DRG收付費(fèi)模式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的應(yīng)對措施

李曉 濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院

引言

隨著我國醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展，三醫(yī)聯(lián)動已經(jīng)成了促進(jìn)醫(yī)保體系構(gòu)建的主要手段，通過醫(yī)保制度的改革，從以賺錢為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?，然后轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀罕娚眢w健康為中心，臨床醫(yī)學(xué)診療核心的變化推動了醫(yī)院各部門的聯(lián)動，那么醫(yī)保支付改革則是推動聯(lián)動的主要手段。本文通過分析醫(yī)保支付改革制度在醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理、成分管控、績效考核、往來計(jì)算、功能、信息平臺等方面的應(yīng)用，制定合理的改善對策，突出醫(yī)院在社會領(lǐng)域的價(jià)值，也為推動醫(yī)院的可持續(xù)、健康發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。我國新醫(yī)改政策推行后，醫(yī)保支付方式的變化作為推動醫(yī)保體制改革的重要內(nèi)容，DRG收付費(fèi)模式的變化，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理也因此有了創(chuàng)新途徑，從而減少醫(yī)療支付改革對財(cái)政管理造成的影響，對保證醫(yī)院的財(cái)政管理效果有積極的推動效果。

一、關(guān)于公立醫(yī)院的DRG支付模式及其核心指標(biāo)

當(dāng)前，隨著我國老齡化社會的到來，醫(yī)療保險(xiǎn)在保證社會穩(wěn)定、提高人們生活質(zhì)量方面有重要的意義。通過嚴(yán)格控制醫(yī)療整體支出，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的全面改革，需要從技術(shù)指導(dǎo)、政策規(guī)劃等方面推動DRG收付費(fèi)模式的應(yīng)用及改革。DRG理念來源于美國，其實(shí)就是病例組合分類方案，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在多個(gè)國家的醫(yī)療體系中，DRG模式的最關(guān)鍵作用就是能夠與患者的疾病、年齡及是否存在并發(fā)癥結(jié)合分析，針對治療方法、病程階段等進(jìn)行分類，將疾病細(xì)化成不同的診斷實(shí)施管理，然后將其作為重要考核指標(biāo)評估醫(yī)療服務(wù)效果，最終實(shí)施醫(yī)保結(jié)算。我國醫(yī)療系統(tǒng)包含很多的支付方式，其中總量控制制度應(yīng)用最為廣泛，最關(guān)鍵的支付模式為項(xiàng)目付費(fèi)。在我國，公立醫(yī)院作為重要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并不是以獲取利益為工作目的，相比經(jīng)濟(jì)收益更加注重的是社會收益，一切以服務(wù)民眾為主。公立醫(yī)院要想做到收支平衡，就要密切關(guān)注醫(yī)院的整體收益。根據(jù)科學(xué)的醫(yī)療診療條件，通過疊加醫(yī)療服務(wù)促進(jìn)項(xiàng)目收益的增長。采用DRG收付費(fèi)模式，能夠針對每個(gè)疾病類型的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確，然后根據(jù)病理診斷劃分成不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，不需要根據(jù)患者在醫(yī)院實(shí)際接受的診療項(xiàng)目進(jìn)行資金的結(jié)算。這種收費(fèi)模式的轉(zhuǎn)變，不僅有效解決了項(xiàng)目收費(fèi)過度的問題，還能避免發(fā)生醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況，有效控制診療的總支出費(fèi)用。

醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者需要對DRG支付的核心指標(biāo)就是服務(wù)能力指標(biāo)，其本質(zhì)為治療患者、覆蓋范圍、技術(shù)難度的綜合表現(xiàn)，利用DRG組數(shù)、權(quán)重以及CM等針對標(biāo)桿數(shù)量進(jìn)行評估，確定了標(biāo)桿權(quán)重系數(shù)。第一，計(jì)算能力排名能夠?qū)⑨t(yī)生的服務(wù)水平呈現(xiàn)出來。第二，提高服務(wù)效率。通過時(shí)間效率能夠?qū)⑨t(yī)生治療同類患者的時(shí)間呈現(xiàn)出來，費(fèi)用指標(biāo)則可將醫(yī)生治療同類患者的診療費(fèi)用體現(xiàn)出來。通過計(jì)算醫(yī)生的工作效率獲取計(jì)算時(shí)間消費(fèi)成本的指標(biāo)。第三，安全指標(biāo)。從地位、死亡率兩個(gè)指標(biāo)將患者享受的醫(yī)療質(zhì)量反映出來，通過低危病例、高風(fēng)險(xiǎn)患者的治療率進(jìn)行加權(quán)，然后得到患者的質(zhì)量分?jǐn)?shù)。

二、DRG收付費(fèi)模式應(yīng)用后對醫(yī)院財(cái)務(wù)績效考核產(chǎn)生的影響

（一）DRG付費(fèi)盈虧考核

針對各個(gè)地區(qū)的費(fèi)率和權(quán)重設(shè)計(jì)的區(qū)別進(jìn)行分析，一些科室的虧損會較為突出，因此，需要采取有效、完善的計(jì)算，不可以采用盈利獎(jiǎng)勵(lì)、虧損扣罰的方式進(jìn)行解決。

（二）超額工作量獲取相應(yīng)激勵(lì)

在DRG收費(fèi)要求下，醫(yī)院要密切關(guān)注門診人數(shù)的增量：手術(shù)成績超額、麻醉成績超額等，以此來調(diào)動醫(yī)護(hù)人員工作積極性。各個(gè)醫(yī)院的情況都有很大的差異，績效設(shè)計(jì)指標(biāo)系統(tǒng)也因此存在很大的不同，上述幾個(gè)方面有利于幫助管理人員盡快地確定績效分配體系。醫(yī)院的績效考核模式改革就要針對每個(gè)病例組的工作人員給予高度關(guān)注。由于每個(gè)病案有對應(yīng)一個(gè)病理的編碼組，DRG支付則是操作的開端。將醫(yī)保DRG為基礎(chǔ)，與各個(gè)地區(qū)的分組器結(jié)合起來，增加對病案首頁成績的評估，由此推動每個(gè)病理質(zhì)控的覆蓋以實(shí)現(xiàn)對每個(gè)病例的管理。每個(gè)病理管控質(zhì)量成績與效應(yīng)方案有密切關(guān)系，根據(jù)DRG支付的服務(wù)效率，績效改革需要得到藥師團(tuán)隊(duì)的高度關(guān)注。在DRG收付費(fèi)模式應(yīng)用中，醫(yī)生要在藥師的指導(dǎo)下，為患者制定合理的用藥方案，提高患者的治療效果，保證患者的整體收益。

（三）醫(yī)院要密切關(guān)注每個(gè)病案首頁的相關(guān)數(shù)據(jù)

DRG支付模式的相關(guān)數(shù)據(jù)獲取需要以病例首頁作為參考，因此，病案首頁的質(zhì)量與DRG支付模式的應(yīng)用效果有密切的關(guān)系，不僅會影響DRG組合成功率，還會對醫(yī)保支付成功率造成影響。將醫(yī)保的DRG作為基礎(chǔ)，與當(dāng)?shù)睾芏喾纸M器結(jié)合起來，添加對組質(zhì)控功能以及病案首頁質(zhì)控評估功能，從而能夠全面覆蓋所有病案，患者的質(zhì)控成績與制定的效應(yīng)方案有一定的聯(lián)系。在DRG支付模式應(yīng)用階段，醫(yī)生要在藥師的指導(dǎo)下，制定合理的藥物診療方案，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)的速度，減少患者看病的總支出。

三、DRG支付對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理造成的影響

醫(yī)院支付費(fèi)模式的變化，就是將傳統(tǒng)的后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，患者支付費(fèi)用的壓力轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的成本壓力，這種轉(zhuǎn)變方式對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出了較高的要求，醫(yī)院服務(wù)需要提早做好準(zhǔn)備和安排，構(gòu)建完善的管理機(jī)制，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)院的運(yùn)營成本，推動醫(yī)院的可持續(xù)、健康發(fā)展。DRG的本質(zhì)是患者分類系統(tǒng)，就是按照疾病診斷、治療方法、資源消耗、病情轉(zhuǎn)歸、年齡等將患者劃分成不同的DRG組進(jìn)行管理。DRG分組的指標(biāo)為疾病類型不同、同病種治療方法不同、同類病例同類治療方法但患者的個(gè)體差異不同等。DRG付費(fèi)模式的本質(zhì)，就是按照治療疾病的樣本下的平均耗費(fèi)收取費(fèi)用，不需要根據(jù)患者享受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，這種付費(fèi)模式與項(xiàng)目付費(fèi)有很大的差異，面對同一個(gè)病組，通過項(xiàng)目收費(fèi)模式，醫(yī)院只要提供了醫(yī)療服務(wù)就可以收費(fèi)，則醫(yī)院收益就不會發(fā)生虧損。DRG定價(jià)模式下，同一個(gè)病組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都是固定的，若是DRG分組定價(jià)高于成本，那么醫(yī)院就可以獲利，反之就會虧損，收治同類型的患者越多那么虧損就越嚴(yán)重。在支付標(biāo)準(zhǔn)的條件下，無法得到良好運(yùn)營的醫(yī)院就慢慢退出了市場環(huán)境，因此醫(yī)院的要獲取收益就必須控制成本。

（一）對預(yù)算管理造成的影響

公立醫(yī)院作為給患者提供優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)的主要場所，主要收入來源為財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)活動的收入等。針對當(dāng)前的全國經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢分析，在新一輪經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)周期過程中，隨著減稅降費(fèi)力度的加大，財(cái)政征收越來越困難，支出壓力明顯提高，財(cái)政對公立醫(yī)院的補(bǔ)償規(guī)模也無法持續(xù)擴(kuò)張。在這一情況下，公立醫(yī)院需要密切關(guān)注業(yè)務(wù)收入質(zhì)量，重視醫(yī)院收入的絕對值。隨著醫(yī)院支付方式的變化對醫(yī)院收入方式、現(xiàn)金流以及收入結(jié)構(gòu)等都造成極大的影響，甚至?xí)Y(jié)余規(guī)模也造成一定的影響。公立醫(yī)院要持續(xù)提高預(yù)算管理水平，構(gòu)建與DRG支付相符合的預(yù)算管理機(jī)制，推動醫(yī)院預(yù)算管理從科室朝著DRG病組轉(zhuǎn)化。通過DRG付費(fèi)模式推行醫(yī)保制度，構(gòu)建結(jié)余留用、超支承擔(dān)的激勵(lì)制度，從以往的數(shù)量付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量付費(fèi)，能夠調(diào)動預(yù)算管理的生機(jī)和活力，構(gòu)建全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算管理模式。

（二）對成本管理帶來的影響

在還沒有暴發(fā)新冠肺炎疫情之前，特定區(qū)域中的疾病發(fā)病規(guī)律、該地區(qū)人口情況、醫(yī)療費(fèi)用等都是保證衛(wèi)生總費(fèi)用穩(wěn)定的主要因素，根據(jù)DRG支付模式的規(guī)律和理論，針對特定的患者進(jìn)行收治然后確定治療方法，醫(yī)院獲取的醫(yī)保收入是固定的，要提高醫(yī)療盈余，就要從精細(xì)化管理中的成本管理上入手。DRG支付方式在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的地位越來越重要，醫(yī)院中大多數(shù)收入的核算單元都轉(zhuǎn)變?yōu)镈RG模式，同時(shí)，也需要進(jìn)行統(tǒng)一口徑下的成本結(jié)算，這就是DRG的成本核算，對科室成本、項(xiàng)目成本等都提出了極高的要求。在實(shí)際操作階段，DRG成本持續(xù)上漲，主要原因?yàn)椋旱谝?，疾病組成本核算以及定價(jià)的科學(xué)性較差，制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候未能考慮不同醫(yī)院之間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)營成本的差異。第二，醫(yī)院在推動醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的時(shí)候，由于操作規(guī)范度較差，出現(xiàn)了超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療以及資源浪費(fèi)的情況。

四、DRG支付模式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理對策

（一）推動全面預(yù)算管理的應(yīng)用及落實(shí)

針對DRG支付模式的本質(zhì)進(jìn)行分析，醫(yī)院預(yù)算就是醫(yī)院通過自身發(fā)展目標(biāo)和戰(zhàn)略制定的年度收支方案。通過全面預(yù)算管理，醫(yī)院則要全面的考慮各項(xiàng)經(jīng)營業(yè)務(wù)，并且制定精細(xì)化的管理方案。在全面預(yù)算管理的應(yīng)用下，由于預(yù)算管理涉及的內(nèi)容較廣，最主要的就是醫(yī)院收入、醫(yī)院支出等，因此，成本控制對提高預(yù)算管理效果有重要意義。要促進(jìn)全面預(yù)算管理的落實(shí)，就要先確定預(yù)算管理目標(biāo)，具體操作方案包括以下幾點(diǎn)：第一，促進(jìn)預(yù)算流程的優(yōu)化，構(gòu)建完善的預(yù)算管理機(jī)制以保證預(yù)算編制有據(jù)可循、有法可依，提高預(yù)算管理的科學(xué)性、權(quán)威性和有效性。第二，為財(cái)務(wù)部門賦予監(jiān)督權(quán)，為促進(jìn)預(yù)算措施落實(shí)提供保障，讓預(yù)算工作得到全面的落實(shí)。第三，積極地優(yōu)化和完善預(yù)算管理考核機(jī)制，針對每項(xiàng)考核指標(biāo)進(jìn)行評估，保證考核結(jié)果的公平公正。第四，通過信息化工具的應(yīng)用，為全面預(yù)算管理工作提供保障。

（二）通過全成本核算，加強(qiáng)人員的成本管控意識

在DRG支付費(fèi)模式應(yīng)用后，從收入端就對醫(yī)院的盈利構(gòu)成了阻礙。為了促進(jìn)支付方式的改革和落實(shí)，醫(yī)院就要重視梳理整體收入，根據(jù)科室的盈利情況制定調(diào)節(jié)方案。同時(shí)，要針對各個(gè)科室的員工培養(yǎng)成本管控意識，通過定額成本法減少不必要資源的浪費(fèi)，有效控制成本。在新的付費(fèi)模式推行中，醫(yī)院要適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格控制醫(yī)療整體費(fèi)用，推動成本核算以及病種成本核算的落實(shí)，我們需要注意，在病種成本核算過程中，醫(yī)院要積極收集病種單位成本才能實(shí)現(xiàn)對DRG收費(fèi)模式的改革，對醫(yī)院制定長期科室經(jīng)營規(guī)劃也有助力作用，提高醫(yī)院的整體運(yùn)營效果。醫(yī)院在成本管理中要嚴(yán)格控制藥耗比，采用短暫的時(shí)間構(gòu)建全成本核算機(jī)制，保證各項(xiàng)醫(yī)療資源的合理應(yīng)用。

（三）重視對財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防，加強(qiáng)貨幣資金管理

DRG結(jié)算機(jī)制對醫(yī)院的收入帶來極大的限制和阻礙，對醫(yī)院的管理效果和貨幣資金控制都造成極大的影響，加大了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院要加強(qiáng)對貨幣資金的管理，以免發(fā)生財(cái)務(wù)部門壞賬等現(xiàn)象，由此才能抑制不合理高倍率病例的發(fā)生。相應(yīng)的管理對策包括以下幾點(diǎn)：第一，要綜合考慮醫(yī)院的運(yùn)營情況，合理的應(yīng)用應(yīng)收應(yīng)付款錯(cuò)配期，從而促進(jìn)貨幣資金的靈活應(yīng)用。第二，全面整合及有效應(yīng)用資金，合理的存放公款，推動醫(yī)院醫(yī)療資源的合理配置。第三，嚴(yán)格落實(shí)無預(yù)算不支出的原則，有效控制每項(xiàng)費(fèi)用的支出，制定合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

（四）與臨床管理結(jié)合起來，提高成本管理效果

醫(yī)院在開展內(nèi)部管理的過程中，DRG在醫(yī)院臨床診療中發(fā)揮著積極的作用。通過有效管理各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，將臨床路徑管理與DRG支付制度結(jié)合起來，嚴(yán)格遵守管理指標(biāo)、管理標(biāo)準(zhǔn)以及管理路徑，在提高臨床醫(yī)療質(zhì)量的時(shí)候，對控制成本也有重要意義。DRG成本通過臨床路徑管理，任何一項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目或任何一個(gè)階段中，都可以實(shí)現(xiàn)有效的成本管控。

（五）DRG成本核算及管理作為重點(diǎn)開展工作

醫(yī)院成本管理的意義是提高企業(yè)的核心競爭力，結(jié)合醫(yī)院的未來發(fā)展要求制定合理的管理對策，成本管理絕不是簡簡單單的減少成本數(shù)額的問題。醫(yī)院在實(shí)際管理過程中，成本管理的相關(guān)指標(biāo)要納入績效方案的KRI，讓醫(yī)生根據(jù)臨床診療業(yè)務(wù)在多個(gè)資源中制定最佳的診療方案，在提高醫(yī)療診療服務(wù)的情況下引進(jìn)低廉的醫(yī)療服務(wù)。結(jié)合 DRG 支付方法，通過評估 DRG 應(yīng)用成本，不僅要分解成本項(xiàng)目還要引進(jìn)作業(yè)成本庫。要保證DRG成本指標(biāo)與GMI增幅相匹配，不僅要保證原有費(fèi)用，還要盡可能減少兩者的差距，保證合同雙方都能獲取相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)收益，以推動醫(yī)院的穩(wěn)定健康發(fā)展。在實(shí)際操作中，DRG成本增長速度高于GMI那么則表示成本異常，極易發(fā)生資源浪費(fèi)的情況，為了控制成本就要制定針對性的解決方案。

結(jié)語

根據(jù)研究可知，醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算模式發(fā)生了變化從而也對醫(yī)院的運(yùn)營模式造成影響，給醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理帶來了極大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院不僅要擴(kuò)大醫(yī)療規(guī)模，還要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。患者在就醫(yī)的時(shí)候，需要醫(yī)院先墊付相關(guān)費(fèi)用從而極有可能發(fā)生問題，因此需要制定完善的管理制度，提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。隨著醫(yī)保改革措施的深化改革，醫(yī)?；鹬Ц斗绞阶鳛榇龠M(jìn)新醫(yī)改發(fā)展的關(guān)鍵內(nèi)容，通過促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部資源配置發(fā)揮作用。DRG支付費(fèi)模式的改革作為醫(yī)院醫(yī)保部門控制醫(yī)療成本的重要改革手段，給醫(yī)院的發(fā)展帶來極為深遠(yuǎn)的影響，將績效考核作為重點(diǎn)，改善采購手段，利用信息技術(shù)加強(qiáng)成本控制，為醫(yī)院的發(fā)展提供助力。