維奈克拉（Venetoclax）聯(lián)合阿扎胞苷和西達本胺治療難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病6例報告并文獻復(fù)習(xí)

付強 王慧芳 劉開彥 黃曉軍，2 唐菲菲

作者單位：100044 北京 1北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京大學(xué)血液病研究所，國家血液系疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；100871 北京2北大-清華生命科學(xué)中心

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是一種常見的惡性血液疾病，目前盡管初診患者的誘導(dǎo)方案完全緩解率可達60%～80%，但是難治復(fù)發(fā)急性髓系白血?。≧/R AML）患者因原發(fā)耐藥等原因預(yù)后并不理想，且現(xiàn)今仍然缺乏統(tǒng)一有效的治療策略［1-2］。傳統(tǒng)的挽救性化療方案如FLAG、CLAG方案等的完全緩解率僅為30%～40%，且緩解率未轉(zhuǎn)化為患者的長期生存獲益，中位生存期僅為6個月，5年生存率不到10%［3-5］。此外，R/R AML患者常因合并感染、藥物累積毒性、臟器功能不全等無法接受傳統(tǒng)的挽救性化療。近年來，靶向藥物和去甲基化藥物（hypomethylating agents，HMAs）的應(yīng)用為R/R AML患者提供了更多的治療選擇，部分患者有望獲得完全緩解，從而為后續(xù)橋接異基因造血干細胞移植創(chuàng)造條件。

維奈克拉（Venetoclax）是一種口服的高選擇性小分子BCL-2抑制劑。體外試驗證實Venetoclax通過直接與BCL-2蛋白結(jié)合，取代促凋亡細胞和BCL-2的結(jié)合并釋放促凋亡蛋白BIM、BAX等，從而啟動凋亡級聯(lián)反應(yīng)，進而導(dǎo)致線粒體外膜通透性改變，然后引起細胞色素C釋放，進一步激活半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶，最終引起惡性細胞凋亡［6-9］。目前Venetoclax聯(lián)合HMAs已成為不宜強化療及老年AML患者的一線標準治療方案，然而其活性在復(fù)發(fā)性或難治性AML中均受到限制。既往研究表明，BCL-2家族的其他凋亡蛋白如MCL-1、BCL-xL等過表達是導(dǎo)致Venetoclax耐藥的關(guān)鍵性因素之一［10-11］。體外研究也顯示，組蛋白去乙?；敢种苿┪鬟_本胺可通過下調(diào)MCL-1、BCL-xL蛋白水平進而增強白血病細胞對Venetoclax的敏感性，同時通過介導(dǎo)DNA損傷誘導(dǎo)下游內(nèi)在的凋亡通路激活，因此與Venetoclax聯(lián)合可能具有潛在的協(xié)同作用［12］。本研究回顧性分析應(yīng)用Venetoclax聯(lián)合阿扎胞苷和西達本胺方案治療R/R AML患者的臨床療效及安全性，同時探索性分析Venetoclax穩(wěn)態(tài)谷濃度（Cmin）及其與療效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年3月15日至2021年11月30日于北京大學(xué)人民醫(yī)院血液科聯(lián)合病房收治的6例R/R AML患者的臨床資料，所有患者均根據(jù)2016年更新版《WHO造血和淋巴組織腫瘤分類》標準診斷［13］，經(jīng)骨髓細胞形態(tài)學(xué)、免疫分型、細胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等檢查確診。所有患者均提供書面知情同意，并獲北京大學(xué)血液病研究所審查委員會批準。

1.2 誘導(dǎo)治療

Venetoclax 100 mg第1天，200 mg第2天，400 mg第3～28天，口服。根據(jù)骨髓抑制情況和藥物相互作用進行相應(yīng)調(diào)整，粒細胞缺乏期均采用伏立康唑預(yù)防或治療真菌感染，聯(lián)合Venetoclax給藥劑量降低為100 mg/d。阿扎胞苷（Azacitidine，AZA）75 mg/m2，第1～7 天。西達本胺每周2次，每次30 mg，第1～28天?？诜盟幍?8天停用Venetoclax和西達本胺，復(fù)查骨髓，若骨髓形態(tài)學(xué)原始細胞＜5%，外周血無原始細胞，加用粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF），直至中性粒細胞絕對計數(shù)（absolute neutrophil count，ANC）＞0.5×109/L，停用伏立康唑。

Venetoclax血藥濃度監(jiān)測：誘導(dǎo)治療期間，Venetoclax劑量爬坡至400 mg且達到穩(wěn)態(tài)后，在下次給藥前30 min采血檢測血藥濃度，記為穩(wěn)態(tài)Cmin。記錄Venetoclax誘導(dǎo)期間第7天、14天、21天、28天的血藥濃度，并對比誘導(dǎo)緩解與未緩解患者的穩(wěn)態(tài)Cmin狀況。

1.3 支持治療

骨髓抑制期血紅蛋白（hemoglobin，HGB）＜70 g/L或出現(xiàn)明顯貧血癥狀時輸注懸浮紅細胞，血小板計數(shù)（platelet count，PLT）＜20×109/L 或有明顯出血傾向時輸注血小板。

1.4 療效和不良反應(yīng)的評估

按照2022年歐洲白血病網(wǎng)（European Leukemia Net，ELN）AML診療指南進行療效評估，完全緩解（complete remisson，CR）：骨髓原始細胞＜5%，原始細胞內(nèi)不含有棒狀小體（Auer rod）；外周血無原始細胞；無髓外白血?。煌庵苎行粤＜毎^對計數(shù)＞1.0×109/L，且 PLT＞100×109/L。CR 伴血液學(xué)不完全恢復(fù)（CR with incomplete hematological recovery，CRi）：外周血中性粒細胞絕對計數(shù)＜1.0×109/L 或PLT＜100×109/L，其他滿足CR標準。部分緩解（partial remission，PR）：化療后骨髓原始細胞比例減少至少50%，且下降到5%～25%，外周血細胞計數(shù)正常?？傮w反應(yīng)率（overall response rate，ORR）定義為患者在治療后達到CR、CRi、PR的比例。未緩解（non remission，NR）：誘導(dǎo)治療后未獲得CR或PR。總生存期（overall survival，OS）為開始應(yīng)用Venetoclax至隨訪截止或患者死亡的時間。無病生存期（disease-free survival，DFS）指患者達CR至復(fù)發(fā)、死亡或隨訪截止的時間。所有不良事件按照美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）通用不良事件術(shù)語標準5.0版進行報告和分級。

1.5 隨訪

通過電話或查閱門診、住院病歷的方式進行隨訪。隨訪截止時間為2022年1月31日。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

6例R/R AML患者中，男性3例，女性3例，中位年齡55歲（范圍：43～68歲）；難治性AML 4例，復(fù)發(fā)AML 2例；治療前骨髓原始細胞比例的中位數(shù)為12.8%（范圍：6.0%～40.5%）；AML1-ETO基因突變（AML1-ETO+）2例，TP53基因突變（TP53+）1例，GATA2基因突變（GATA2+）1例，骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）轉(zhuǎn) AML 2例；按照2022年ELN的AML危險度分層體系，預(yù)后良好2例，預(yù)后不良4例。本組患者的臨床特點見表1。

2.2 療效評估

截至2022年1月31日，中位隨訪時間為178 d（范圍：76～267 d），6例R/R AML患者均接受Venetoclax+AZA+西達本胺聯(lián)合方案，治療中位周期數(shù)為1個（范圍：1～2個）。其中3例患者觀察到客觀緩解，包括獲CR 2例，CRi 1例，其中1例獲得CR患者為合并TP53基因突變患者。3例患者接受異基因造血干細胞移植（單倍型），均使用清髓預(yù)處理方案，其中2例為獲得第二次完全緩解（CR2）的患者，生存時間分別為179 d和267 d。1例NR患者行挽救性移植后分別于第30天和第60天評估骨髓狀態(tài)時獲得CR2，生存時間達76 d。1例NR及1例達CR2患者拒絕移植，其中達CR2拒絕移植患者因再次復(fù)發(fā)死亡，生存時間為177 d；上述的2例NR患者至隨訪結(jié)束時仍存活，生存時間分別達139 d和255 d。至隨訪截止日期，共5例患者存活，OS率為83.3%（5/6），DFS率為50.0%（3/6），中位OS為179 d（范圍：76～267 d）。

2.3 不良反應(yīng)

6例R/R AML患者中有5例出現(xiàn)4級血液學(xué)不良反應(yīng)，其中血小板減少1例（16.7%）、中性粒細胞減少5例（83.3%）、貧血2例（33.3%），但均未發(fā)生重癥肺炎或其他嚴重感染。3例患者出現(xiàn)1～2級惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，給予對癥止吐處理后緩解，繼續(xù)用藥。1例患者觀察到轉(zhuǎn)氨酶升高，ALT正常，AST最高達139 U/L，臨時暫停Venetoclax，保肝治療4 d后肝酶恢復(fù)正常，繼續(xù)用藥。所有患者均未見腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，TLS）。

2.4 Venetoclax濃度與治療效果

誘導(dǎo)期間監(jiān)測Venetoclax穩(wěn)態(tài)Cmin分布情況，結(jié)果顯示，6例患者第7天、第14天、第21天和第28天的穩(wěn)態(tài)Cmin分別為（3 181.67±1 631.90）ng/mL，（2 688.67±1926.36）ng/mL，（2142.17±1380.35）ng/mL，（2 766.67±1138.55）ng/mL，見圖1；誘導(dǎo)緩解組（n=3）的穩(wěn)態(tài) Cmin分 別 為（2 203.33±1 497.21）ng/mL，（2 050.67±2 433.45）ng/mL，（1 960±1 446.27）ng/mL，（2 493.33±1 735.00）ng/mL。未緩解組（n=3）分別為（3 980.67±1387.92）ng/mL，（3582.13±1162.66）ng/mL，（1865.20±1 369.11）ng/mL，（2 766.67±2 36.71）ng/mL。

圖1 6例患者在誘導(dǎo)期間Venetoclax的血漿藥物穩(wěn)態(tài)CminFig.1 Plasma steady-state Cminof Venetoclax in 6 patients during induction chemotherapy

3 討論

本研究報道了Venetoclax聯(lián)合AZA和西達本胺方案治療R/R AML患者的臨床療效和安全性，同時初步探討Venetoclax誘導(dǎo)治療期間的血藥穩(wěn)態(tài)Cmin水平及其與療效的關(guān)系。本研究中50%的患者觀察到臨床反應(yīng)，包括2例CR，1例CRi，其中1例合并TP53+患者獲得CR。既往研究數(shù)據(jù)顯示，Venetoclax單藥治療R/R AML的復(fù)合緩解率（CR+CRi）為20%～30%，聯(lián)合HMAs復(fù)合緩解率達30%～40%［14-16］。小樣本研究也初步證實新型表觀遺傳學(xué)調(diào)節(jié)藥物西達本胺聯(lián)合二線化療藥物可以改善部分年輕R/R AML患者的療效，總緩解率為46%～60%［17-18］。但西達本胺聯(lián)合Venetoclax和AZA能否進一步提高R/R AML患者的生存獲益尚未知。WANG等［19］報道了Venetoclax+AZA+西達本胺方案治療3例R/R AML患者，其中2例患者達CR2，但隨訪僅1個月；其余1例患者隨訪3個月后疾病進展，因該研究隨訪時間較短其療效尚需進一步證實。本研究納入的6例R/R AML患者的中位隨訪時間為178 d，其中50%的患者觀察到臨床反應(yīng)，初步證實了Venetoclax+AZA+西達本胺可以進一步提高R/R AML的療效，未來值得開展大規(guī)模前瞻隨機對照研究和延長隨訪時間進一步證實其對生存獲益的改善價值。此外，在與Venetoclax和AZA聯(lián)合時西達本胺的劑量和療程尚不清楚。既往研究中，西達本胺聯(lián)合化療治療R/R AML時多采用30 mg每周2次，第1～14天給藥的方案［17-18］。在WANG等［19］采用Venetoclax+AZA+西達本胺方案治療R/R AML時，西達本胺劑量為5 mg/d，第1～7天；其中3例采用Venetoclax+AZA+西達本胺治療達到CR的患者均為Venetoclax+AZA治療1～2個周期仍未達到CR的患者，這提示西達本胺可能提高Venetoclax+AZA方案的療效。本研究中初始再誘導(dǎo)方案中聯(lián)合了西達本胺，劑量為每次30 mg，每周2次，第1～28天，緩解率達到50%，但是更高劑量和更長療程的西達本胺聯(lián)合Venetoclax和AZA能否達到更好的療效仍需擴大樣本量進一步證實。

在安全性方面，本研究中83.3%的患者中出現(xiàn)了4級血液學(xué)毒性，與既往研究中Venetoclax聯(lián)合AZA方案的血液學(xué)毒性發(fā)生率相近［20］。對于R/R AML患者，傳統(tǒng)的挽救性治療方案常以大劑量化療如FLAG（含氟達拉濱、阿糖胞苷和G-CSF的強化療方案）、CLAG（含克拉屈濱、阿糖胞苷和G-CSF的強化療方案）等為主，但是化療相關(guān)并發(fā)癥較多，其中在治療過程中幾乎所有患者均會經(jīng)歷重度骨髓抑制，且40%以上的患者會出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級感染［4-5］。值得注意的是，本研究均未見肺炎和嚴重感染病例。此外，Venetoclax+AZA+西達本胺方案的非血液學(xué)毒性包括胃腸道反應(yīng)等患者均可耐受，所有患者均未見TLS，無停藥不良事件。由此認為，Venetoclax+AZA+西達本胺方案治療R/R AML患者具有良好的安全性及耐受性。

Venetoclax血藥濃度與臨床的相關(guān)性以及基于血藥濃度檢測的藥物劑量調(diào)整是臨床實踐中關(guān)注的問題。本研究初步報道了真實世界中我國人群在Venetoclax誘導(dǎo)期間的血漿藥物穩(wěn)態(tài)Cmin。本研究中所有患者均按照Venetoclax標準爬坡方案：第1天Venetoclax 100 mg，第 2天 200 mg，第 3天后達到目標劑量400 mg，合并伏立康唑時Venetoclax維持劑量調(diào)整至100 mg/d，結(jié)果所有患者在誘導(dǎo)期間第7天、第14天、第21天及第28天的穩(wěn)態(tài)Cmin均達到既往研究在AML患者中報道的Venetoclax穩(wěn)態(tài)峰濃度（1.00～2.34 μg/mL）［21-22］。本研究按照 Venetoclax標準爬坡方案給藥，聯(lián)合西達本胺后，Venetoclax穩(wěn)態(tài)Cmin可以達到有效的治療濃度，但三藥聯(lián)合方案的緩解率僅為50%，說明Venetoclax血藥濃度達標并不一定產(chǎn)生療效。前期的藥代動力學(xué)研究報道，當(dāng)與HMAs聯(lián)用時，Venetoclax的療效在日劑量400 mg內(nèi)呈劑量依賴性，日劑量≥400 mg時Venetoclax療效未隨劑量增高而明顯增加，這支持了臨床實踐中Venetoclax目標劑量在400 mg時已達到穩(wěn)態(tài)暴露劑量現(xiàn)象［23］。BRACKMAN等［24］匯總5項VenetoclaxⅠ～Ⅲ期臨床研究數(shù)據(jù)的群體藥代動力學(xué)模型，在初治AML患者中使用Venetoclax聯(lián)合低強度治療的方案未發(fā)現(xiàn)顯著的暴露-效應(yīng)關(guān)系，提示當(dāng)達到Venetoclax目標劑量時其臨床療效已最優(yōu)化，提示在臨床實踐中Venetoclax血藥濃度可能與臨床療效無關(guān)。因此認為Venetoclax對R/R AML的療效并不單純依靠藥物濃度，預(yù)測Venetoclax臨床療效的因素有待進一步探索。

綜上所述，本研究回顧性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)R/R AML患者使用Venetoclax聯(lián)合AZA和西達本胺方案可提高其療效，且嚴重不良反應(yīng)少，有望成為挽救性治療的可行選擇之一。但鑒于本研究納入樣本量少、隨訪時間短，因此研究結(jié)果仍有待更長時間的隨訪及更大規(guī)模病例數(shù)的臨床研究進一步證實。