Regorafenib聯(lián)合PD-1抑制劑在晚期微衛(wèi)星穩(wěn)定型結(jié)直腸癌中的療效和安全性

羅茜茜 陳佳梅 石薇 陳永順

作者單位：430060 武漢 武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，CRC發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤第3位，死亡率居癌癥相關(guān)死亡第5位［1］。CRC起病隱匿，約25%的患者初診時(shí)已處于晚期［2］，轉(zhuǎn)移性 CRC 的 5年生存率約為 12%［3］。晚期不可切除性CRC的標(biāo)準(zhǔn)治療包括以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案聯(lián)合抗表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）抗體或抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抗體［4］。瑞戈非尼（Regorafenib）是一種口服的多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，通過(guò)靶向 VEGFRs、PDGFR-β、FGFR1、RET、BRAF等從而達(dá)到抗腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移及血管生成的作用［5］。CORRECT研究［6］顯示，Regorafenib對(duì)比安慰劑可改善轉(zhuǎn)移性CRC患者的總生存期（overallsurvival，OS）及無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）（中位OS：6.4個(gè)月vs5.0個(gè)月，P=0.0052；中位 PFS：1.9個(gè)月vs1.7個(gè)月，P＜0.0001）?；贑ORRECT研究Regorafenib已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)作為晚期CRC的三線用藥。目前呋喹替尼、TAS-102也可作為晚期CRC三線治療的選擇［7-8］。但大部分晚期CRC患者的三線及以上治療方案選擇仍然有限，且療效欠佳。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）單藥治療晚期CRC療效甚微，主要在微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）型患者中獲益，然而這部分人群在CRC中不足5%［9-10］。在小鼠結(jié)直腸癌模型研究中顯示，Regorafenib聯(lián)合程序性細(xì)胞死亡蛋白 1（programmed cell death protein 1，PD-1）抑制劑顯示出較好的抗腫瘤活性［11］，提示兩者聯(lián)合治療可能具有協(xié)同作用。近年來(lái)，針對(duì)晚期CRC也已展開(kāi)了多項(xiàng)Regorafenib與PD-1抑制劑聯(lián)合療法的相關(guān)研究，結(jié)果顯示微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stable，MSS）型CRC患者可從這種聯(lián)合方案中獲益，但結(jié)果存在差異，且療效尚不明確［12-15］。本研究通過(guò)回顧性分析Regorafenib聯(lián)合PD-1抑制劑三線及以上治療晚期MSS型CRC的療效和安全性，以期進(jìn)一步明確該治療方案在晚期MSS型CRC治療中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2022年3月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心使用Regorafenib聯(lián)合PD-1抑制劑或Regorafenib單藥作為三線及以上治療方案的晚期MSS型CRC患者為研究對(duì)象，并收集患者的相關(guān)臨床資料，包括患者的性別、年齡、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體力狀況（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG PS）評(píng)分、原發(fā)腫瘤位置、轉(zhuǎn)移部位及數(shù)目、原發(fā)病灶切除史、RAS及BRAF基因突變；既往奧沙利鉑、伊立替康、氟尿嘧啶等化療藥物應(yīng)用史；既往靶向藥物應(yīng)用史；腫瘤MSS/MSI狀態(tài)（通過(guò)免疫組織化學(xué)檢測(cè) MLH1/MSH2/MSH6/PMS2等 4種錯(cuò)配修復(fù)酶表達(dá)缺失情況確定）等。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18歲；⑵經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的接受至少二線全身治療方案后發(fā)生疾病進(jìn)展或不耐受的晚期MSS型CRC患者；⑶ECOG PS評(píng)分為0～2分；⑷既往接受過(guò)抗VEGF或抗EGFR治療的患者；先前接受過(guò)Regorafenib單藥治療的患者；⑸預(yù)期壽命≥3個(gè)月；⑹肝腎功能、骨髓儲(chǔ)備充足；⑺根據(jù)實(shí)體腫瘤反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）v1.1評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，至少有1個(gè)可測(cè)量的靶病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療史；⑵合并自身免疫性疾病；⑶存在嚴(yán)重的合并癥。本研究方案獲得武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均提供書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 治療方案

Regorafenib每日1次，連續(xù)口服3周，休息1周，4周為1個(gè)周期，根據(jù)患者肝功能狀況及耐受情況決定起始劑量（范圍：80～160 mg）。本研究中PD-1抑制劑主要包括Camrelizumab、Sintilimab、Tislelizumab、Pembrolizumab、Nivolumab、Toripalimab，均為 200 mg靜脈滴注，3周為1個(gè)周期。治療持續(xù)直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無(wú)法耐受的毒性。

1.3 療效與安全性評(píng)估

根據(jù)RECIST v1.1版評(píng)估抗腫瘤效果，每8～12周評(píng)估1次，通過(guò)放射學(xué)進(jìn)行評(píng)估，包括計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）掃描。每次就診期間進(jìn)行安全性評(píng)估，根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所通用不良事件術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAE）4.0版進(jìn)行分級(jí)。

主要終點(diǎn)包括PFS與OS，PFS定義為從開(kāi)始用Regorafenib聯(lián)合PD-1抑制劑或者Regorafenib單藥到首次記錄的疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）（由RECIST v1.1確定）或任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間，以先發(fā)生者為準(zhǔn)。OS定義為從開(kāi)始使用Regorafenib聯(lián)合PD-1抑制劑或者Regorafenib單藥到因任何原因死亡的時(shí)間。次要終點(diǎn)包括客觀緩解率（objective response rate，ORR）、疾病控制率（disease control rate，DCR）以及安全性。ORR定義為確診為完全緩解（complete response，CR）和/或部分緩解（partial response，PR）的患者比例。DCR定義為達(dá)到CR、PR和疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）（持續(xù)5周）的患者比例。隨訪截至2022年3月25日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 19.0軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別用中位數(shù)（范圍）和例數(shù)（百分比）表示。計(jì)量資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank法進(jìn)行生存率曲線統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。所有假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

共納入22例晚期MSS型CRC患者，兩組患者的基線特征見(jiàn)表1。兩組患者基線特征分布相似，在年齡、性別、ECOG PS評(píng)分、原發(fā)腫瘤位置、RAS基因突變、BRAF基因突變、轉(zhuǎn)移部位、治療線數(shù)、既往靶向治療方案、既往化療方案等分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 22例晚期MSS型CRC患者的主要基線特征Tab.1 Baseline characteristics of 22 patients with advanced MSS colorectal cancer

表2 聯(lián)合治療組與單藥組患者基線特征比較Tab.2 Comparison of baseline characteristics between the two groups

2.2 療效評(píng)價(jià)

納入研究的22例患者均可進(jìn)行療效評(píng)估，其中聯(lián)合治療組PR 2例（20%），SD 5例（50%），PD 3例（30%）；ORR為20%，DCR為70%。單藥組未觀察到客觀反應(yīng)，SD 3例（25%），PD 9例（75%），DCR為25%。單藥組DCR明顯低于聯(lián)合治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.084）。相比單藥組，聯(lián)合治療組大多數(shù)患者在治療初期即表現(xiàn)出一定程度的腫瘤退縮，見(jiàn)圖1～2。聯(lián)合治療組2例PR患者的增強(qiáng)CT影像圖見(jiàn)圖3。

圖1 聯(lián)合治療組和單藥組療效比較瀑布圖Fig.1 Comparison of waterfall plot of the efficacy in two groups

圖2 22例晚期MSS型CRC患者蜘蛛圖（根據(jù)RECIST v1.1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估）Fig.2 Spider plot of 22 patients with advanced MSS colorectal cancer(according to RECIST v1.1)

圖3 2例PR患者在聯(lián)合治療前后的增強(qiáng)CT影像圖Fig.3 CT images of 2 patients with partial response before and after the Regorafenib and PD-1 inhibitors combination treatment

2.3 生存情況

截至2022年3月25日，中位隨訪時(shí)間為6.7個(gè)月，聯(lián)合治療組中位PFS為4.00個(gè)月（95%CI：0.54～7.45個(gè)月），單藥組中位PFS為1.63個(gè)月（95%CI：0.86～2.40個(gè)月），聯(lián)合治療組中位PFS長(zhǎng)于單藥組（P=0.025），見(jiàn)圖4A。截至隨訪結(jié)束，聯(lián)合治療組和單藥組仍分別有2例和1例患者存活。聯(lián)合治療組中位OS為6.10個(gè)月（95%CI：3.26～8.94個(gè)月），單藥組中位OS為6.13個(gè)月（95%CI：4.04～8.22個(gè)月），兩組中位OS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.827），見(jiàn)圖4B。

圖4 2組晚期MSS型CRC患者的PFS、OS的Kaplan-Meier曲線Fig.4 Kaplan-Meier curves of PFS and OS in two groups of patients with advanced MSS colorectal cancer

2.4 安全性

所有患者均接受安全性評(píng)估，聯(lián)合治療組主要不良反應(yīng)包括天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）升高（60.0%）、疲乏（50.0%）、血小板減少（50.0%）、血膽紅素升高（50.0%）、食欲下降（40.0%）；3級(jí)不良反應(yīng)有手足綜合征（10.0%）、蛋白尿（10.0%）、血膽紅素升高（10.0%）、結(jié)直腸出血（10.0%）。單藥組主要不良反應(yīng)包括血紅蛋白減少（41.7%）、蛋白尿（33.3%）、食欲下降（33.3%）、AST升高（33.3%）；最常見(jiàn)的≥3級(jí)不良反應(yīng)是血紅蛋白減少（25.0%）。所有3級(jí)皮膚毒性給予皮質(zhì)類固醇處理后可逆。兩組均未出現(xiàn)4級(jí)及以上不良事件。聯(lián)合治療組和單藥組的不良反應(yīng)總發(fā)生率（100.0%vs91.7%）、≥3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率（30.0%vs25.0%）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

ICIs在多種實(shí)體瘤如黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、肺癌中顯示出較好的抗腫瘤活性［16-18］；Pembrolizumab、Nivolumab、Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab已獲批用于轉(zhuǎn)移性高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instatility-high，MSI-H）型 CRC［19］。相較于MSS 型CRC，MSI-H型CRC與高突變負(fù)荷、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞增加和免疫檢查點(diǎn)的高表達(dá)相關(guān)［20］?，F(xiàn)有研究表明MSI-H型CRC可以從PD-1抑制劑單藥治療中獲益，而MSS型CRC對(duì)PD-1抑制劑單藥反應(yīng)欠佳［9，21］。如何改變MSS型CRC免疫微環(huán)境，使其從“冷腫瘤”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁崮[瘤”成為結(jié)直腸癌免疫治療的研究熱點(diǎn)。

初期免疫單藥治療或聯(lián)合治療（如免疫聯(lián)合化療及抗血管生成治療、聯(lián)合MEK抑制劑等）在晚期CRC中均以失敗告終［22-25］。直至日本一項(xiàng)Ⅰb期研究報(bào)道Regorafenib聯(lián)合Nivolumab在25例CRC中表現(xiàn)出抗腫瘤療效，其中位PFS為7.9個(gè)月，中位OS未到達(dá)，ORR 為 36%（其中 MSS患者為 33%）［15］。Regorafenib作為晚期CRC的標(biāo)準(zhǔn)挽救性三線療法之一，在既往研究中已顯示出對(duì)OS（CORRECT研究：6.4個(gè)月vs5.0個(gè)月，P=0.0052；CONCUR研究：8.8個(gè)月vs6.3個(gè)月，P=0.00016）及PFS（CORRECT研究：1.9個(gè)月vs1.7個(gè)月，P＜0.0001；CONCUR 研究：3.2個(gè)月vs1.7個(gè)月，P＜0.0001）的改善作用，但其ORR僅為 1%～ 4%［6，26］。后續(xù)研究的結(jié)論不盡相同，2020年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)大會(huì)上KIM等［14］報(bào)道了Regorafenib聯(lián)合Nivolumab治療21例晚期MSS型CRC，結(jié)果顯示有1例為PR，而67%的患者為SD，中位PFS為4.3個(gè)月，中位OS為11個(gè)月。國(guó)內(nèi)首個(gè)Regorafenib聯(lián)合PD-1抑制劑治療MSS型CRC研究［12］中，中位OS為15.5個(gè)月，中位PFS為2.6個(gè)月，ORR為 15.2%。而 COUSIN 等［13］研究卻顯示，Regorafenib聯(lián)合Avelumab三線治療MSS型CRC的中位OS為10.8個(gè)月，中位PFS為3.6個(gè)月，ORR為0。在最近的兩項(xiàng)回顧性研究中，Regorafenib聯(lián)合PD-1抑制劑治療MSS型CRC的中位PFS分為3.1個(gè)月和2.0個(gè)月，無(wú)患者達(dá)到客觀緩解，78.3%和31%的患者獲SD［27-28］。這些研究均顯示相對(duì)Regorafenib單藥，聯(lián)合治療可改善晚期MSS型CRC的PFS。

本研究結(jié)果也顯示，相比Regorafenib單藥組，Regorafenib聯(lián)合PD-1抑制劑治療晚期MSS型CRC可改善PFS（4.00個(gè)月vs1.63個(gè)月，P=0.025），ORR為20%，DCR為70%；另外，聯(lián)合治療組在治療初期即出現(xiàn)一定程度的腫瘤退縮，提示聯(lián)合治療較Regorafenib單藥治療有更好的臨床獲益。其協(xié)同抗腫瘤機(jī)制可能包括：⑴Regorafenib減少腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和減少調(diào)節(jié)性T（Treg）細(xì)胞向腫瘤微環(huán)境的浸潤(rùn)；⑵PD-1抑制劑增強(qiáng)腫瘤內(nèi)γ干擾素水平；⑶兩者協(xié)同誘導(dǎo)主要組織相容性復(fù)合物Ⅰ類（MHC-Ⅰ）的表達(dá)以及Treg細(xì)胞的持續(xù)減少；⑷Regorafenib抑制參與血管生成的信號(hào)通路，使腫瘤血管正常化［27］。Regorafenib雖然起效快，但是療效持續(xù)時(shí)間短，易發(fā)生耐藥，難以控制疾病進(jìn)展［29］，聯(lián)合PD-1抑制劑可降低耐藥發(fā)生率，延長(zhǎng)藥物治療時(shí)間從而獲得更好的生存時(shí)間。但是，既往研究表明伴肝轉(zhuǎn)移的黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌患者相比無(wú)肝轉(zhuǎn)移患者在接受PD-1抑制劑時(shí)，有客觀反應(yīng)的可能性降低，生存期縮短［30］。本研究也觀察到此類現(xiàn)象，在聯(lián)合治療組中7例伴肝轉(zhuǎn)移的患者僅有1例表現(xiàn)出客觀反應(yīng)，可能是因?yàn)楦无D(zhuǎn)移患者抗腫瘤免疫反應(yīng)減弱，因此不太可能受益于 ICIs［30］。

本研究報(bào)道的Regorafenib聯(lián)合PD-1抑制劑發(fā)生的不良事件與兩種單一藥物的安全性一致，未出現(xiàn)新的不良事件［6，26，31］；與既往有關(guān)Regorafenib聯(lián)合PD-1抑制劑治療MSS型CRC的回顧性研究報(bào)道的不良事件發(fā)生情況也類似［27-28］，但是本研究中發(fā)生藥物相關(guān)手足皮膚反應(yīng)的頻率較前瞻性研究低［12-13，15］，這可能與所使用的抑制劑種類及Regorafenib劑量不同有關(guān)。手足皮膚反應(yīng)、皮疹和疲乏等不良事件常發(fā)生于第一、第二個(gè)治療周期，通過(guò)減少Regorafenib起始劑量，可能有助于避免早期毒性反應(yīng)［26］?？傊?，基于本研究結(jié)果，即聯(lián)合治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率、≥3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率與單藥組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明聯(lián)合治療在提高治療效果的同時(shí)并未增加治療風(fēng)險(xiǎn)，具有良好安全性。

綜上所述，相較Regorafenib單藥，Regorafenib聯(lián)合PD-1抑制劑作為晚期MSS型CRC患者的三線及以上治療方案時(shí)，PFS可能獲益。但是本研究納入的患者使用了6種不同PD-1抑制劑，且聯(lián)合治療中Regorafenib的起始劑量也不均勻，這些因素可能增加了本研究的異質(zhì)性。此外，本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，隨訪時(shí)間有限，因此未來(lái)尚需更大樣本量的多中心、前瞻性研究進(jìn)一步探索該方案的療效和安全性。