吉蘭-巴雷綜合征患者神經(jīng)電生理與臨床特點分析

陳月秋，劉艷艷，尹俊雄，趙曉麗，石靜萍

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是臨床上較為常見的一種免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，主要累及周圍神經(jīng)及神經(jīng)根。神經(jīng)電生理檢查對該病的診斷和病情評估至關(guān)重要，隨著對疾病的不斷認(rèn)識，新的抗體不斷出現(xiàn)，本研究旨在探討GBS患者的臨床及神經(jīng)電生理特點，分析神經(jīng)電生理評分與臨床的相關(guān)性，為GBS患者的治療及預(yù)后評估提供參考資料。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析南京腦科醫(yī)院2018年11月至2020年12月診斷為GBS的49例住院患者的病例資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：(

1

)診斷符合2019 年中國GBS診治指南的臨床標(biāo)準(zhǔn)；(

2

)年齡16～85歲；(

3

)完成神經(jīng)傳導(dǎo)檢查時間距離起病時間>1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(

1

)糖尿病、血管炎性、中毒性及藥物性等周圍神經(jīng)疾病患者；(

2

)合并其他神經(jīng)免疫疾病患者；(

3

)存在精神癥狀不能配合檢查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料

登記入組患者的臨床資料包括性別、年齡、前驅(qū)癥狀、誘因、首發(fā)及主要癥狀、抗體檢測結(jié)果、腦脊液檢查結(jié)果、治療方案、峰值及隨訪hughes評分以及緩解程度等。隨訪時間為患者出院后3個月至1年，緩解程度評分方法如下：隨訪hughes≤1分為完全緩解，隨訪hughes>1分但峰值hughes與隨訪hughes之差>0分為部分緩解，峰值hughes與隨訪hughes之差≤0分為未緩解。

1.2.2 神經(jīng)電生理檢測

采用丹麥Medtronic公司Keypoint肌電圖儀對患者進(jìn)行檢測，檢測時間為起病后1周至4周，項目包括：(

1

)四肢運動神經(jīng)(正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng))傳導(dǎo)的末端潛伏期(distal motor latency,DML)、遠(yuǎn)端及近端復(fù)合肌肉動作電位波幅(compound muscle action potential,CMAP)、運動傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity,MCV)；(

2

)四肢感覺神經(jīng)(正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng))傳導(dǎo)的感覺神經(jīng)動作電位波幅(sensory nerve action potential,SNAP)、感覺傳導(dǎo)速度(sensory conduction velocity,SCV)；(

3

)F波(正中神經(jīng)、脛神經(jīng))出現(xiàn)率及潛伏期(最短潛伏期)；(

4

)交感皮膚反射(skin sympathetic response,SSR)潛伏期及波幅。

GBS可以廣泛累及運動感覺神經(jīng)纖維、神經(jīng)根及植物神經(jīng)，結(jié)合既往研究文獻(xiàn)及經(jīng)驗，本研究制定了一個客觀評估電生理嚴(yán)重程度的評分量表，以期量化評估電生理異常程度。具體量表評分如下：運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、F波及SSR異常各計1分，有4條或4條以上神經(jīng)未引出肯定波形計1分；累計總分≤3分為低分組，≥4分為高分組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24 版統(tǒng)計學(xué)軟件包，分析神經(jīng)電生理評分、抗體檢測結(jié)果與臨床資料數(shù)據(jù)的相關(guān)性。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本

t

檢驗，不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用Mann-Whitney

U

檢驗；描述定性資料用率表示，組間比較采用

χ

檢驗或Fisher確切概率法，

P

<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

入組的49例患者中，男性36例(73%)，女性13例(27%)；年齡17～85歲，平均(52.5±16.0)歲。其中21例(43%)有前驅(qū)癥狀；8例(16%)患者存在誘因；首發(fā)癥狀包括肌力減退27例(55%)，感覺異常23例(47%)，顱神經(jīng)損害8例(16%)；共47例(96%)出現(xiàn)肌力減退，其次有39例(80%)為感覺異常，顱神經(jīng)損害24例(49%)；39例患者行血神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測，陽性者25例(64%)，其中單種抗體陽性者13例(包括7例抗GM1抗體陽性，3例抗sulfatides抗體陽性，2例抗GD1a抗體陽性，1例抗GQ1b抗體陽性)，多種抗體陽性者12例。33例住院期間行腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力平均為117.82 mmHO，壓力異常10例(6例低顱壓，4例高顱壓)，蛋白質(zhì)平均為1.30 g/L，其中30例升高；細(xì)胞數(shù)平均為5.12個/uL，輕度升高5例，其中蛋白細(xì)胞分離30例；單使用丙種球蛋白治療31例(63%)，使用丙種球蛋白及激素治療18例(37%)。峰值hughes評分平均為3.78分，隨訪hughes評分平均為1.63分，完全緩解27例(55%)，部分緩解13例(26%)，未緩解9例(18%)。

2.2 神經(jīng)電生理檢查結(jié)果

49例GBS患者中運動神經(jīng)受累40例，感覺神經(jīng)受累46例， F波受累30例，自主神經(jīng)系統(tǒng)受累42例，軸索受累46例，髓鞘受累44例，多神經(jīng)(4條或4條以上)未引出肯定波形17例。神經(jīng)電生理評分低分者22例，高分者27例。

2.3 神經(jīng)電生理評分低分組與高分組臨床資料亞組分析

神經(jīng)電生理評分低分者與高分者兩組患者在峰值hughes評分、隨訪hughes評分及緩解程度方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

=0.032、

P

=0.045及

P

=0.026)，而在性別、年齡、前驅(qū)感染、運動癥狀、感覺癥狀、顱神經(jīng)癥狀、CSF蛋白定量及治療方案選擇方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果詳見表1。

表1 不同神經(jīng)電生理評分GBS患者的臨床資料

項目神經(jīng)電生理低分組神經(jīng)電生理高分組P性別(男性)[n(%)]16(73)20(74)0.915 年齡[(x-±s),/歲]49.9±13.554.6±17.70.317 前驅(qū)感染[n(%)]10(45)11(41)0.740 上呼吸道感染[n(%)]9(41)10(37)0.782 腹瀉[n(%)] 2(9) 1(4)0.433 運動癥狀[n(%)]20(91)27(100) 0.069 感覺癥狀[n(%)]19(86)20(74)0.281 顱神經(jīng)癥狀[n(%)]12(55)12(44)0.482 CSF蛋白[M(P25,P75),/(g/L)]0.83(0.53,1.37)0.99(0.52,2.60)0.709 治療方案(單用丙球)[n(%)]15(68)16(59)0.519峰值hughes評分[M(P25,P75),/分]4(3,4)4(4,4)0.032隨訪hughes評分[M(P25,P75),/分]1(0,2)2(0,4)0.045預(yù)后 完全緩解[n(%)]16(73)11(42)0.026 部分緩解[n(%)]5(23)8(30) 未緩解[n(%)] 1(4)8(30)

2.4 單抗體與多抗體陽性患者的臨床資料亞組分析

單種抗體陽性及多抗體陽性兩組患者在神經(jīng)電生理評分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

=0.024)，而在性別、年齡、運動癥狀、感覺癥狀、顱神經(jīng)癥狀、CSF蛋白定量、治療方案選擇、峰值hughes評分及隨訪hughes評分以及預(yù)后方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。結(jié)果詳見表2。

表2 單種抗體組與多種抗體組GBS患者的臨床資料

項目單種抗體組(n=13例)多種抗體組(n=12例)P性別(男性)[n(%)]9(69)11(92) 0.148 年齡[(x-±s),/歲]51.2±17.3557.8±12.0450.285運動癥狀[n(%)]13(100)11(92) 0.219感覺癥狀[n(%)]9(69)8(67)0.891顱神經(jīng)癥狀[n(%)]4(31)7(58)0.165CSF蛋白[M(P25,P75),/(g/L)]0.57(0.51,2.45)1.37(0.66,2.96)0.200神經(jīng)電生理評分(評分≥4分)[n(%)]9(69)3(25)0.024治療方案(單用丙球)[n(%)]8(61)10(83) 0.219峰值hughes評分[M(P25,P75),/分]4(3.5,4)4(3.25,4)0.574隨訪hughes評分[M(P25,P75),/分]2(0,4)1.5(0,2.75)0.611預(yù)后 完全緩解[n(%)]6(46)6(50)0.676 部分緩解[n(%)]3(23)4(33) 未緩解[n(%)]4(31)2(17)

3 討論

本研究49例GBS患者中以男性患者居多(男性∶女性=2.8∶1)，中老年患者居多，目前有研究提示GBS發(fā)病率隨年齡增長而升高，男性發(fā)病率高于女性，本研究入組患者特點與之相符。入組患者近半數(shù)有前驅(qū)癥狀，少數(shù)存在誘因，其癥狀主要為運動、感覺及顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，絕大部分患者腦脊液出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，39例行血神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測的患者中有25例呈陽性；經(jīng)治療后，絕大多數(shù)患者完全或部分康復(fù)，但也有少數(shù)患者預(yù)后不佳甚至死亡，這與目前所知的該疾病特點一致。本組患者神經(jīng)電生理檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為運動及感覺纖維、軸索髓鞘均受累，絕大多數(shù)患者伴有自主神經(jīng)功能異常，大多數(shù)伴有根性損害，符合GBS神經(jīng)電生理特點。

GBS的臨床病程和預(yù)后具有一定的異質(zhì)性，其預(yù)后受到多種因素的影響，有研究提示神經(jīng)電生理檢測軸索損害[低復(fù)合肌肉動作電位波幅和(或)低感覺神經(jīng)動作電位波幅]可能預(yù)后不良，且患者峰值時殘疾程度相關(guān)評分與患者預(yù)后相關(guān)。由于各電生理檢查室所使用檢查儀器及標(biāo)準(zhǔn)值均有差異，在比較各檢查室電生理數(shù)據(jù)與臨床相關(guān)性時，很難制定統(tǒng)一精確的定量標(biāo)準(zhǔn)，難以與臨床數(shù)據(jù)建立直觀聯(lián)系。本研究首次提出了神經(jīng)電生理評分量表，對神經(jīng)電生理檢查結(jié)果進(jìn)行客觀的定量，為進(jìn)一步預(yù)測患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后提供幫助，對神經(jīng)電生理檢查結(jié)果與臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，提示神經(jīng)電生理評分與患者峰值hughes評分、隨訪hughes評分及緩解程度相關(guān)。本研究結(jié)果采用神經(jīng)電生理評分的方法，可以較為簡明直觀地顯示患者周圍神經(jīng)及小纖維損害程度，并在一定程度上預(yù)估患者的臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后。

近年來，多種神經(jīng)節(jié)苷脂抗體被證明與GBS相關(guān)，抗體相關(guān)檢測越來越多地被應(yīng)用到臨床診療中。本研究結(jié)果顯示，單種抗體陽性患者較多種抗體陽性患者有更高的神經(jīng)電生理評分，即更嚴(yán)重的神經(jīng)電生理損害表現(xiàn)。樣本中單抗體陽性主要為抗GM1、Sulfatides、GD1a及GQ1b抗體陽性。目前得到較為廣泛認(rèn)可的分子模擬假說認(rèn)為，空腸彎曲桿菌等革蘭陰性菌外膜的脂低聚糖與周圍神經(jīng)膜組分(神經(jīng)節(jié)苷脂)之間發(fā)生交叉免疫反應(yīng)，產(chǎn)生各型自身抗體，導(dǎo)致GBS發(fā)生。GM1在外周運動神經(jīng)髓鞘中的含量高于感覺神經(jīng)，故其抗體激發(fā)的免疫反應(yīng)主要導(dǎo)致運動神經(jīng)局灶性及重度脫髓鞘等，也可以結(jié)合在軸索表面，阻止髓鞘再生。GD1a抗體主要的作用位點在郎飛結(jié)，尤其是神經(jīng)遠(yuǎn)端，還可以通過降低因去極化誘導(dǎo)的Ca內(nèi)流而抑制突觸前神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。硫脂以高濃度存在于神經(jīng)髓鞘中，其水平遠(yuǎn)高于任何神經(jīng)節(jié)苷脂，參與神經(jīng)傳導(dǎo)，在穩(wěn)定節(jié)旁結(jié)構(gòu)中起到重要作用，但對于抗硫脂抗體在炎性周圍神經(jīng)疾病中的致病機制目前尚不完全明晰。GQ1b在人類顱神經(jīng)(Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ)髓外部分、神經(jīng)-肌肉接頭處及腦干等結(jié)構(gòu)中高表達(dá)，抗GQ1b抗體主要作用在節(jié)旁結(jié)構(gòu)，其病理改變主要是軸突型。上述抗體在既往研究中均提示與疾病較高的臨床相關(guān)性。而患者多種抗體陽性的結(jié)果與疾病的關(guān)聯(lián)可能更傾向于是一種附帶現(xiàn)象，而不一定是抗體介導(dǎo)發(fā)病機制。

綜上所述，GBS神經(jīng)電生理檢查多表現(xiàn)為運動及感覺纖維、軸索髓鞘均受累，根性損害并存，常伴自主神經(jīng)功能損害；單種抗體陽性較多種抗體陽性可能造成更嚴(yán)重的神經(jīng)損害；神經(jīng)電生理評分可用于GBS臨床嚴(yán)重程度的評估和預(yù)測預(yù)后。