關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的研究

王景梅

(蘭州財(cái)經(jīng)大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

一、引言

所謂公立醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制是指公立醫(yī)院為保證其各項(xiàng)運(yùn)作和經(jīng)營業(yè)務(wù)的正常順利進(jìn)行、資產(chǎn)的安全完備、會計(jì)信息的真實(shí)和合法性所制定的一系列風(fēng)險(xiǎn)控制政策、措施的綜合性總稱。內(nèi)部控制涉及醫(yī)院運(yùn)行和管理全過程的方方面面，涵蓋了預(yù)算管理、財(cái)務(wù)費(fèi)用管理、收支控制、融資費(fèi)用管理、物資費(fèi)用管理、對外直接投資、項(xiàng)目建設(shè)等多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年，財(cái)政部制定了行政事業(yè)單位的內(nèi)控規(guī)范，要求醫(yī)院加快醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，同時(shí)優(yōu)化完善內(nèi)控體系，增強(qiáng)對各運(yùn)營服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)活動的控制。通過設(shè)計(jì)醫(yī)院的內(nèi)控體系，可以加強(qiáng)對醫(yī)療活動的監(jiān)督，保證醫(yī)院運(yùn)營活動公開透明，避免出現(xiàn)貪污腐敗問題。優(yōu)化和完善現(xiàn)有的內(nèi)控機(jī)制，是提升醫(yī)院運(yùn)營現(xiàn)代化管理水平的重要措施，制定健全的內(nèi)控機(jī)制，既可以改善和提高其運(yùn)營管理服務(wù)的質(zhì)量和技術(shù)水平，也同樣可以改善和提高醫(yī)院的運(yùn)營管理服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范各級醫(yī)護(hù)人員的言語和行為。而且，制定的內(nèi)控體系也是當(dāng)前醫(yī)院改革的重要措施。有效的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)構(gòu)能夠大大提高我國各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)會計(jì)資料的質(zhì)量，使得財(cái)務(wù)會計(jì)資料更為真實(shí)、可靠。高質(zhì)量的企業(yè)會計(jì)資料對于促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理及外部的決策等方面都具有很大的意義，同時(shí)還能夠增強(qiáng)公立醫(yī)院的競爭力，從而為其樹立良好的企業(yè)社會形象。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系中存在的問題

(一)缺乏有效的成本核算控制機(jī)制

由于業(yè)務(wù)開展的需要，公立醫(yī)院常常需要長期投入大量價(jià)值不菲的固定資產(chǎn)，日常生活中對于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用以及耗材的人均消費(fèi)量也是非常可觀，如果我國公立醫(yī)院長期缺乏內(nèi)部成本核算和內(nèi)部成本風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)構(gòu)，那么其內(nèi)部成本核算風(fēng)險(xiǎn)管理就可能會長期缺失，成為直接影響我國公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)和經(jīng)營管理的一個(gè)重要短板，制約整體風(fēng)險(xiǎn)管理控制能力服務(wù)水平的不斷提高。目前，國內(nèi)已有部分大型醫(yī)院認(rèn)識到了成本核算管理的重要性，并且正從臨床實(shí)踐中逐步開始積極地探索借鑒我國先進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)的醫(yī)院成本核算管理工作方法與成本核算管理技術(shù)，在全國醫(yī)院管理范圍內(nèi)組織開展了醫(yī)院成本核算。然而，大多數(shù)地方各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本信息管理工作仍停留在各級醫(yī)療相關(guān)科室的成本管理工作層面，很少能夠有一個(gè)地方人民政府各級醫(yī)院委員能夠完全建立自上而下的醫(yī)療成本信息分析管理體系和醫(yī)院績效考核各項(xiàng)指標(biāo)管理制度，成本分析信息的反饋和績效考核管理機(jī)制也往往同時(shí)存在著不完全同步、不及時(shí)的問題，導(dǎo)致地方政府委員醫(yī)院在組織制定和實(shí)施醫(yī)療成本信息管理時(shí)往往缺乏統(tǒng)一的醫(yī)療成本信息管理工作標(biāo)準(zhǔn)。由于以上各種情況的頻繁發(fā)生，各個(gè)公立醫(yī)院之間的醫(yī)療費(fèi)用管理成本控制管理工作缺乏一套具體量化的費(fèi)用考評衡量標(biāo)準(zhǔn)，很難從實(shí)際費(fèi)用角度出發(fā)來準(zhǔn)確衡量每個(gè)醫(yī)院的費(fèi)用管理成本控制工作。

(二)內(nèi)控工作人員的具體配備與管理

有些公立醫(yī)院的部門設(shè)置不夠科學(xué)，部門的工作崗位設(shè)置不明晰，而且有些科室的工作崗位職責(zé)相互交叉或權(quán)責(zé)不清，醫(yī)院人員調(diào)動頻繁。有些醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平不高，而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平低下。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)控人員數(shù)量不足，這樣就很難去獨(dú)立地推動內(nèi)控制度的執(zhí)行。

由于受到傳統(tǒng)的管理模式和思想的影響，大多數(shù)醫(yī)院的專業(yè)財(cái)會人員在實(shí)踐和工作中，仍舊是習(xí)慣地沿用自己過去的做法和辦事方式，難以適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)下各類醫(yī)院的發(fā)展。一些大型醫(yī)院的財(cái)會人員并未真正地接受過系統(tǒng)的企業(yè)財(cái)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，對內(nèi)部控制問題認(rèn)識也非常有限，在實(shí)踐中僅能勝任部分簡易賬務(wù)的處理工作，一旦涉及或者考慮到內(nèi)部的控制、費(fèi)用管理、風(fēng)險(xiǎn)防范等內(nèi)容，便感覺無從下手。隨著當(dāng)前我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)的不斷加快和深化，財(cái)務(wù)工作的內(nèi)涵與其外延都已經(jīng)在實(shí)踐中發(fā)生了很大的改變，內(nèi)部的控制被重新賦予了一個(gè)全局性的高度，作為加快內(nèi)控制度體系的建設(shè)重點(diǎn)和根本保障，提升財(cái)務(wù)人員的整體素質(zhì)已是刻不容緩。

(三)內(nèi)控執(zhí)行監(jiān)督力度不足

醫(yī)院在執(zhí)行內(nèi)控制度期間，未能夠設(shè)置相應(yīng)的監(jiān)督部門，而造成內(nèi)控的執(zhí)行沒有人來管理，造成后期的內(nèi)控效果不佳。有些醫(yī)院盡管設(shè)置了內(nèi)控管理崗位，但是人員不能夠充分地落實(shí)監(jiān)督職責(zé)，存在拉幫結(jié)派、無視制度、講關(guān)系、公私不分的問題，以及濫用職權(quán)等現(xiàn)象。在部分醫(yī)院執(zhí)行內(nèi)控監(jiān)督期間，有些監(jiān)督人員怕得罪人，而對監(jiān)督工作敷衍了事，經(jīng)常在出現(xiàn)內(nèi)控問題的時(shí)候避而不談，而造成醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)集中。有些醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督崗位缺失，經(jīng)營負(fù)責(zé)人對醫(yī)院的重大事項(xiàng)把握不夠正確，認(rèn)識不充分，經(jīng)常會出現(xiàn)推諉扯皮的問題，而給公立醫(yī)院帶來較大的損失。

目前，我國的公立醫(yī)院還沒有辦法很好地建立起針對內(nèi)部控制制度的監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制，行業(yè)內(nèi)部也因此缺乏統(tǒng)一的監(jiān)督和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致針對內(nèi)部控制的審批、考評常常流于形式，未能取得實(shí)際的效果。例如，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至在記賬、物資保管、會計(jì)、出納等必須配備專人或者獨(dú)立專崗的工作職務(wù)上，也存在著一個(gè)人身兼數(shù)職的情況，導(dǎo)致了采購或者擔(dān)任保管、出納或者擔(dān)任復(fù)核等情況時(shí)有發(fā)生。

(四)缺乏先進(jìn)的信息系統(tǒng)

信息系統(tǒng)建設(shè)有待增強(qiáng)，醫(yī)院的內(nèi)部控制需要將內(nèi)控職能納入信息系統(tǒng)來提高內(nèi)控執(zhí)行的效率，然而有些單位內(nèi)部的內(nèi)控信息系統(tǒng)功能不夠完善，系統(tǒng)在收集數(shù)據(jù)、整理數(shù)據(jù)、處理數(shù)據(jù)方面優(yōu)勢不強(qiáng)，無法為內(nèi)控的執(zhí)行提供數(shù)據(jù)資料的支持。

三、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的對策

(一)強(qiáng)化針對內(nèi)部控制的監(jiān)督機(jī)制

公立醫(yī)院工作人員有必要對內(nèi)部控制的建立與執(zhí)行以及其實(shí)施的情況等因素進(jìn)行監(jiān)督和定期檢測，以便對內(nèi)部控制的正確性和有效性進(jìn)行評估，形成一個(gè)動態(tài)的監(jiān)管機(jī)制。公立醫(yī)院要加強(qiáng)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的重大事件進(jìn)行決策和監(jiān)督的力度，增強(qiáng)其決策的科學(xué)性。同時(shí)要強(qiáng)化責(zé)任意識，建立對責(zé)任人員負(fù)責(zé)的機(jī)制，開展事前監(jiān)控、事中管理、事后評價(jià)，增強(qiáng)內(nèi)控執(zhí)行力度，要有效地杜絕醫(yī)院違規(guī)操作等問題，嚴(yán)懲有違規(guī)操作行為和貪污腐敗的相關(guān)人員。要對醫(yī)院內(nèi)的運(yùn)營流程進(jìn)行梳理和優(yōu)化，明確業(yè)務(wù)流程中的關(guān)鍵點(diǎn)，并加強(qiáng)對關(guān)鍵點(diǎn)的監(jiān)督控制力度，做到事前的審批研判，以及加強(qiáng)事中的監(jiān)管。建立高效的內(nèi)控信息管理平臺，去收集各內(nèi)控執(zhí)行的數(shù)據(jù)信息，高層的管理人員分析研究存在的內(nèi)控問題，來優(yōu)化梳理內(nèi)控制度。

鑒于此，公立醫(yī)院應(yīng)該高度重視內(nèi)部財(cái)務(wù)審計(jì)工作的計(jì)劃實(shí)施和組織開展，除了選聘一批具有專業(yè)審計(jì)技術(shù)、思想品德綜合素質(zhì)較高的高級內(nèi)審審計(jì)工作人員外，還要應(yīng)當(dāng)確保內(nèi)部的財(cái)務(wù)審計(jì)工作人員具有高度的社會獨(dú)立性，能夠獨(dú)立地對公家醫(yī)院的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理及其活動、資金管理運(yùn)轉(zhuǎn)等各個(gè)方面的實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，同時(shí)對內(nèi)部財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理防范控制的具體有效性及其內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理運(yùn)行狀況等各個(gè)方面的問題進(jìn)行客觀性的評價(jià)。

(二)提高財(cái)會人員的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)

公立醫(yī)院推動內(nèi)控水平的提升，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控，也要根據(jù)國家行政事業(yè)單位的內(nèi)控管理規(guī)范的要求，來編制內(nèi)控制度。根據(jù)國家規(guī)定的內(nèi)控體系要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營的情況和對醫(yī)院未來發(fā)展的規(guī)劃，搭建完善的內(nèi)控制度，尤其重要的是根據(jù)需求優(yōu)化設(shè)計(jì)醫(yī)院現(xiàn)有的內(nèi)部組織架構(gòu)，組建內(nèi)控部門，設(shè)置內(nèi)控崗位。優(yōu)化和梳理了內(nèi)控工作流程，給所有的內(nèi)控崗位分配合理的職能、工作權(quán)限，并對現(xiàn)有的內(nèi)控專業(yè)技術(shù)人才開展管理和技術(shù)培訓(xùn)，提高員工的職業(yè)素養(yǎng)。此外，還要加強(qiáng)內(nèi)控制度的執(zhí)行監(jiān)督，并設(shè)計(jì)相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制，開展內(nèi)控工作的檢查?？己藘?nèi)控執(zhí)行的效果，給員工開展培訓(xùn)，在單位創(chuàng)造一個(gè)良好的內(nèi)控執(zhí)行氛圍。

醫(yī)院還應(yīng)該高度重視財(cái)會從業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)工作，為其創(chuàng)造條件對其進(jìn)行繼續(xù)教育和監(jiān)督培訓(xùn)，提高其理論水平和實(shí)際運(yùn)用能力，使其及時(shí)完善更新自己的知識結(jié)構(gòu)體系和概念認(rèn)知，跟上這個(gè)時(shí)代社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的腳步。隨著信息化時(shí)代的到來，財(cái)會從業(yè)人員不應(yīng)局限于了解財(cái)會相關(guān)專業(yè)的知識，還要進(jìn)一步擴(kuò)充自己的知識范圍，提高自己對于現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)的實(shí)際運(yùn)用能力。

(三)拓寬內(nèi)控的范圍

醫(yī)院要加大內(nèi)控制度與單位運(yùn)營管理融合研究，組織醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)內(nèi)控管理制度和國家頒布的行政事業(yè)單位內(nèi)控管理規(guī)范，加強(qiáng)對內(nèi)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)的研究，增強(qiáng)內(nèi)控的執(zhí)行力度，以此來提高內(nèi)控管理質(zhì)量。第一，在開展單位的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的控制方面，要突出單位的醫(yī)保政策檢查，同時(shí)要加大對收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力度的監(jiān)督。還要對單位的運(yùn)營流程進(jìn)行梳理，加強(qiáng)對醫(yī)院關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，避免出現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)的問題。第二，要加強(qiáng)對財(cái)政資金的使用監(jiān)控，把控資金的使用要求、使用范圍，并優(yōu)化梳理現(xiàn)有的報(bào)賬流程，增強(qiáng)對業(yè)務(wù)項(xiàng)目運(yùn)作過程的管控。對所有參與項(xiàng)目的職工的具體工作任務(wù)及權(quán)限等情況進(jìn)行系統(tǒng)的梳理，以保證項(xiàng)目運(yùn)營資金可以被合規(guī)地使用，提高資金使用價(jià)值，來推動項(xiàng)目的穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。第三，在醫(yī)院采購藥品期間，要優(yōu)化梳理采購單提請、采購審核審批、采購驗(yàn)收等相關(guān)運(yùn)營流程，加強(qiáng)對采購環(huán)節(jié)的審核和監(jiān)督。

(四)在內(nèi)控關(guān)鍵點(diǎn)融入信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)控流程，同時(shí)還要在醫(yī)院的收入、資金使用、藥品采購、資產(chǎn)管理等方面將內(nèi)控管理制度融入進(jìn)去，來實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院關(guān)鍵工作的控制。將內(nèi)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)納入信息系統(tǒng)平臺上，進(jìn)而提升內(nèi)控的管理效率。利用信息系統(tǒng)搜集數(shù)據(jù)、整理數(shù)據(jù)，進(jìn)而提高內(nèi)控?cái)?shù)據(jù)信息質(zhì)量。通過實(shí)行內(nèi)控機(jī)制，來達(dá)成增強(qiáng)內(nèi)控質(zhì)量的目的，促使內(nèi)控工作與運(yùn)營管理工作相融合，提高內(nèi)控在醫(yī)院中的地位，突出醫(yī)院廉政建設(shè)工作，防止濫用職權(quán)，保證醫(yī)院的合法利益。醫(yī)院內(nèi)的運(yùn)營業(yè)務(wù)和管理水平會受到內(nèi)控質(zhì)量的影響，優(yōu)質(zhì)的內(nèi)控制度和強(qiáng)有力的內(nèi)控執(zhí)行，可以使醫(yī)院的運(yùn)營效率得到較大的改善和提升，也會有效地遏制濫用職權(quán)問題，使醫(yī)院進(jìn)入良性發(fā)展軌道。

(五)明確各崗位的工作職責(zé)和權(quán)限

優(yōu)化設(shè)計(jì)內(nèi)控流程，遵循不相容職務(wù)相分離的原則，對于關(guān)鍵性的崗位要定期輪換，制定各崗位之間的相互制衡機(jī)制。醫(yī)院要規(guī)范各工作崗位的審批，尤其是對采購驗(yàn)收付款等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)對審批權(quán)限的分級管理，并賦予不同運(yùn)營人員的工作權(quán)限，以最大程度上規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，避免內(nèi)控流程不規(guī)范，而帶來許多違規(guī)操作問題。醫(yī)院各醫(yī)療服務(wù)活動運(yùn)行需要有相應(yīng)的指導(dǎo)來規(guī)范，通過為廣大醫(yī)護(hù)人員提供內(nèi)控流程，幫助各職工來明確工作開展的要領(lǐng)。

四、結(jié)語

醫(yī)改政策的推出，使得醫(yī)院的革新成為無法逃避的趨勢，這既是應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需求，亦是醫(yī)院自我提升的又一道路。作為公立醫(yī)院，運(yùn)行采用經(jīng)濟(jì)精細(xì)化管理，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，緩解就醫(yī)難、就醫(yī)貴這一基本的民生問題，履行公立醫(yī)院的基本職責(zé)。此外，通過促進(jìn)各級醫(yī)院專業(yè)改革和發(fā)展提高自身的社會經(jīng)濟(jì)管理效率和專業(yè)運(yùn)營管理水平，維持各級醫(yī)院的專業(yè)社會性和公益性，保障了各級醫(yī)院自身的健康和經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展，亦提高了醫(yī)院自身的發(fā)展?jié)摿Γ瑸楣⑨t(yī)院的發(fā)展注入了一股全新活力。完善的內(nèi)部控制加強(qiáng)了公立醫(yī)院的經(jīng)營和運(yùn)轉(zhuǎn)能力，為實(shí)現(xiàn)我國公立醫(yī)院的社會公益性目標(biāo)提供了不竭的源泉。