中心，福安 355000

癡呆是一種后天獲得的智能缺損綜合征，老年癡呆患者大部分伴有感覺、思維、情緒或者行為紊亂與異常的精神行為癥狀，不僅嚴(yán)重?fù)p害社會功能，而且對患者家庭經(jīng)濟(jì)與精神也帶來極大負(fù)擔(dān)。目前，關(guān)于老年癡呆患者精神行為癥狀的治療，具有藥物與非藥物兩種干預(yù)方法。鑒于藥物干預(yù)可能加重意識障礙，精神行為癥狀又被認(rèn)為是對某種需求的提示，因此，通過護(hù)理干預(yù)改善老年癡呆患者的精神行為癥狀，已成為當(dāng)前的研究熱點。3R強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)是基于認(rèn)知心理學(xué)與神經(jīng)心理學(xué)理論，強(qiáng)化往事記憶提取(Reminiscence)、記憶空間定位(Reality)、記憶再激發(fā)(Remotivation)三個方面的護(hù)理干預(yù)，在既往改善癡呆癥狀及生活質(zhì)量等研究中已取得較好成效〔1-2〕。本研究嘗試引入3R強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)方法，探討其對老年癡呆患者精神行為癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2020年10月福建省閩東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的老年癡呆患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類(ICD-10)中的老年癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；②伴有精神行為癥狀；③年齡65～80歲；④近期用藥規(guī)律且病情穩(wěn)定；⑤患者及家屬知情同意且自愿參加本次研究調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①抑郁癥引起的假性癡呆，物質(zhì)中毒、系統(tǒng)性疾病與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致癡呆；②譫妄，既往有精神疾病史；③重要器官疾病急性期。符合標(biāo)準(zhǔn)入選的老年癡呆患者共80例，按照住院序號及隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。試驗組40例，男18例，女22例；平均年齡(71.30±2.79)歲；文化水平：小學(xué)13例，初中20例，高中及以上7例。對照組40例，男20例，女20例，平均年齡(72.02±3.14)歲；文化水平：小學(xué)15例，初中19例，高中及以上6例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組 采取常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，包括為老年癡呆患者提供安全環(huán)境，實施防走失、防誤吸、防跌倒/墜床、防意外/燙傷、防壓力性損傷等評估與護(hù)理干預(yù)，對患者及家屬進(jìn)行常規(guī)給藥與飲食指導(dǎo)等健康宣教，根據(jù)患者的護(hù)理級別進(jìn)行巡視與生命體征測量，給予基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)并為不能生活自理的患者提供協(xié)助，做好肺部感染、壓力性損傷的預(yù)防，及時報告醫(yī)生精神行為癥狀的發(fā)生情況，遵醫(yī)囑采取對應(yīng)的處理措施，安撫患者情緒并提供24 h照料。共干預(yù)12 w。

1.2.2試驗組 采取3R強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)之上，進(jìn)行強(qiáng)化往事記憶提取、記憶空間定位、記憶再激發(fā)三個方面的護(hù)理干預(yù)，共干預(yù)12 w，具體護(hù)理干預(yù)措施如下。

1.2.2.1強(qiáng)化往事記憶提取 首先，通過多種方式讓患者對往事進(jìn)行回憶，包括翻看照片、講故事或者觀看視頻等。其次，針對往事涉及的人物與情景，進(jìn)行反復(fù)、多次的講述。最后，根據(jù)往事中的時間順序，讓患者對自身當(dāng)時的經(jīng)歷與體驗進(jìn)行描述，如近3年最高興的3件事情或者5個大事件，以此訓(xùn)練患者的回憶能力與記憶能力。如患者存在嚴(yán)重的智能減退情況，則給予患者3個答案，讓患者選擇其中1個。

1.2.2.2強(qiáng)化記憶空間定位 首先，針對患者當(dāng)前或既往所處的空間進(jìn)行提問，如患者當(dāng)前在什么地方，患者家庭住址的街道與路口、小區(qū)名與標(biāo)志、具體樓層等。其次，在患者的病房設(shè)置位置標(biāo)識，如放置患者熟悉的物品，或者放置時鐘、病床號碼牌等明顯標(biāo)識，以此訓(xùn)練患者的定向能力與記憶能力。如患者存在嚴(yán)重的智能減退情況，則給予患者3個答案，讓患者選擇其中1個。

1.2.2.3強(qiáng)化記憶再激發(fā) 對患者進(jìn)行多方面的提問，以此訓(xùn)練患者的表達(dá)能力與邏輯思維能力。如進(jìn)行生活常識、周圍人事等相關(guān)提問，進(jìn)行簡單的益智游戲、拼圖游戲、數(shù)字游戲，進(jìn)行簡單到繁復(fù)的閱讀、交談。此外，依照癡呆的程度，選擇性進(jìn)行穿衣、洗漱、進(jìn)餐、沐浴、如廁、整理床單元等日常生活相關(guān)的訓(xùn)練。輕度患者主要指導(dǎo)其獨(dú)立完成日常生活項目；中度患者在詳細(xì)講述與多次示范訓(xùn)練項目的操作要領(lǐng)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行反復(fù)的練習(xí)并及時糾正錯誤操作，以此訓(xùn)練患者的日常生活能力。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1精神行為癥狀發(fā)生率 由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行觀察記錄，記錄老年癡呆患者在干預(yù)12 w期間，12項精神行為癥狀的發(fā)生率。

1.3.2精神行為癥狀嚴(yán)重程度 使用神經(jīng)精神癥狀量表(Neuropsychiatric Inventory，NPI)〔3〕進(jìn)行評價，量表Cronbachα系數(shù)為0.84，根據(jù)照顧者報告患者過去1個月內(nèi)的精神行為癥狀情況進(jìn)行評分，不存在計0分，存在則根據(jù)12項精神行為癥狀情況進(jìn)行計分，按照頻率與嚴(yán)重程度得分乘積計0～12分，總分0～144分，分值越高表示老年癡呆患者精神行為癥狀的程度越重。

1.3.3生活質(zhì)量 使用老年癡呆生活質(zhì)量量表(Quality of Life-Alzheimer's Disease,QOL-AD)〔4〕進(jìn)行評價，量表Cronbach α系數(shù)為0.77，量表內(nèi)容包括軀體健康及行為順應(yīng)性(3個條目)、精神心理狀態(tài)(4個條目)、生活環(huán)境及社會關(guān)系(5個條目)、生活滿意度(1個條目)四個維度，各條目1～4分，總分13～52分，評分越高表示老年癡呆患者生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年癡呆患者精神行為癥狀發(fā)生率

試驗組患者12項精神行為癥狀發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者精神行為癥狀發(fā)生率情況〔n(%)〕

2.2 老年癡呆患者精神行為癥狀嚴(yán)重程度

試驗組患者12項精神行為癥狀評分與總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組精神行為癥狀嚴(yán)重程度比較(分，

2.3 老年癡呆患者生活質(zhì)量情況

試驗組患者生活質(zhì)量量表中4個維度評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

老年癡呆患者妄想、幻覺、激越等精神行為癥狀的發(fā)作會導(dǎo)致護(hù)理負(fù)擔(dān)的加重，而不同的精神行為癥狀的照護(hù)需求各異，因此需選擇適宜的護(hù)理干預(yù)方法，改善患者表現(xiàn)各異的精神行為癥狀。本研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，3R強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對老年癡呆患者精神行為癥狀的有益影響更大，可取得更好的控制效果。這與相關(guān)報道結(jié)果〔5〕一致。老年癡呆患者的精神行為癥狀，主要是在患者病情發(fā)展過程中的行為、認(rèn)知、思維、情感的改變，大部分患者會出現(xiàn)一種或者數(shù)種精神行為癥狀〔6〕。此外，老年癡呆患者由于神經(jīng)退行性改變，在與護(hù)理人員進(jìn)行溝通時，往往存在一定障礙。常規(guī)的護(hù)理干預(yù)更多關(guān)注疾病或癥狀本身的處理，往往會忽略患者的需求與經(jīng)歷，護(hù)患溝通的有效性較低，易造成患者產(chǎn)生失望、沮喪等負(fù)面情感，誘導(dǎo)激越等精神行為癥狀的發(fā)生。3R強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)在強(qiáng)化往事記憶提取等環(huán)境中，采用了翻看照片、講故事等形式進(jìn)行護(hù)患溝通，不僅使患者與護(hù)理人員之間的互動更為輕松，而且也為患者提供了同伴交流的機(jī)會，特別是對溝通受阻的患者，可使其具有更多替代途徑獲得有效溝通。這就有利于護(hù)理人員充分了解患者的需求，有效識別并減輕誘發(fā)患者激越等精神行為癥狀的細(xì)節(jié)問題，進(jìn)而顯著改善患者焦慮、抑郁等精神行為癥狀。

老年癡呆患者的精神行為癥狀會直接影響生活質(zhì)量，而居住環(huán)境不穩(wěn)定、未達(dá)到有效溝通、缺乏有效應(yīng)對策略等，是誘發(fā)老年癡呆患者精神行為癥狀的高風(fēng)險因素。本研究結(jié)果顯示，試驗組生活質(zhì)量評分較對照組有明顯提升，說明3R強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，對改善患者生活質(zhì)量的效果更明顯。這與相關(guān)報道結(jié)果〔7〕一致。3R強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)是通過改善患者癡呆癥狀，以此達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。干預(yù)過程針對了老年癡呆患者記憶力減退、注意力分散及定向力障礙等問題，結(jié)合3R的記憶空間定位等三項技術(shù)，以日常生活相關(guān)的項目為主，指導(dǎo)患者進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練〔8〕。不僅可使護(hù)患之間的交流與信息傳遞貫穿護(hù)理干預(yù)的始終，而且可使患者的記憶能力、思維能力得到反復(fù)的刺激，這就使得患者的認(rèn)知能力與自理能力明顯改善，從而顯著提高生活質(zhì)量水平。

綜上所述，3R強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)更適用于老年癡呆患者，對減少精神行為癥狀發(fā)生率、減輕精神行為癥狀嚴(yán)重程度具有較好的效果，同時可促進(jìn)老年癡呆伴精神行為癥狀患者的生活質(zhì)量提升。但是本研究的病例較少、研究時間較短，未能觀察對老年癡呆患者精神行為癥狀的長期控制效果，建議今后拓展研究范圍，以進(jìn)一步驗證3R強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)的效果，促進(jìn)老年癡呆患者身心康復(fù)。

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