DRG支付改革下公立醫(yī)院成本核算的思考與探索

馮麗會 聊城市第三人民醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)療改革的不斷深化，迫使公立醫(yī)院加快了在轉(zhuǎn)型之路的步伐，從以往的追求規(guī)模擴張到現(xiàn)在追求質(zhì)量效益的改變。在這些改變的同時，需要公立醫(yī)院提高內(nèi)部的成本管理能力，在新醫(yī)療制度改革下適應(yīng)愈加嚴(yán)峻的醫(yī)療現(xiàn)狀。在我國的醫(yī)療改革中，醫(yī)保付費的改革是我國在醫(yī)療改革中的重要工作內(nèi)容，為此國家先后頒布了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國發(fā)辦〔2017〕55號）和《關(guān)于推進按病種付費工作的通知》（發(fā)改價格〔2017〕68號）兩個文件，要求公立醫(yī)院進行相應(yīng)改革，同時要求對320個病種實施特殊的按病種付費。當(dāng)下醫(yī)保支付改革的推進，不斷將按病種付費的政策深入落實到每個公立醫(yī)院當(dāng)中，從而實現(xiàn)對按病種付費政策的績效考核，在利用好現(xiàn)代化的信息技術(shù)后，能夠確定好按病種付費的科學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)。

目前的DRG在作為新型的醫(yī)院管理工具后，除了用于公立醫(yī)院各部門的績效評審，更能實現(xiàn)在臨床上的運行分析，使醫(yī)院的運營管理和工作效率都得到大幅度提高。

一、DRG支付的含義及優(yōu)勢

（一）什么是DRG

在當(dāng)前世界上最先進的幾種支付方式里，DRG（Diagnosis Related Groups）支付方式有著其獨特的支付理念，其支付工作的方式是對病人的不同情況進行合理的分組，比如每個病人的年齡大小、性別區(qū)分、病人住院的天數(shù)、相關(guān)的臨床診斷、造成病癥的原因、手術(shù)完成度、疾病是否可能復(fù)發(fā)以及是否存在并發(fā)癥等因素，對病人進行合理的分組，在合理分組下，以不同組的情況再決定分析需要支付給醫(yī)院的費用。簡單來說，DRG支付方式只跟醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院有關(guān)聯(lián)，在醫(yī)保機構(gòu)針對病人疾病做出分組劃分并核算出需要支付的標(biāo)準(zhǔn)時，要跟醫(yī)院進行結(jié)算，而醫(yī)院在治療參保人員的時候，醫(yī)保機構(gòu)會很快地根據(jù)之前對病人的診斷情況進行付費，醫(yī)院在收到費用后，還是保持之前的醫(yī)療工作，在費用超出或者結(jié)余的情況下，醫(yī)院都自行處理。

（二）傳統(tǒng)的醫(yī)保結(jié)算模式

以前對醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算方式有兩種，先說第一種預(yù)付制度，預(yù)付制度顧名思義，是一種對醫(yī)院的醫(yī)?？傤~進行提前支付的方式，具體表現(xiàn)為，醫(yī)院在按照自身醫(yī)療服務(wù)所需付費的基礎(chǔ)上，以年為單位跟各家醫(yī)療結(jié)構(gòu)達(dá)成對醫(yī)保費用和醫(yī)保藥品的使用總額度，而醫(yī)療機構(gòu)也會在每個月定時對醫(yī)院進行相應(yīng)的撥款，醫(yī)保機構(gòu)需要每個月向醫(yī)院核對資金的使用結(jié)算差額。醫(yī)院在年度預(yù)付金額的上報量上大于實際使用的金額，則多出的金額由醫(yī)院自行處理，相反的如果醫(yī)院在當(dāng)年度的資金和藥品的用量都大于預(yù)付的額度，那么超額的部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)責(zé)任。預(yù)付制度的優(yōu)點在于它的簡單方便性，能很好的根據(jù)每年的預(yù)付金額數(shù)量以達(dá)到在工作上控制費用的效果，但缺點也明顯，就是預(yù)付總額數(shù)量無法做到精準(zhǔn)科學(xué)的制定，導(dǎo)致部分資源流失。而第二種便是當(dāng)前大多公立醫(yī)院所使用的按醫(yī)療項目收費的后付式，其根據(jù)患者的實際情況，在醫(yī)療項目上進行合理的收費結(jié)算。但因此也存在部分問題，一些醫(yī)院會通過故意多開診療項目的方式以達(dá)到獲得更高醫(yī)療費用的目的，從而影響醫(yī)療費用的合理使用，造成了醫(yī)療費用不合理的流失。

（三）DRG支付的創(chuàng)新優(yōu)勢

新的醫(yī)療制度改革下，DRG支付方式能夠廣泛地應(yīng)用必然有著其特殊的優(yōu)勢，跟傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算的預(yù)付制和后付制相比，DRG支付方式有著很多的創(chuàng)新應(yīng)用。針對DRG支付改革能夠幫助醫(yī)院進行成本核算的思考和實施更標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，使醫(yī)院在保證減少患者住院所需時間下，達(dá)到降低醫(yī)療成本的效果，還能同時保證對患者的醫(yī)療質(zhì)量，對于醫(yī)院實現(xiàn)控制醫(yī)療費用來說，有著重要意義。這種DRG支付方式可以在科學(xué)評估醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量的同時，有利于減少醫(yī)保機構(gòu)費用和降低公立醫(yī)院的自身管理難度，對做好醫(yī)療費用的評估的控制工作來說，也是大有裨益。在DRG的支付方式中，根據(jù)疾病臨床反應(yīng)的不同，預(yù)估好不同分組下每種病種的價格，是醫(yī)保機構(gòu)最先需要做的，以此為基本，確定患者在醫(yī)院的整個治療費用，這種支付方式不受患者實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用影響。在實際的治療過程中，所實際產(chǎn)生的費用低于醫(yī)保機構(gòu)的預(yù)估，醫(yī)院則可以自行留用，相反若是患者在實際治療中產(chǎn)生的費用高于醫(yī)保機構(gòu)的預(yù)估，醫(yī)院對于超出部分的費用只能自行承擔(dān)。所以醫(yī)院為保證其經(jīng)濟效益的產(chǎn)生，不造成虧損，必須嚴(yán)格把控實際醫(yī)療費用的產(chǎn)生，使其控制在良好的標(biāo)準(zhǔn)之間，只有實際醫(yī)療費用低于DRG支付的標(biāo)準(zhǔn)費用，才會時醫(yī)院得到盈利。由此可見DRG支付方式涉及了病患利益、醫(yī)保方面的利益和醫(yī)院三方的利益，所以DRG支付方式才能更好地保證醫(yī)療質(zhì)量、控制費用、降低成本。同時，還需要醫(yī)院做好自身的管理工作，需要建立更完善的信息系統(tǒng)服務(wù)于醫(yī)院內(nèi)部成本的控制管理，提升醫(yī)院的內(nèi)部成本管理水平，在此基礎(chǔ)上才能更好地推進績效管理。

二、醫(yī)院開展病種成本核算的現(xiàn)狀

在原先醫(yī)療制度的不斷實施下，其制度內(nèi)容將醫(yī)院成本的對象進行了科學(xué)分類，詳細(xì)劃分，并詳細(xì)地對成本核算原則和費用分?jǐn)偡绞竭M行了規(guī)范。醫(yī)院成本核算過程中涉及了科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算和病種成本核算。對于科室成本核算而言，這種制度下可以將其分為臨床服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)兩種，并集中對科室的成本進行控制，其目的在于加強成本核算。這種制度下，合理的醫(yī)療服務(wù)建立，對醫(yī)院的管理有著重要作用。而在新制度的推進下，對于成本核算方式和分?jǐn)傄?guī)則上并沒有發(fā)生太大變化，仍然是在原基礎(chǔ)上對醫(yī)院的成本進行優(yōu)化核算。

在當(dāng)前的醫(yī)療發(fā)展中，每一個大型的公立醫(yī)院都在思考如何更好地開展關(guān)于DRG的病種成本核算工作。在新的相關(guān)規(guī)定制度下，要求醫(yī)院以科室成本為基礎(chǔ)開展相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)成本的核算，將科室醫(yī)療服務(wù)的項目成本核算完后再計算病種的成本。由于實際的操作過程中，信息化程度過低的限制，沒有辦法對醫(yī)院展開全面的服務(wù)醫(yī)療成本的核算，因此就沒有辦法精準(zhǔn)的預(yù)算出各個項目對應(yīng)的病種成本。所以當(dāng)下迫切需要解決的就是，怎么快速對成本核算的方式進行優(yōu)化，使其適應(yīng)DRG支付的改革需要。因為DRG標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)定會對醫(yī)院的成本管理造成困難，相應(yīng)的也會對醫(yī)院的盈利造成影響，所以DRG支付方式的優(yōu)化勢必要求醫(yī)院能在控制費用，保證質(zhì)量上做出保證。

DRG支付的普遍應(yīng)用，給人民帶來了不少的醫(yī)療實惠，其工作的方式也簡單，就是迫使醫(yī)院去重視患者，并對患者所使用的醫(yī)療器材安全和醫(yī)療用品質(zhì)量上做保障，從而對醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療成本實現(xiàn)高效管理。

三、醫(yī)院開展病種成本核算的流程

醫(yī)院在根據(jù)患者在DRG分組內(nèi)的具體情況，將同一組的DRG患者在住院期間所使用的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療藥品做統(tǒng)計積累，得出某一種不同的消費成本，然后根據(jù)每一組內(nèi)的不同患者數(shù)量，得出平均成本的方法就是DRG病組成本疊加法。

（一）采集科室成本的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

隨著醫(yī)院信息化水平的增長，醫(yī)院可以有效地通過醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)等，對醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)項目中的成本進行核算收集，其中也包括科室的開單營收、人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費等具體數(shù)據(jù)。

（二）作業(yè)成本法核算醫(yī)療服務(wù)項目成本

核心思想是“服務(wù)消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”，在其通過對所有作業(yè)的動態(tài)追蹤過程中，科學(xué)計算成本對象的成本，以作業(yè)為中心，評價作業(yè)上的資源利用效率，保證是以成本動因作為分配要素。醫(yī)院為形成科學(xué)有效的醫(yī)療項目成本，可以積極開展醫(yī)院的全員動員會，在動員大會上，通過對一線科室認(rèn)真調(diào)查，線上信息填報等方式，針對某一年開展的醫(yī)療項目進行研究，對其中服務(wù)人員的操作時長、醫(yī)療服務(wù)人員的職位名稱、醫(yī)療設(shè)備的使用工時，手術(shù)操作中的合作情況等，生成在各個醫(yī)療項目中的相關(guān)的人力資源使用成本、相關(guān)的材料使用量、設(shè)備維修成本和人員協(xié)同工作的成本等，以更好的建立起相對完善的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)庫。醫(yī)院在對患者醫(yī)療的過程中采用作業(yè)成本法，可以直接對醫(yī)療服務(wù)中的項目成本，以工作人員工作量、工作人員參與量、工作人員完成度等進行合理分?jǐn)?。醫(yī)院匯總醫(yī)療項目所產(chǎn)生的資金直接成本和間接的資金成本，形成較為完善的醫(yī)療項目成本，為提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力打好基礎(chǔ)。

（三）計算各DRG病組成本

醫(yī)院通過患者醫(yī)療項目的疊加，可以將已經(jīng)出院的患者在住院期間因為治療其自身病種而產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)的成本、醫(yī)療藥品的使用成本和具體單獨的收費器材成本進行統(tǒng)一的累積，然后結(jié)合數(shù)據(jù)形成DRG分組下的具體總成本，然后通過結(jié)合平均，計算出這一病組的平均成本。

四、關(guān)于病種成本核算的建議

（一）合理運用DRG控制醫(yī)療成本

醫(yī)院若想順利推進DRG付費的改革，首先，要做的就是轉(zhuǎn)變醫(yī)院內(nèi)部的管理模式，優(yōu)化其中病種結(jié)構(gòu)和資源配置，對臨床路徑進行大力改革，改變現(xiàn)有的不良診療行為，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平，從根本上降低醫(yī)療成本，實現(xiàn)醫(yī)院整體效益的增加。與此同時，隨著DRG付費改革的推進，以往的收費材料和收費藥品都已經(jīng)從單獨的收費項目轉(zhuǎn)變?yōu)榱薉RG收費下的成本項目，醫(yī)院通過對藥品的優(yōu)化使用，達(dá)到獨立收費材料和藥品使用上的臨床高效利用化，以達(dá)到降低醫(yī)院的運轉(zhuǎn)成本。簡單來說就是挑選好的醫(yī)療企業(yè)，使用其生產(chǎn)的優(yōu)質(zhì)物資，在價格上確保實惠，在質(zhì)量上符合醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)，在嚴(yán)格按照相關(guān)政策的要求下，實現(xiàn)醫(yī)院對采購物資的合法化和標(biāo)準(zhǔn)化。

其次，還需要醫(yī)院加強對醫(yī)療服務(wù)成本的項目把控，在患者的診療過程中，醫(yī)院要合理地安排服務(wù)人員，各科室醫(yī)生和護士的比例上要符合實際需求，既不浪費醫(yī)生資源，也不過分減少護士數(shù)量的參與，加上嚴(yán)格把控醫(yī)療人員的工作時長和醫(yī)療設(shè)備的檢修高效利用，才能真正降低各個醫(yī)療服務(wù)項目中的醫(yī)療成本，從而對控住整個診療過程中，患者所產(chǎn)生的醫(yī)療成本。除此之外，醫(yī)院為加強臨床的路徑管理，需要嚴(yán)格規(guī)范好診療的工作流程，為推行DRG支付方式的落實而做好相應(yīng)準(zhǔn)備。臨床路徑的管理是醫(yī)院對于提升醫(yī)療管理的重要措施，其核心是把患者需要在診療過程中的必要檢查進行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而可以在科學(xué)化的臨床管理中進行積極探索，發(fā)現(xiàn)其中相關(guān)流程問題，并對問題進行相應(yīng)的改善，減少診療服務(wù)項目和患者住院天數(shù)的差異性，避免相同疾病造成的診療時間過高或者過低的存在，從而可以合理有效的控制醫(yī)院資源消耗的作用，實現(xiàn)減少患者在院時間，以減少患者治療成本的目的。

最后，還需要醫(yī)院試著將預(yù)算管理和成本管理進行科學(xué)結(jié)合，不斷完善好醫(yī)院的績效考核機制。在醫(yī)院內(nèi)部，只有做到較為全面的預(yù)算管理，才可以維持醫(yī)院的合理運轉(zhuǎn)。相應(yīng)的預(yù)算管理部門也需要結(jié)合醫(yī)院的健康長期發(fā)展做出合理規(guī)劃，制定長期目標(biāo)，積極服務(wù)醫(yī)院工作，為醫(yī)院的各項醫(yī)療活動提供數(shù)據(jù)支持，使公立醫(yī)院的整體效益得到提升。雖然公立醫(yī)院其本身帶有著部分公益性質(zhì)，但從醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展來看，尤其是醫(yī)療改革推廣DRG支付方式后，就更加需要醫(yī)院進行科學(xué)合理的完善績效考核機制，只有做好醫(yī)院的成本控制，才能使醫(yī)院獲得長久可持續(xù)發(fā)展。

（二）“DRG+運營數(shù)據(jù)”幫助醫(yī)院發(fā)展

隨著科學(xué)技術(shù)的進步，醫(yī)院可以通過結(jié)合DRG和成本對醫(yī)療中的具體數(shù)據(jù)進行討論，然后建立起醫(yī)療部門能力評價體系，針對重要的醫(yī)療部門、盈利部門、醫(yī)療輔助部門和醫(yī)療弱勢部門采取不同的發(fā)展方向，對資源進行合理配置后，才可以更好地提升醫(yī)院的綜合競爭力。同時，在醫(yī)院績效方面，在融合DRG付款方式后，能使得績效的分配方式更加直觀明確，績效考核也更加公平公正，也有利于醫(yī)療科室對于成本的控制和管理。同時，醫(yī)院不斷地將DRG和臨床工作、醫(yī)療預(yù)算、成本管理、績效審核等方面掛鉤，有助于臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化實施和成本管理能力的提高，也有助于醫(yī)院減少病患的住院時間，從而獲得更高的額外收入。在提高醫(yī)院管理效率和服務(wù)能力的同時，針對不同DRG分組下的治療分析可以進行治療方案的改進，最終提高醫(yī)療技術(shù)的水平。

結(jié)語

在新的醫(yī)療改革形勢下，尤其是在當(dāng)下國家大力推進DRG支付方式的改革進程中，醫(yī)院需要做出相應(yīng)改變，在保證醫(yī)療質(zhì)量和病患生命安全的前提下，使醫(yī)療成本的投入降低，從而達(dá)到減少醫(yī)院成本做到低消耗的目的。這就要求醫(yī)院必須深入開展醫(yī)療成本的審核工作，重視DRG病組數(shù)據(jù)管理和臨床診療行為的管理，建立規(guī)范的臨床治療路徑和科學(xué)合理的病組數(shù)據(jù)信息庫。同時，DRG支付方式的大力應(yīng)用，極大地促進了相關(guān)職能部門建立起以成本為中心導(dǎo)向的補償機制，從而更好地保障醫(yī)院健康發(fā)展和長久運行。