公立醫(yī)院預(yù)算績效考核的實(shí)踐研究

劉姍 河北大學(xué)附屬醫(yī)院

引言

預(yù)算管理和績效考核是現(xiàn)代醫(yī)院管理的兩種重要戰(zhàn)略工具，二者相互促進(jìn)、相輔相成。通過將預(yù)算管理與績效考核相結(jié)合，能調(diào)動(dòng)全員參與預(yù)算管理的積極性，從而更好地發(fā)揮預(yù)算管理在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的作用。

一、公立醫(yī)院預(yù)算績效考核的實(shí)施背景

（一）醫(yī)保支付制度變革

醫(yī)保支付制度由“論量計(jì)酬（后付制）”轉(zhuǎn)變?yōu)椤扒罢靶越o付（預(yù)付制）”，說明公立醫(yī)院依靠醫(yī)療收入增長的運(yùn)營模式已經(jīng)不適合發(fā)展需要，公立醫(yī)院應(yīng)緊跟現(xiàn)階段醫(yī)保政策形勢，調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，通過全面預(yù)算管理規(guī)劃目標(biāo)，合理管控成本減少資源消耗，建立績效管理體系充分發(fā)揮指揮棒作用，提升整體運(yùn)營效率。

（二）國家層面部署推進(jìn)預(yù)算績效考核

2018年9月，中共中央、國務(wù)院正式印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》，正式明確要求公立醫(yī)院建立預(yù)算績效考核機(jī)制。2020年12月31日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號，要求“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價(jià)、評價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”，此舉旨在推進(jìn)各公立醫(yī)院加快預(yù)算績效考核體系建立。

為了進(jìn)一步防范公立醫(yī)院運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號），預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制中要求公立醫(yī)院強(qiáng)化預(yù)算績效管理并建立全過程預(yù)算績效管理機(jī)制。

（三）三級公立醫(yī)院績效考核有效促進(jìn)預(yù)算績效考核實(shí)施

國務(wù)院辦公廳2019年頒發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）文件，分別從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價(jià)4個(gè)一級指標(biāo)構(gòu)建考核指標(biāo)體系，并將一級指標(biāo)細(xì)化為55個(gè)三級指標(biāo)，為預(yù)算績效考核指標(biāo)體系構(gòu)建指明了方向，提供了政策依據(jù)，進(jìn)一步推動(dòng)了預(yù)算績效實(shí)施。

二、公立醫(yī)院預(yù)算績效考核概述

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)活動(dòng)，是通過將有限資源進(jìn)行合理分配以促進(jìn)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，而預(yù)算績效考核是全面預(yù)算管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是將績效考核的理念融入預(yù)算管理的全過程，從大循環(huán)來看，對預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)定目標(biāo)并依據(jù)目標(biāo)進(jìn)行合理考核及評價(jià)，從小循環(huán)來看，是對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行事前、事中、事后的考量，通過對預(yù)算參與者實(shí)行有效激勵(lì)，從而實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算的閉環(huán)管理，起到承上啟下、優(yōu)化下一年度預(yù)算的作用。

三、公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算績效考核的必要性

（一）預(yù)算績效考核是公立醫(yī)院提升管理水平的必然要求

公立醫(yī)院預(yù)算績效考核的作用是對預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督和評價(jià)，再將評價(jià)反饋結(jié)果運(yùn)用到下一階段的預(yù)算管理之PDCA循環(huán)管理方式，起到逐步優(yōu)化管理的目的。在這過程中，管理者可通過考核的方式，按照管理意圖建立績效考核指標(biāo)體系，積極發(fā)揮價(jià)值導(dǎo)向作用，強(qiáng)化約束機(jī)制，設(shè)定合理激勵(lì)模式，充分調(diào)動(dòng)全員工作積極性，依據(jù)外部、內(nèi)部環(huán)境對醫(yī)院人、財(cái)、物等資源進(jìn)行合理調(diào)控，及時(shí)糾正執(zhí)行中的偏差，有效防范運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，形成閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，促進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理扎實(shí)落地，是提升公立醫(yī)院運(yùn)營管理水平的有效手段。

（二）預(yù)算績效考核是醫(yī)改政策背景下提升公立醫(yī)院核心競爭力的重要保障

近年醫(yī)療改革逐步深入推進(jìn)，從取消藥品、耗材加成提高醫(yī)療服務(wù)收入占比的醫(yī)藥價(jià)格改革到按收費(fèi)項(xiàng)目付費(fèi)方式改為按病種付費(fèi)方式的醫(yī)保支付制度變革，無疑對公立醫(yī)院管理水平提出了巨大挑戰(zhàn)。一系列外部政策環(huán)境的改變迫使公立醫(yī)院強(qiáng)烈感知到如果繼續(xù)按照原來的管理模式發(fā)展，將會(huì)面臨無情淘汰。藥品、耗材加成損失通過醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償勢必會(huì)增加公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，而按病種付費(fèi)醫(yī)保支付方式并不能完整體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)情況，所以公立醫(yī)院要在保證合理診療的前提下，降低醫(yī)療資源的消耗。在相關(guān)政策指引下，公立醫(yī)院勢必將成本管控作為管理工作的重中之重，建立一個(gè)以成本管控為目的，以全面預(yù)算管理為手段的管理體系，將成本指標(biāo)納入考核指標(biāo)體系，通過預(yù)算績效考核對醫(yī)療業(yè)務(wù)成本進(jìn)行有效評價(jià)及監(jiān)督指導(dǎo)，是保障公立醫(yī)院在現(xiàn)行政策下持續(xù)健康發(fā)展、提高核心競爭力的有效途徑。

四、公立醫(yī)院預(yù)算績效考核面臨的困境

（一）預(yù)算績效考核理念淡薄，缺乏考核落腳點(diǎn)

目前相當(dāng)一部分公立醫(yī)院對預(yù)算績效考核的概念不夠清晰，重視程度不夠，導(dǎo)致預(yù)算績效考核在全面預(yù)算管理中處于薄弱環(huán)節(jié)。各公立醫(yī)院每年都會(huì)按照上級管理部門的要求編制并上報(bào)來年預(yù)算，全面預(yù)算管理只完成了預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整等環(huán)節(jié)，形成了“重編制、輕執(zhí)行、無考核”的局面，導(dǎo)致公立醫(yī)院全面預(yù)算管理負(fù)責(zé)部門在編制完預(yù)算后的主要工作任務(wù)只是預(yù)算支出審核及統(tǒng)計(jì)、調(diào)整年初預(yù)算等，并未真正發(fā)揮其管理職能，公立醫(yī)院也未能因全面預(yù)算管理而提升管理水平。

另外，大部分公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，預(yù)算績效考核工作涉及范圍廣、程度深，缺乏醫(yī)院管理層的支持，導(dǎo)致預(yù)算績效考核工作開展缺乏落腳點(diǎn)。

（二）未建立完善的預(yù)算績效考核管理體系

預(yù)算績效考核管理體系是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的重要組成部分，包括績效考核制度的建立、組織機(jī)構(gòu)的落實(shí)、預(yù)算績效考核指標(biāo)庫的構(gòu)建以及配套的獎(jiǎng)懲措施等。首先，大部分公立醫(yī)院因績效考核制度缺失導(dǎo)致績效考核工作沒有科學(xué)客觀的考核依據(jù)。其次，因考核指標(biāo)庫不完善、指標(biāo)設(shè)置不全面、業(yè)務(wù)指標(biāo)缺失、指標(biāo)值檔位設(shè)置不合理、定性指標(biāo)未能深入分析等一系列因素導(dǎo)致績效考核無法公平、公正開展。最后，相關(guān)獎(jiǎng)懲措施未匹配到位，導(dǎo)致預(yù)算績效考核工作進(jìn)展動(dòng)力不足，很難起到激勵(lì)和調(diào)動(dòng)作用。

（三）未建立完善的預(yù)算績效考核指標(biāo)體系

每個(gè)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)各不相同，但又處于同樣的外部政策環(huán)境，這就要求每個(gè)公立醫(yī)院形成一套既滿足國家政策指引同時(shí)又滿足自身發(fā)展需要的一套完整的、具有管理導(dǎo)向性的、根據(jù)環(huán)境變化能適時(shí)調(diào)整的預(yù)算績效考核指標(biāo)體系。而現(xiàn)階段絕大部分公立醫(yī)院尚未建立完善的預(yù)算績效考核指標(biāo)體系，具體表現(xiàn)為：指標(biāo)設(shè)置不合理、指標(biāo)值中位線設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)較低、指標(biāo)值執(zhí)行偏差范圍過大等。

此外，預(yù)算績效考核工作并未完全貫穿全面預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中，致使公立醫(yī)院全面預(yù)算管理面臨有執(zhí)行、無考核，無法按照既定管理目標(biāo)合理引導(dǎo)和激勵(lì)，全面預(yù)算管理工作對醫(yī)院管理并未真正起到積極促進(jìn)作用，最終形成發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)、管理問題層出不窮的局面。

（四）預(yù)算績效考核缺乏信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)支撐

公立醫(yī)院目前在信息管理系統(tǒng)的建設(shè)方面仍然比較落后，預(yù)算績效考核信息系統(tǒng)建設(shè)落后問題更加突出，其原因?yàn)轭A(yù)算績效考核工作開展較晚且缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。首先，各現(xiàn)有信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法順利抓取，缺少數(shù)據(jù)支撐或數(shù)據(jù)無法穿透，直接影響了預(yù)算績效考核相關(guān)重要指標(biāo)的考核。其次，績效考核信息系統(tǒng)缺乏合理布局，未將全面預(yù)算管理的各環(huán)節(jié)納入績效考核系統(tǒng)。最后，未建立預(yù)算項(xiàng)目庫，導(dǎo)致一些大型項(xiàng)目論證在系統(tǒng)內(nèi)無法展開，其績效數(shù)據(jù)只能通過手工匯總，嚴(yán)重制約了工作效率。

（五）預(yù)算績效考核結(jié)果未得到合理運(yùn)用

進(jìn)行預(yù)算績效考核的根本目的是對預(yù)算執(zhí)行中的偏差進(jìn)行及時(shí)糾正，或是對本年預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行合理評價(jià)，從而指導(dǎo)下一年度預(yù)算工作的開展。公立醫(yī)院實(shí)行預(yù)算績效考核，但并未對績效考核結(jié)果進(jìn)行合理整改，將考核問題重復(fù)帶入下一年度預(yù)算管理工作中，造成有考核、無反饋的局面，全面預(yù)算管理很難形成PDCA的閉環(huán)管理，導(dǎo)致全面預(yù)算管理工作停滯不前。

五、完善公立醫(yī)院預(yù)算績效考核的策略

（一）建立三級預(yù)算管理組織架構(gòu)，增強(qiáng)預(yù)算績效考核意識

建立三級預(yù)算管理組織架構(gòu)是公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的重要保障，同時(shí)也是增強(qiáng)預(yù)算績效考核的意識的有效手段。三級預(yù)算管理組織架構(gòu)包括：全面預(yù)算管理委員會(huì)、全面預(yù)算管理職能機(jī)構(gòu)、全面預(yù)算管理執(zhí)行機(jī)構(gòu)，其中全面預(yù)算管理職能機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施預(yù)算績效考核工作，負(fù)責(zé)對預(yù)算管理各環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)算績效考核以及對評價(jià)結(jié)果進(jìn)行反饋。全面預(yù)算職能機(jī)構(gòu)下設(shè)辦公室和專職人員從事此項(xiàng)工作，并協(xié)助預(yù)算績效考核成績不理想的基層預(yù)算科室分析原因和整改方案。

通過預(yù)算績效考核評價(jià)結(jié)果的反饋和獎(jiǎng)懲機(jī)制的設(shè)立，有利于調(diào)動(dòng)全員工作的參與性和積極性，同時(shí)增強(qiáng)了預(yù)算績效考核意識，能夠形成彼此促進(jìn)的良性工作循環(huán)。另外，要適時(shí)開展預(yù)算績效管理的宣傳工作，引導(dǎo)全員了解、認(rèn)同此項(xiàng)工作開展的必要性，以此增強(qiáng)全員預(yù)算績效考核意識。

（二）健全醫(yī)院預(yù)算績效考核管理制度

現(xiàn)階段各公立醫(yī)院已逐步意識到了預(yù)算績效考核工作重要性，預(yù)算績效考核工作的推進(jìn)離不開完善的制度的建立和健全。將全面預(yù)算績效考核工作制度納入公立全面預(yù)算管理制度，是績效考核工作和預(yù)算管理工作的有機(jī)結(jié)合。制度中須明確預(yù)算績效考核對象、考核方式、考核時(shí)間范圍和頻次、考核原則及獎(jiǎng)懲機(jī)制，以此來保障預(yù)算績效考核工作的順利開展。

（三）構(gòu)建匹配預(yù)算績效考核的指標(biāo)體系

預(yù)算績效考核指標(biāo)體系的科學(xué)構(gòu)建是預(yù)算績效考核有效性的關(guān)鍵點(diǎn)。預(yù)算績效考核指標(biāo)是通過全面預(yù)算管理對醫(yī)院管理方向及側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行有效導(dǎo)向而構(gòu)建的指標(biāo)體系，建立全過程、多維度預(yù)算績效考核體系，是提高醫(yī)院運(yùn)營管理水平、有效防范運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)的必要方法。

對于考核指標(biāo)的設(shè)立，首先，設(shè)計(jì)符合醫(yī)院管理導(dǎo)向的績效考核指標(biāo)，可將三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系以及醫(yī)改重點(diǎn)考核方向作為指標(biāo)設(shè)立參考依據(jù)，國家層面的考核指標(biāo)體系既滿足了醫(yī)院管理需要，同時(shí)可以為考核指標(biāo)數(shù)據(jù)上報(bào)提供便利。其次，有側(cè)重的擴(kuò)展預(yù)算績效考核范圍。對預(yù)算事項(xiàng)進(jìn)行事前、事中和事后的全過程考核，進(jìn)行有效的事前評估考核和事中過程把控，能夠及時(shí)糾正執(zhí)行偏差，有效促進(jìn)最終預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。最后，豐富考核指標(biāo)類型。按照考核內(nèi)容劃分，預(yù)算績效考核指標(biāo)可以分為財(cái)務(wù)指標(biāo)和業(yè)務(wù)指標(biāo)。按照指標(biāo)的特征劃分，可以分為定量指標(biāo)和定性指標(biāo)。就目前來看，應(yīng)逐步增加業(yè)務(wù)指標(biāo)、定性指標(biāo)等相關(guān)薄弱指標(biāo)的建立，逐步實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)指標(biāo)和業(yè)務(wù)指標(biāo)、定性指標(biāo)和定量指標(biāo)的相結(jié)合，形成全面、可操作、兼顧經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的預(yù)算績效考核體系。

設(shè)定指標(biāo)權(quán)重，在多維度、全方位的指標(biāo)體系中按照考核的重要程度設(shè)定考核指標(biāo)的權(quán)重，因?yàn)橹笜?biāo)設(shè)立要從合理性、全面性、多維度來考慮，而將考核指標(biāo)賦予相應(yīng)權(quán)重可以明確體現(xiàn)醫(yī)院管理的戰(zhàn)略性和指標(biāo)的重要性。

（四）建立預(yù)算績效考核信息系統(tǒng)，提供有效數(shù)據(jù)支撐

公立醫(yī)院應(yīng)在原有的全面預(yù)算管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上快速推進(jìn)預(yù)算績效考核信息化建設(shè)，嵌入預(yù)算績效考核指標(biāo)庫，通過HRP和HIS系統(tǒng)建立對接，完成財(cái)務(wù)指標(biāo)及業(yè)務(wù)指標(biāo)的有效數(shù)據(jù)勾連，按照公立醫(yī)院三級預(yù)算管理要求，將考核數(shù)據(jù)細(xì)化到各基層業(yè)務(wù)科室，依照各預(yù)算環(huán)節(jié)進(jìn)行月度或季度考核，并將考核評價(jià)報(bào)告實(shí)時(shí)發(fā)送給基層業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人，為管理者提供可靠的決策依據(jù)。

建立預(yù)算績效考核項(xiàng)目庫，主要用于公立醫(yī)院大型項(xiàng)目實(shí)施前期的項(xiàng)目儲(chǔ)備及項(xiàng)目論證，設(shè)立項(xiàng)目績效考核目標(biāo)、指標(biāo)及指標(biāo)值，按照申報(bào)的大型項(xiàng)目的輕重緩急，著力解決“該不該做”和“誰先做”的問題，合理避免大型項(xiàng)目的盲目建設(shè)。

加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算管理，尤其是在DRG或DIP醫(yī)保支付方式下的項(xiàng)目成本和病種成本的核算，確定合理分?jǐn)傄罁?jù)，完善HIS系統(tǒng)中的工作量等數(shù)據(jù)的合理統(tǒng)計(jì)，為預(yù)算績效考核提供準(zhǔn)確的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。

（五）合理利用考核評價(jià)結(jié)果，推動(dòng)全面預(yù)算高效開展

預(yù)算績效考核的結(jié)果是對預(yù)算各環(huán)節(jié)的執(zhí)行評價(jià)結(jié)果，醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)應(yīng)對考核結(jié)果組織專家進(jìn)行分析討論，建立良性的反饋機(jī)制，將考核結(jié)果按預(yù)算歸口管理部門進(jìn)行歸集和劃分，各部門合理運(yùn)用考核結(jié)果分析考核成績不理想的具體原因，從源頭找到存在的問題點(diǎn)，進(jìn)行合理整改和持續(xù)改進(jìn)，并在此基礎(chǔ)上建立合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的良性循環(huán)。

結(jié)語

綜上所述，隨著醫(yī)改不斷深入開展以及國家相關(guān)政策的出臺，為預(yù)算績效考核工作指明了方向，同時(shí)也提出了更高的管理要求。公立醫(yī)院的預(yù)算績效考核工作有待更新與完善，這也就需要醫(yī)院投放更多的人力、物力、財(cái)力，并且將各類資源運(yùn)用到預(yù)算績效考核工作當(dāng)中。除此之外，還應(yīng)該綜合考慮外部政策環(huán)境帶來的變化，積極創(chuàng)新預(yù)算績效考核管理模式，以此促進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理深入開展，從而促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。