以腎臟及尿路多發(fā)結(jié)石為首診的原發(fā)性干燥綜合征1例

范 佳 張永哲 云 揚 蘇曉曉 張蓓茹 劉大軍 何 平

1 病例資料

患者，女性，44歲，因“腰部鈍痛3 d”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)腰肋部鈍痛，無尿頻尿急，有尿痛，無排尿困難，無肉眼血尿，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，有惡心嘔吐，于當?shù)蒯t(yī)院完善腹部CT檢查提示雙腎多發(fā)結(jié)石，右輸尿管末段狹窄，就診于我院泌尿外科，右側(cè)輸尿管在膀胱鏡下植入雙J管1枚，后為進一步明確雙腎多發(fā)結(jié)石原因轉(zhuǎn)至我科，患者既往反復泌尿系結(jié)石病史，多次行激光碎石治療；既往糖尿病病史2年。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸16次/分，血壓117/80 mmHg；神清語明，查體合作，心肺檢查無特殊，雙腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿管區(qū)無壓痛，膀胱無隆起，無觸痛。血生化：K+3.06 mmol/L,Na+140.59 mmol/L，Cl-109.66 mmol/L，Ca2+2.38 mmol/L，P3+1.15 mmol/L，CREA 122.04 μmol/L，UA 214.22 mmol/L。尿常規(guī)：pH值 6.50，WBC-M 20.11/HP，尿細菌培養(yǎng)(-)，24 h尿鈣 7.10 mmol，24 h尿鉀 4.05 mmol、尿鈉 14.40 mmol、尿氯 14.05 mmol(同步血鉀3.21 mmol/L、血鈉 139.5 mmol/L、血氯 108.7 mmol/L)。血氣分析：pH值 7.297，pCO238.9 mmHg，ABE-7.1 mmol/L；肝功、血常規(guī)正常；IgA、IgG、IgM、IgG4n、補體C3、C4正常。RF：73.0 IU/mL?？购丝贵w系列：抗核抗體(ANA)(+)≥1∶640，抗SS-A52抗體(+)4.1 IU/mL，抗SS-A60抗體(+)>8.0 IU/mL，抗SSB抗體(+)7.7 IU/mL。CRP 7.94 mg/L、ESR 26 mm/h；TSPOT、PPD試驗未見異常。肺部CT：左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，隨診復查。右肺中葉少許炎癥。左側(cè)第4肋骨折不除外。靜脈腎盂造影：雙腎及左側(cè)輸尿管盆段多發(fā)結(jié)石。雙腎積水，右側(cè)輸尿管明顯擴張積水，左側(cè)輸尿管略擴張積水，請結(jié)合臨床。泌尿系CT：左側(cè)輸尿管盆段結(jié)石，左側(cè)腎盂輸尿管輕度積水擴張。右側(cè)腎盂輸尿管積水擴張。雙腎多發(fā)結(jié)石；雙腎皮質(zhì)瘢痕，見圖1、2。心臟、甲狀腺、肝膽脾胰超聲未見異常。初步診斷：腎積水伴腎結(jié)石；輸尿管狹窄；腎小管酸中毒；低鉀血癥。予患者枸櫞酸鉀口服補鉀，碳酸氫鈉堿化尿液，為進一步明確患者反復泌尿系結(jié)石、酸中毒以及低鉀血癥原因，予患者完善風濕免疫相關(guān)檢查，唾液腺動態(tài)顯像：雙頜下腺、腮腺攝取、排泌功能明顯受損，頜下腺為著。雙眼淚液分泌試驗：右5 mm，左眼1 mm，淚液分泌不足。根據(jù)2016年診斷標準，考慮結(jié)締組織病、干燥綜合征可能性大，2021年11月9日患者于中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院完善唇腺活檢，光鏡所見：唇腺小葉輪廓清楚，部分腺泡萎縮，導管增生擴張，其中可見淋巴細胞浸潤呈灶狀，導管周圍明顯。病理診斷：支持干燥綜合征，見圖3、4。繼續(xù)予患者枸櫞酸鉀口服補鉀、碳酸氫鈉片堿化尿液，頭孢地尼抗泌尿系感染，予患者硫酸羥氯喹片100 mg,2次/天,口服，調(diào)節(jié)風濕病情；白芍總苷膠囊0.6 g，2次/天,口服，調(diào)節(jié)免疫。待泌尿系感染穩(wěn)定后，可嘗試酌情加用小劑量激素口服控制病情。目前患者仍在治療中，需密切監(jiān)測離子、血氣分析等指標。

圖1 泌尿系CT示右側(cè)腎盂輸尿管積水擴張,右腎多發(fā)結(jié)石(紅色箭頭)

圖2 泌尿系CT示左腎多發(fā)結(jié)石(紅色箭頭)

圖3 唇腺活檢大體見米粒狀兩大塊組織(黑色箭頭)

圖4 病理學檢查(HE染色×100)可見淋巴細胞浸潤呈灶狀，導管周圍明顯(黑色箭頭)

2 討論

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sjogren syndrome，pSS)是一種由于淋巴細胞浸潤外分泌腺而引起的全身性自身免疫性疾病。涎腺和淚腺的浸潤導致了與pSS相關(guān)的明顯的干燥癥狀(眼睛和口腔干燥)。但pSS患者干燥癥狀可能是隱匿的，且其腎臟受累表現(xiàn)可能先于干燥癥狀[1]。本例患者為44歲女性，抗核抗體、抗SS-A52、抗SS-A60、抗SSB抗體陽性，唾液腺動態(tài)顯像、雙眼淚液分泌試驗、唇腺活檢均為陽性。根據(jù)2016年美國學會與歐洲聯(lián)盟提出的診斷分類標準[2]，該患者pSS診斷明確。但本例患者否認口干眼干、光過敏、反復口腔潰瘍、雙手越冷變色、關(guān)節(jié)腫痛及晨僵等表現(xiàn)。該患者以腰部鈍痛為主要表現(xiàn)、入院檢查提示腎臟及尿路多發(fā)結(jié)石，且既往反復泌尿系結(jié)石病史，多次行激光碎石治療；以上幾個不典型因素是該病例診斷和預后判斷的難點。

遠端型腎小管性酸中毒(distal renal tubular acidosis, dRTA)是種以尿酸和集合管排酸為主要缺陷的腎小管疾病，常伴有高氯代謝性酸中毒合并腎結(jié)石[3]。本例患者的血氣分析提示代謝性酸中毒，尿pH值>5.5，電解質(zhì)分析提示低鉀高氯，腹部CT提示雙腎多發(fā)結(jié)石，并且從腹部CT上可以測出結(jié)石的CT值與骨骼的CT值相似，考慮其雙腎的多發(fā)結(jié)石是含鈣結(jié)石可能性大，dRTA的診斷是明確的。結(jié)合該患者最終診斷為pSS，考慮其dRTA的發(fā)生與pSS有關(guān)，腎臟及尿路多發(fā)結(jié)石的發(fā)生與dRTA所致的高鈣尿和低檸檬酸尿有關(guān)。

pSS患者中，15%產(chǎn)生腺外表現(xiàn)，影響到許多器官，如肺、皮膚、關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和腎臟等[4-5]。pSS常見的腎臟損害包括腎小管間質(zhì)腎炎、dRTA、近端小管功能障礙(Fanconi綜合征)或腎源性尿崩癥等。腎小球受累也有報道，包括膜增生性腎小球腎炎和多克隆B細胞激活引起的冷球蛋白血癥[3]。

在治療上，腎臟及尿路反復多發(fā)結(jié)石的原因是pSS，所以對pSS的治療才是根本治療。對于存在腺外受累的患者可使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑治療。不同的腺外損害又因其病變部位、病理改變、累及范圍及對藥物治療反應(yīng)的不同而療效不一，因此，在階段治療后應(yīng)根據(jù)ESSPRI和ESSDAI進行評估以利長遠治療[6]。本例患者予硫酸羥氯喹片、白芍總苷膠囊治療pSS,枸櫞酸鉀對癥補鉀，出院后定期電話隨訪，患者病情平穩(wěn)，腎臟及尿路結(jié)石無明顯進展。

通過本病例，提示在以后臨床工作中，遇到腎臟及尿路反復多發(fā)結(jié)石的患者，應(yīng)考慮pSS的可能，行風濕免疫相關(guān)抗體檢查，以免造成漏診、延誤治療等不良后果。