農(nóng)村學(xué)齡兒童膳食多樣性與營(yíng)養(yǎng)狀況關(guān)聯(lián)性

陶 暢 趙啟然,2 李 軍,3*

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，北京 100083； 2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué) 全球食物經(jīng)濟(jì)與政策研究院，北京 100083； 3.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué) 國(guó)家農(nóng)業(yè)農(nóng)村發(fā)展研究院，北京 100083)

雙重營(yíng)養(yǎng)不良負(fù)擔(dān)(Double burden of malnutrition, DNM)，即營(yíng)養(yǎng)不足與超重肥胖并存，對(duì)個(gè)體現(xiàn)在和未來(lái)的發(fā)展都有不良影響。全球5歲以下兒童死亡中，有45%與營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)；兒童青少年時(shí)期的超重肥胖可能引發(fā)高血壓、動(dòng)脈硬化早期癥狀，并終生加劇罹患2型糖尿病和肥胖癥的風(fēng)險(xiǎn)；若兒童早期營(yíng)養(yǎng)不足，隨后超重，會(huì)因?yàn)轶w內(nèi)平衡能力下降而增加罹患非傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)加劇社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)《中國(guó)兒童肥胖報(bào)告》估算，中國(guó)因肥胖所導(dǎo)致的間接損失，在2000—2025年，將達(dá)到國(guó)民生產(chǎn)總值(GNP)的3.6%～8.7%。

目前，雙重營(yíng)養(yǎng)不良負(fù)擔(dān)也已成為中國(guó)農(nóng)村兒童青少年面臨的重要公共衛(wèi)生問題。近年來(lái)，隨著健康扶貧等系列民生工程的推進(jìn)，中國(guó)農(nóng)村6～17歲兒童青少年生長(zhǎng)遲緩率已降至2.2%，但超重肥胖問題日益嚴(yán)峻。據(jù)《中國(guó)兒童肥胖報(bào)告》顯示，2000—2014年，農(nóng)村地區(qū)7～18歲男女生超重肥胖檢出率分別由5.9%和4.6%增至20.3%和12.8%，增速加快，并呈現(xiàn)全國(guó)流行態(tài)勢(shì)。雖然中國(guó)農(nóng)村兒童營(yíng)養(yǎng)不足和超重肥胖比例分別低于非洲等欠發(fā)達(dá)地區(qū)、歐美國(guó)家，但由于我國(guó)人口基數(shù)龐大，因此數(shù)量驚人。2019年，中國(guó)人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示47.7%的6～17歲人口來(lái)自農(nóng)村，約為8 614.9萬(wàn)人；其中，營(yíng)養(yǎng)不足人數(shù)約189.5萬(wàn)人，超重肥胖人數(shù)超過1 600萬(wàn)人。

導(dǎo)致兒童營(yíng)養(yǎng)不良的因素有很多。營(yíng)養(yǎng)不足(消瘦、發(fā)育遲緩和低體重)通常與貧困、食物不安全及傳染性疾病有關(guān)，而超重肥胖則與富裕、膳食豐富、缺乏鍛煉、電子產(chǎn)品屏幕時(shí)間過長(zhǎng)以及遺傳因素有關(guān)。其中，膳食與個(gè)體營(yíng)養(yǎng)健康狀況密切相關(guān)，膳食多樣性是個(gè)體膳食營(yíng)養(yǎng)充足性的代表，膳食多樣性評(píng)分(Dietary diversity score，DDS)與兒童營(yíng)養(yǎng)充足狀況存在正相關(guān)關(guān)系，并廣泛應(yīng)用于兒童營(yíng)養(yǎng)健康狀況研究，如微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏、發(fā)育遲緩、體重不足、貧血、超重肥胖和心理健康等。已有研究表明，膳食多樣性低與兒童發(fā)育遲緩和營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)；而膳食多樣性與超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究結(jié)論并不統(tǒng)一。目前，對(duì)中國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)不足的研究多集中于學(xué)齡前兒童，影響因素主要涉及飲食習(xí)慣、膳食模式、喂養(yǎng)方式、出生體重和多種社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等。對(duì)學(xué)齡兒童肥胖影響因素的研究涉及遺傳、膳食模式以及其他多種環(huán)境和行為因素等。相對(duì)而言，缺乏對(duì)中國(guó)農(nóng)村學(xué)齡兒童膳食多樣性與雙重營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象之間關(guān)系的實(shí)證分析。

事實(shí)上，中國(guó)政府自2011年就開始實(shí)施“農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃”，并在《“健康中國(guó)”2030規(guī)劃綱要》和《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030)》等文件中高度重視農(nóng)村兒童青少年?duì)I養(yǎng)健康狀況改善。平衡膳食是保障人體健康的物質(zhì)基礎(chǔ)，食物多樣是平衡膳食的基本原則；要改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況，優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu)、提高膳食多樣性是必要措施。一是膳食多樣性與微量元素充足性指標(biāo)存在正相關(guān)關(guān)系，豐富膳食可以改善兒童營(yíng)養(yǎng)不足狀況。二是膳食多樣性的增加往往伴隨著更多的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)，并對(duì)主食類食物形成替代，可以降低超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)。以學(xué)校為基礎(chǔ)的干預(yù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)普遍表明，提高膳食多樣性，特別是增加水果和蔬菜攝入，有助于減少大多數(shù)學(xué)生群體的超重肥胖。本研究旨在探究膳食多樣性與超重肥胖和營(yíng)養(yǎng)不足雙重營(yíng)養(yǎng)不良形式的關(guān)系，并分析學(xué)生亞組間差異和可能的食物組作用路徑。研究成果將為預(yù)防、控制和干預(yù)兒童青少年?duì)I養(yǎng)不足和超重肥胖的政策和措施制定，提供實(shí)證依據(jù)。

1 變量選擇與實(shí)證模型

1.1 關(guān)鍵變量選取

1

.

1

.

1

營(yíng)養(yǎng)狀況衡量指標(biāo)

年齡別體質(zhì)指數(shù)Z評(píng)分(Body mass index-for-age z-score，BMI-Z)是研究中國(guó)兒童青少年?duì)I養(yǎng)狀況時(shí)常用的衡量指標(biāo)，可使用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)AnthroPlus軟件計(jì)算。該軟件在導(dǎo)入兒童月齡、性別、身高、體重?cái)?shù)據(jù)后，基于內(nèi)置的Box-Cox冪指數(shù)(Box-Cox power exponential，BCPE)和最小均方(Least mean square，LMS)算法，構(gòu)建BMI-Z等營(yíng)養(yǎng)狀況變量，有助于檢測(cè)0～19歲個(gè)體和人群的營(yíng)養(yǎng)狀況(體重不足、超重和肥胖等)。對(duì)于5～19歲的兒童，BMI-Z=+1 standard error (sd)與19歲成人BMI=25 kg/m(超重臨界值)一致，+2 sd與19歲時(shí)成人BMI=30 kg/m(肥胖臨界值)一致；而BMI-Z對(duì)應(yīng)的消瘦臨界值為-2 sd。本研究參考WHO標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算學(xué)生BMI-Z，并將樣本學(xué)生營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)界定為：

1)學(xué)生BMI-Z屬于超重肥胖(簡(jiǎn)稱“超重肥胖”)=1，若BMI-Z>+1 sd；=0，若BMI-Z>-2 sd 但<+1 sd；

2)學(xué)生BMI-Z屬于超重(簡(jiǎn)稱“超重”)=1，若BMI-Z>+1 sd 但<+2 sd；=0，若BMI-Z>-2 sd 但<+1 sd；

3)學(xué)生BMI-Z屬于肥胖(簡(jiǎn)稱“肥胖”)=1，若BMI-Z>+2 sd；=0，若BMI-Z>-2 sd 但<+1 sd；

4)學(xué)生BMI-Z屬于營(yíng)養(yǎng)不足(簡(jiǎn)稱“營(yíng)養(yǎng)不足”)=1，若BMI-Z<-2 sd；=0，若BMI-Z>-2 sd 但<+1 sd。

1

.

1

.

2

膳食多樣性指標(biāo)

DDS參考聯(lián)合國(guó)糧食及農(nóng)業(yè)組織(Food and Agriculture Organization of the United Nation, FAO)膳食多樣性測(cè)算指南的計(jì)算方法，24小時(shí)膳食回顧表包括谷物、薯類、蔬菜、水果、大豆堅(jiān)果、肉、水產(chǎn)品、蛋、奶及奶制品類共9組33細(xì)類食物。在回顧期內(nèi)的早、中、晚或加餐時(shí)，若學(xué)生食用過食物組中的任意食物，則該食物組取值1；否則取值0。對(duì)食物組得分加總得到DDS(取值0～9)。

1

.

1

.

3

關(guān)鍵控制變量指標(biāo)選取

關(guān)鍵控制變量即其他可能影響學(xué)生營(yíng)養(yǎng)狀況結(jié)果的因素。參考已有研究中的營(yíng)養(yǎng)不良影響因素及當(dāng)前數(shù)據(jù)獲取狀況，將學(xué)生的性別、年齡、兄弟姐妹數(shù)量，學(xué)生父母的年齡、受教育年限、體質(zhì)指數(shù)，以及學(xué)生家庭資產(chǎn)狀況共10個(gè)變量納入實(shí)證分析。

1.2 實(shí)證模型

根據(jù)被解釋變量特點(diǎn)，分別建立多元線性回歸模型和二值選擇模型進(jìn)行回歸分析。學(xué)生BMI-Z與DDS及其他影響因素的多元線性回歸模型表示為：

BMI-

Z

=

α

+

β

DDS+

Control

-+

ε

(1)

式中：BMI-

Z

為學(xué)生

i

的BMI-Z評(píng)分；DDS為學(xué)生

i

的DDS；向量

Control

-為其他可能影響學(xué)生BMI-Z評(píng)分的影響因素(個(gè)人、家庭特征變量)?？紤]到本研究樣本分散在5個(gè)飲食文化差異較大區(qū)域，同區(qū)域的學(xué)生飲食和體質(zhì)狀況可能存在一些共性影響因素，因此，進(jìn)一步在模型中加入?yún)^(qū)域變量，即BMI-

Zpi

=+

β

DDS

pi

+

Control

-

pi

+ PRid

p

+

εpi

(2)

式中：PRid為學(xué)生所屬調(diào)研省(市、區(qū))

p

，其他變量解釋與方程(1)相同。使用最小二乘法(OLS)對(duì)方程(2)進(jìn)行估計(jì)。學(xué)生營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)(超重肥胖、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不足)均為二值變量，通常采用Probit模型或Logit模型，二者的邊際效應(yīng)、準(zhǔn)

R

及正確預(yù)測(cè)比率差異不大、基本等價(jià)，在此選擇使用Probit模型。學(xué)生營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)與DDS及其它影響因素的多元Probit模型表示為：

P

(Mal=1|)=

F

(,)=

φ

(′)≡

Φ

(

t

)

dt

(3)

式中：Mal為

p

地區(qū)學(xué)生

i

的營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)

j

(超重肥胖、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不足)，向量包括DDS、

Control

-和Prid，

Φ

為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的累計(jì)概率密度函數(shù)，為待估計(jì)參數(shù)向量。使用最大似然法(MLE)對(duì)方程(3)進(jìn)行估計(jì)。DDS及其他影響因素變動(dòng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)的概率期望值的影響，即邊際效應(yīng)，可使用微分鏈?zhǔn)椒▌t求解：

(4)

在亞組間異質(zhì)性分析部分，基于統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，進(jìn)一步回歸分析按性別、年齡、不同DDS水平劃分的亞組組間異質(zhì)性。隨后，基于構(gòu)建DDS的食物組進(jìn)行食物路徑分析，探討具體食物組與營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)關(guān)系。

BMI-

Z

=

α

+

β

Foodgroup+

Control

-+PRid+

ε

(5)

P

(Mal=1|,)=

φ

(′)≡

Φ

(

t

)

dt

(6)

式中：Foodgroups即

p

地區(qū)學(xué)生

i

對(duì)食物組

f

的消費(fèi)狀況，方程(6)中的向量包括Foodgroup、

Control

-和Prid。采用Stata15(SE)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用獨(dú)立樣本的

t

檢驗(yàn)、方差分析進(jìn)行組間比較；統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為

α

=0.05。OLS回歸模型匯報(bào)

R

，Probit模型回歸結(jié)果匯報(bào)Chi。

2 數(shù)據(jù)與方法

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

2018—2019年，采用多階段分層整群抽樣方法，在江蘇、安徽、河南、云南和內(nèi)蒙古的153所中學(xué)和小學(xué)，隨機(jī)抽取4和7年級(jí)的班級(jí)各2個(gè)，5和8年級(jí)的班級(jí)各1個(gè)，班內(nèi)學(xué)生全部作為調(diào)查對(duì)象。1～3年級(jí)學(xué)生受認(rèn)知水平限制無(wú)法獨(dú)立完成問卷，9年級(jí)學(xué)生處于中考應(yīng)試狀態(tài)，不便于追蹤調(diào)研，因此未納入抽樣范圍。為研究更多類型農(nóng)村學(xué)生，安徽、河南和云南樣本學(xué)校位于農(nóng)村地區(qū)，江蘇和內(nèi)蒙古樣本學(xué)校位于城區(qū)；其中，江蘇、安徽、河南和云南樣本均為農(nóng)村戶籍學(xué)生，內(nèi)蒙古樣本中農(nóng)村戶籍學(xué)生占比約50%。所有參與調(diào)查的學(xué)生和學(xué)生照料人，以及學(xué)校教師和校長(zhǎng)都對(duì)調(diào)查目的有充分了解，并同意參與此次調(diào)研。

2.2 調(diào)研方法

1)身高和體重測(cè)量。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)研員使用標(biāo)準(zhǔn)儀器現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量學(xué)生的身高和體重。2)問卷調(diào)查。問卷參考《中國(guó)居民膳食指南(2016)》及中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查問卷(CHNS 2011)相關(guān)內(nèi)容設(shè)計(jì)，內(nèi)容涵蓋：個(gè)人基本信息、家庭情況表和膳食回顧表。為減少記憶損失，膳食回顧表由學(xué)生在調(diào)研員講解指導(dǎo)下，勾選過去連續(xù)24小時(shí)內(nèi)食用過的食物；受調(diào)研對(duì)象年齡及能力限制，不宜采用24小時(shí)以上的回顧期，也無(wú)法調(diào)研食物食用數(shù)量。家庭情況表由學(xué)生照料人填寫，班主任協(xié)助回收。

2.3 樣本分布情況

2018—2019年共調(diào)查16 238名學(xué)生；其中，13 871名為農(nóng)村戶籍學(xué)生。農(nóng)村樣本中，完成身高體重測(cè)量和膳食回顧表填寫，性別、年齡信息完整，且學(xué)生問卷和家庭問卷完成率大于75%的為有效樣本；最終獲得有效樣本12 507個(gè)，有效率90.17%。樣本中男6 468份(51.72%)，女6 039份(48.28%)，性別分布均衡；學(xué)生平均年齡11.37±1.02歲，最小9歲，最大15歲。上述有效樣本均納入統(tǒng)計(jì)分析環(huán)節(jié)。但有效樣本中仍有個(gè)別學(xué)生(主要為由替代撫養(yǎng)者照料的學(xué)生)的個(gè)人及家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征信息填寫不完整，如父母的受教育年限、體重信息未填寫，此部分樣本未納入實(shí)證分析環(huán)節(jié)。最終，全部關(guān)鍵變量及控制變量信息填寫完整的可用于回歸分析的樣本11 847個(gè)，占有效樣本的94.72%；男女占比分別為51.68%和48.32%。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2

.

4

.

1

學(xué)生營(yíng)養(yǎng)健康狀況分布

如表1所示，樣本平均BMI-Z為0.2±1.26 sd。超重肥胖發(fā)生率25.93%，明顯高于全國(guó)兒童青少年平均水平(19%)。這可能是因?yàn)楫?dāng)前樣本多分布于“兒童青少年超重肥胖率流行水平分類表”的中、高水平地區(qū)；高、中、低流行水平地區(qū)的樣本分別占比37.63%(江蘇、內(nèi)蒙古)、43.92%(安徽、河南)和18.45%(云南)。其中，男生超重肥胖問題更為突出，肥胖率是女生的2.80倍。全樣本營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率僅3.29%，在男生和12～15歲學(xué)生亞組中表現(xiàn)更明顯。

2

.

4

.

2

學(xué)生膳食多樣性狀況

樣本平均DDS為7.38±1.96，高于已有研究基于10年前橫截面數(shù)據(jù)對(duì)中國(guó)多地區(qū)兒童的調(diào)查，已處于較高水平。9個(gè)食物組，除水產(chǎn)品外，均有超過75%(大多數(shù))的學(xué)生消費(fèi)。其中，低DDS水平(DDS≤3)學(xué)生的膳食構(gòu)成(由至少75%的學(xué)生消費(fèi)的食物組構(gòu)成)以谷物類和蔬菜類為主；中DDS水平(4≤DDS≤6)學(xué)生的膳食主要增加了肉類，高DDS水平(7≤DDS≤9)學(xué)生的膳食主要增加了水果類、大豆堅(jiān)果類、薯類、奶及奶制品類和蛋類。

其他控制變量的統(tǒng)計(jì)特征見表2。

表1 樣本學(xué)生營(yíng)養(yǎng)健康狀況分布情況表
Table 1 Distribution of nutritional and health status of sample students

組別 Group 樣本SampleBMI-Z營(yíng)養(yǎng)不良群體占比/% Percentage of malnutrition超重肥胖Overweightobesity超重Overweight肥胖Obesity營(yíng)養(yǎng)不足Undernutrition全樣本 Total sample12 5070.20±1.26 sd25.9316.859.083.29女生 Girls6 0390.03±1.14 sd19.2614.564.703.11性別Gender男生 Boys6 4680.35±1.34 sd32.1719.0013.173.45P值 P value<0.01<0.01<0.01<0.01<0.019～11歲 9-11 years old7 5930.29±1.25 sd27.8517.2010.652.50年齡Age12～15歲 12-15 years old4 9140.05±1.25 sd22.9716.326.654.50P值 P value<0.01<0.010.06<0.01<0.01

表2 樣本基本統(tǒng)計(jì)特征
Table 2 Basic statistical characteristics of the sample

特征變量 Variable 均值Mean標(biāo)準(zhǔn)差StandardError特征變量 Variable 均值Mean標(biāo)準(zhǔn)差StandardError性別 Gender0.520.50父親受教育年限 Education years of father9.222.88年齡 Age11.371.02母親受教育年限 Education years of mother8.543.46兄弟姐妹數(shù)量 Sibling number1.110.69父親體質(zhì)指數(shù) Body mass index of father23.054.35父親年齡 Age of father39.375.44母親體質(zhì)指數(shù) Body mass index of mother21.924.26母親年齡 Age of mother37.435.21家庭固定資產(chǎn)指數(shù)The household durable asset index0.001.23

注：學(xué)生性別為0—1變量，男生=1，女生=0。體質(zhì)指數(shù)=體重/身高，(kg/m)。

Note: Student gender is a binary variable, boy=1, girl=0. Body mass index (BMI)=weight/height, (kg/m).

3 實(shí)證分析

3.1 全樣本多元回歸分析

表3是基于方程(2)和方程(3)的全樣本估計(jì)結(jié)果。在控制了其他影響因素后，學(xué)生DDS與BMI-Z、超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(

P

<0.05)，即提升學(xué)生DDS可能會(huì)降低其超重和肥胖風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有研究中，由于樣本選取差異，關(guān)于膳食多樣性與肥胖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的結(jié)論并不一致，以城市學(xué)生為研究對(duì)象的研究顯示膳食多樣性是兒童微量營(yíng)養(yǎng)素的顯著代表，但與肥胖并不相關(guān)；以農(nóng)村學(xué)生為研究對(duì)象的研究顯示營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼類干預(yù)計(jì)劃有助于改善學(xué)生膳食多樣性和營(yíng)養(yǎng)不足狀況。這可能是由于農(nóng)村兒童的膳食充足性水平低于城市兒童，且該群體正處于身體快速發(fā)育期，能量代謝速度較快，膳食多樣性提高更多地起到均衡營(yíng)養(yǎng)而非能量堆積的作用，將農(nóng)村學(xué)生的BMI-Z從偏向超重肥胖拉回正常分布，可以在一定程度上降低超重和肥胖的發(fā)生。其他影響因素中，男生超重肥胖、肥胖和營(yíng)養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)均高于女生，這可能與性別間生理代謝差異有關(guān)。年齡越小的學(xué)生，面臨營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)越低，但超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)越高，超重肥胖流行性有低齡化趨勢(shì)。有兄弟姐妹的學(xué)生的超重和肥胖風(fēng)險(xiǎn)較低，且并不會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)。父母年齡對(duì)孩子的健康狀況并無(wú)顯著影響。父親教育程度高會(huì)增加孩子超重和肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，而母親教育程度對(duì)孩子健康狀況的影響并不顯著，與已有研究存在差異；這可能是因?yàn)楫?dāng)前樣本有57.3%的學(xué)生處于留守或流動(dòng)狀態(tài)。父母外出務(wù)工雖然增加家庭收入，使孩子營(yíng)養(yǎng)食物的攝入增加，但由于工作限制，無(wú)法及時(shí)約束孩子飲食行為。父母BMI與孩子超重和肥胖風(fēng)險(xiǎn)均存在正相關(guān)關(guān)系(

P

<0.01)，與孩子營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(

P

<0.05)；超重和肥胖的遺傳風(fēng)險(xiǎn)，尤其是父母肥胖的不良影響不容忽視。

表3 全樣本學(xué)生DDS與營(yíng)養(yǎng)健康狀況相關(guān)性多元回歸分析
Table 3 Multivariate analysis of the correlation between DDS and nutrition outcomes for the overall sample

變量 Variables BMI-ZBMI-Z超重肥胖Overweight obesity肥胖Obesity營(yíng)養(yǎng)不足Undernutrition膳食多樣性得分DDS-0.022**(0.009)-0.014**(0.007)-0.012(0.010)0.010(0.019)性別(男=1;女=0)Gender (Boy=1; girl=0)0.336***(0.025)0.429***(0.028)0.660***(0.040)0.123**(0.053)年齡Age-0.109***(0.017)-0.071***(0.016)-0.142***(0.024)0.117***(0.027)兄弟姐妹數(shù)量Sibling number-0.080***(0.017)-0.083***(0.019)-0.138***(0.027)0.054(0.040)父親年齡Age of father-0.005(0.004)0.000(0.004)0.005(0.007)0.011(0.008)母親年齡Age of mother-0.002(0.004)-0.005(0.004)-0.002(0.007)-0.012(0.008)父親受教育年限Education years of father0.008*(0.005)0.013***(0.005)0.016**(0.007)0.005(0.010)母親受教育年限Education years of mother0.001(0.004)-0.002(0.005)0.007(0.007)-0.000(0.010)父親體質(zhì)指數(shù)BMI of father0.026***(0.003)0.026***(0.004)0.025***(0.005)-0.016***(0.006)母親體質(zhì)指數(shù)BMI of mother0.025***(0.003)0.021***(0.004)0.028***(0.005)-0.015**(0.006)家庭固定資產(chǎn)指數(shù)The household durable asset index0.038***(0.010)0.031***(0.011)0.028*(0.016)-0.023(0.023)常數(shù)項(xiàng)Constant terms0.775***(0.259)-0.693***(0.240)-1.086***(0.364)-2.811***(0.496)控制區(qū)域效應(yīng) Fixed region effects是是是是觀測(cè)值 Observations11 84711 4829 4528 715R2/Chi20.081488.4491.7103.7

注：括號(hào)內(nèi)為穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤。***<0.01，**<0.05，*<0.10，下同。

Note: Robust standard errors in parentheses. ***<0.01，**<0.05 and *<0.10. The same below.

3.2 亞組間多元回歸分析

表4是亞組估計(jì)結(jié)果。DDS亞組間，低DDS組學(xué)生提高DDS時(shí)，會(huì)提高BMI-Z并降低營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)(

P

<0.01)。從膳食構(gòu)成來(lái)看，低DDS組學(xué)生膳食以谷物和蔬菜類為主，其膳食多樣性提高首先會(huì)增加肉類消費(fèi)，有益于改善學(xué)生的整體營(yíng)養(yǎng)狀況，尤其是降低營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)。中高DDS組學(xué)生的DDS提高可以降低其BMI-Z(

P

<0.01)和超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)(

P

<0.05)。中高DDS的學(xué)生膳食種類增加時(shí)，添加的食物多為水果類、大豆堅(jiān)果類、奶及奶制品類等，有助于減少高脂肪高熱量食物消費(fèi)和降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)。已有研究也表明，兒童青少年食用更多的水果和蔬菜類食物有助于減少超重和肥胖的發(fā)生。性別亞組間，女生的高DDS與低BMI-Z、低超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)(

P

<0.01)和低肥胖風(fēng)險(xiǎn)(

P

<0.05)顯著相關(guān)，而男生組則觀察不到顯著相關(guān)關(guān)系。一是因?yàn)椴煌詣e代謝特點(diǎn)不同；二是男女生對(duì)形體的認(rèn)知存在差異，在青春期階段女生更關(guān)注食物對(duì)體重的影響。盡管從全樣本估計(jì)結(jié)果來(lái)看，男生超重肥胖的風(fēng)險(xiǎn)更高，但僅提高膳食多樣性可能無(wú)法有效降低男生群體的超重和肥胖風(fēng)險(xiǎn)。年齡亞組間，9～11歲學(xué)生的高DDS與低BMI-Z(

P

<0.01)、低超重風(fēng)險(xiǎn)和低肥胖風(fēng)險(xiǎn)(

P

<0.05)顯著相關(guān)；而12～15歲組則觀查不到顯著相關(guān)關(guān)系。盡管低齡兒童的超重和肥胖風(fēng)險(xiǎn)更高(可能因?yàn)橹袊?guó)家長(zhǎng)偏愛“小胖墩”)，但仍可通過提高膳食多樣性來(lái)改善其健康狀況；而對(duì)年齡略大的青少年，可能難以通過改善膳食這一單一渠道影響其健康結(jié)果的表現(xiàn)。

3.3 食物組消費(fèi)與營(yíng)養(yǎng)狀況的多元回歸分析

為進(jìn)一步了解DDS變化對(duì)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)狀況的可能影響路徑，本研究基于方程(5)和(6)估計(jì)了中高DDS水平學(xué)生增加消費(fèi)的食物種類對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。從表5可見，薯類消費(fèi)與低BMI-Z、低超重風(fēng)險(xiǎn)和低肥胖風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(

P

<0.05)。薯類在中國(guó)屬于主食類食物，會(huì)對(duì)精制谷物形成有效替代；而全谷物攝入與兒童肥胖風(fēng)險(xiǎn)可能存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果存在矛盾的是，奶及奶制品類消費(fèi)與低BMI-Z、低超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)的顯著相關(guān)關(guān)系(

P

<0.01)，這可能是由于當(dāng)前樣本均為農(nóng)村學(xué)生，奶及奶制品攝入量尚未達(dá)到導(dǎo)致肥胖的程度。水果類、大豆堅(jiān)果類消費(fèi)與低BMI-Z存在相關(guān)關(guān)系(

P

<0.05)，但與營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)無(wú)顯著關(guān)系；農(nóng)村學(xué)生的水果和大豆堅(jiān)果類消費(fèi)量可能尚未達(dá)到擠占其他食物類型消費(fèi)比例的程度，因此未能降低超重和肥胖風(fēng)險(xiǎn)。

表4 不同DDS水平、性別和年齡亞組間DDS與營(yíng)養(yǎng)健康狀況相關(guān)性的異質(zhì)性分析
Table 4 Heterogeneity in the correlation between DDS and nutrition outcomes by dietary diversity tercile, gender, and age subgroups

分組 Subgroup 變量Variable膳食多樣性評(píng)分DDS觀測(cè)值ObservationR2/Chi2BMI-ZBMI-Z0.121*(0.062)5930.125低DDS組Lowest dietarydiversity(DDS<4)超重肥胖Overweight obesity0.052(0.064)57760.03肥胖Obesity0.067(0.081)47252.1亞組1:DDSPanel 1: DDS營(yíng)養(yǎng)不足Undernutrition-0.345***(0.113)429121.1BMI-ZBMI-Z-0.032***(0.009)11 2540.082中高DDS組Medium- and high-dietary diversity(DDS≥4)超重肥胖Overweight obesity-0.021**(0.008)10 905546.2肥胖Obesity-0.017(0.013)8 980495.4營(yíng)養(yǎng)不足Undernutrition0.027(0.023)8 286107.2

表4(續(xù))

分組 Subgroup 變量Variable膳食多樣性評(píng)分DDS觀測(cè)值ObservationR2/Chi2BMI-ZBMI-Z-0.019*(0.010)6 1230.079男生Boys超重肥胖Overweight obesity-0.002(0.009)5 923263.9肥胖Obesity-0.000(0.012)4 740254.7亞組2:性別Panel 2: Gender營(yíng)養(yǎng)不足Undernutrition0.051**(0.023)4 11077.42BMI-ZBMI-Z-0.024**(0.012)5 7240.057女生Girls超重肥胖Overweight obesity-0.029***(0.010)5 559132.7肥胖Obesity-0.033**(0.015)4 712118.8營(yíng)養(yǎng)不足Undernutrition-0.035(0.025)4 60577.8BMI-ZBMI-Z-0.025***(0.010)7 2570.0919～11歲9-11 years old超重肥胖Overweight obesity-0.019**(0.008)7 088370.8肥胖Obesity-0.024**(0.010)5 831333.7亞組3:年齡Panel 3: Age營(yíng)養(yǎng)不足Undernutrition0.001(0.024)5 21457.17BMI-ZBMI-Z-0.013(0.012)4 5920.06112～15歲12-15 years old超重肥胖Overweight obesity-0.003(0.012)4 396176.3肥胖Obesity0.015(0.019)3 623131.7營(yíng)養(yǎng)不足Undernutrition0.018(0.021)3 50259.88

注：已控制其他影響因素和區(qū)域效應(yīng)。下同。

Note: Other variables and regional effects have been controlled. The same below.

表5 營(yíng)養(yǎng)健康狀況與6種主要食物組消費(fèi)狀況間相關(guān)性多元回歸分析
Table 5 The correlation between nutrition outcomes and the frequency of six food groups

變量 Variables BMI-ZBMI-Z超重肥胖Overweight/obesity肥胖Obesity營(yíng)養(yǎng)不足Undernutrition肉類Meat-0.028(0.044)-0.030(0.046)-0.022(0.060)-0.077(0.099)水果類Fruits-0.083**(0.039)-0.059(0.039)-0.040(0.050)0.020(0.087)大豆堅(jiān)果類Legumes, nuts and seeds-0.065**(0.033)-0.034(0.034)-0.013(0.046)0.098(0.071)薯類White tubers and roots-0.068**(0.031)-0.067**(0.030)-0.081**(0.040)-0.027(0.071)奶及奶制品類Milk and milk products-0.109***(0.030)-0.088***(0.031)-0.055(0.047)0.094(0.079)蛋類Eggs-0.036(0.032)-0.006(0.029)-0.017(0.045)0.041(0.077)觀測(cè)值 Observations11 84711 4829 4528 715R2/Chi20.08>484>488>102

4 結(jié)論與建議

本研究中，農(nóng)村學(xué)齡兒童DDS高于已有研究，一是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的居民膳食水平整體提升，與以往研究比，本研究使用的2018—2019年實(shí)地調(diào)研數(shù)據(jù)，更能代表現(xiàn)階段我國(guó)農(nóng)村學(xué)生膳食狀況；二是得益于國(guó)家自2011年以來(lái)持續(xù)推進(jìn)的“農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃”。

實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村學(xué)齡兒童，尤其是中高DDS水平學(xué)生中，DDS增加與其超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)降低存在顯著相關(guān)關(guān)系。這可能是通過增加薯類、水果類、大豆堅(jiān)果類以及奶和奶制品類食物的組內(nèi)多樣性來(lái)實(shí)現(xiàn)的；食物組回歸中，上述4類食物消費(fèi)與BMI-Z降低有關(guān)，且薯類和奶制品消費(fèi)與低超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。同時(shí)，雖未在全樣本中觀測(cè)到DDS與營(yíng)養(yǎng)不足的顯著關(guān)系，但分組回歸中，低DDS水平學(xué)生的膳食多樣性改善與BMI-Z提高和營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)；這與Chen等對(duì)西北農(nóng)村學(xué)齡兒童進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的結(jié)果一致，即營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃可能通過幫助學(xué)生形成包含肉、豆制品、蔬菜和水果的飲食結(jié)構(gòu)來(lái)有效地改善學(xué)生以BMI-Z衡量的健康狀況。建議繼續(xù)推進(jìn)落實(shí)農(nóng)村學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃，并加強(qiáng)對(duì)學(xué)生照料人和教師的營(yíng)養(yǎng)教育，加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)配餐單位的指導(dǎo)，進(jìn)一步豐富學(xué)生膳食，不僅要確保食物大類均衡，也要注意豐富食物細(xì)類供應(yīng)。

DDS與學(xué)齡兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系在性別和年齡亞間異質(zhì)性明顯，可能與不同性別、年齡間兒童的身體代謝特征存在差異有關(guān)。女生和9～11歲學(xué)生中均觀察到了高DDS與低BMI-Z、低超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)的顯著相關(guān)關(guān)系。建議在制定膳食營(yíng)養(yǎng)政策改善學(xué)齡兒童營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，更多關(guān)注女孩，并盡量從學(xué)齡初期就開始干預(yù)。一是可能取得更顯著的效果。二是低齡兒童的認(rèn)知和行為習(xí)慣還在形成期，更容易因干預(yù)改變飲食習(xí)慣，并將飲食習(xí)慣延續(xù)到成年階段，進(jìn)而產(chǎn)生長(zhǎng)期影響。三是考慮到營(yíng)養(yǎng)不良的遺傳風(fēng)險(xiǎn)，且主要是女性負(fù)責(zé)家庭飲食，改善女生DDS及營(yíng)養(yǎng)狀況，可能會(huì)在健康的代際傳遞方面產(chǎn)生更長(zhǎng)遠(yuǎn)的正面影響。而降低男生的超重肥胖率可能無(wú)法通過改善膳食多樣性水平這一單一途徑實(shí)現(xiàn)，需要繼續(xù)探討更多角度的干預(yù)措施。