兒童四肢長骨骨折經(jīng)彈性髓釘內(nèi)固定治療后并發(fā)癥情況及原因探討

朱方園 湯玉萍

兒童骨折是常見的小兒外科疾病，其引發(fā)因素主要為兒童好動(dòng)、喜攀高、高能量車禍傷等，骨折多見于四肢長骨，脊柱和骨盆傷較為少見[1]。目前，臨床上通常采用手術(shù)治療兒童骨折，如鋼板內(nèi)固定、彈性髓釘內(nèi)固定以及克氏針等，但是鋼板內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，容易造成神經(jīng)損傷，易給患兒造成更多痛苦[2]?？耸厢樛瑯用媾R諸多的并發(fā)癥如容易彎曲或者松動(dòng)、再移位的發(fā)生率較高等[3]。彈性髓釘內(nèi)固定術(shù)主要是通過2枚彈性髓釘，并利用其彈性這一特性在骨折長骨官腔中形成3個(gè)支撐點(diǎn)，從而達(dá)到骨折穩(wěn)固的目的，其優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、避免損傷骨骺、易于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，此法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，但仍不能忽視[4-5]，如骨折不愈合、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、針尾激惹反應(yīng)、骨折對線不齊等較常見。以往的研究中大多集中在彈性髓釘內(nèi)固定治療兒童長骨骨折的療效，但對并發(fā)癥發(fā)生的原因及其影響因素的研究較少?；诖?，本研究主要探討兒童四肢長骨骨折經(jīng)彈性髓內(nèi)針治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，并探究其相關(guān)原因，為此類患者的預(yù)后恢復(fù)提供理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2021年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科住院治療的488例四肢長骨骨折患兒臨床資料，所有患兒均采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。其中，男性372例，女性116例；年齡為4～13歲，平均(7.51±1.43)歲；骨折部位：上肢骨折276例，下肢骨折212例；病程2～5.5 h，平均(3.75±0.64)h。依據(jù)患兒術(shù)后是否有并發(fā)癥分為并發(fā)癥組(41例)和無并發(fā)癥組(447例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)影像學(xué)X線片檢查，診斷為長骨骨折；③治療過程均在我院本科室進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者；②近期有嚴(yán)重感染者；③哭鬧不合作者；④患有免疫性疾病及血液性疾病者；⑤患有精神性疾病或惡性腫瘤性疾病者。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括針尾激惹反應(yīng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨折對位對線不齊、取針困難、髓內(nèi)針變形或成角畸形、骨延遲愈合及不愈合和其他并發(fā)癥情況。單因素分析比較患兒年齡、性別、骨折部位、骨折類型、術(shù)中出血量、營養(yǎng)情況、嚴(yán)重復(fù)合傷、傷后就醫(yī)時(shí)間、術(shù)中復(fù)位質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間等資料，再將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多元logistic回歸模型，進(jìn)一步分析兒童四肢長骨發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

所有四肢長骨骨折患兒均采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法，手術(shù)在C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，髓內(nèi)釘?shù)倪x擇依據(jù)X線片下需固定長骨干髓腔最狹窄處直徑而定，髓內(nèi)釘內(nèi)不少于髓腔的30%。在患肢骺板近骨折端1.5～2.0 cm處做一小長度約2 cm切口，分離達(dá)骨膜，選擇兩根合適髓內(nèi)針，根據(jù)骨折具體特點(diǎn)和部位選擇進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針，推進(jìn)到骨折平面處暫停；然后在透視下骨折復(fù)位繼續(xù)進(jìn)；進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)骨骺板血管和神經(jīng)；把兩根針插入最終位置。后將塑形后的髓內(nèi)釘插入合適位置并剪斷。護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患兒生命體征變化，注意傷口滲血情況，保持負(fù)壓引流通暢，同時(shí)觀察血液引流量，使傷口敷料保持干燥狀態(tài)，并察看患肢腫脹及血液循環(huán)情況。兩組患者均依據(jù)患者具體情況選擇是否進(jìn)行石膏固定，術(shù)后均進(jìn)行營養(yǎng)支持及常規(guī)抗感染治療。

2 結(jié)果

2.1 不同骨折部位患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 488例四肢長骨骨折患兒中，發(fā)生并發(fā)癥的患兒41例，發(fā)生率為8.40%；其中針尾激惹反應(yīng)14例(34.15%)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限5例(12.20%)，骨折對位對線不齊6例(14.63%)，取針困難5例(12.20%)，髓內(nèi)針變形或成角畸形3例(7.32%)，骨延遲愈合及不愈合3例(7.32%)，其他并發(fā)癥5例(12.20%)。見表1。

表1 不同骨折部位患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

2.2 兩組患兒單因素分析 兩組患兒骨折類型、傷后就醫(yī)時(shí)間、術(shù)中復(fù)位質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 長骨骨折患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析(n=488)

續(xù)表2

2.3 多因素logistic回歸分析 以患兒術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)包括骨折類型(橫型骨折=1，斜型骨折=2，螺旋形骨折=3，粉碎性骨折=4)、傷后就醫(yī)時(shí)間(原值錄入)、術(shù)中復(fù)位質(zhì)量(內(nèi)翻部位不良=0，復(fù)位良好=1)、手術(shù)時(shí)間(原值錄入)為自變量，構(gòu)建 logistic 回歸模型，分析結(jié)果顯示，骨折類型、傷后就醫(yī)時(shí)間、術(shù)中復(fù)位質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響長骨骨折患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

兒童四肢長骨骨折多采用閉合手法復(fù)位及外固定治療，但對于閉合復(fù)位效果不好及不穩(wěn)定性骨折的患兒需經(jīng)過手術(shù)進(jìn)行解剖復(fù)位和內(nèi)固定[8]。因此，選擇合適術(shù)式及內(nèi)固定材料對于患兒的恢復(fù)及預(yù)后至關(guān)重要。彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療兒童四肢骨折已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[9]，彈性髓內(nèi)釘是一種具有彈性的髓內(nèi)固定器械，彈性髓內(nèi)釘在打入髓腔前須進(jìn)行預(yù)彎，經(jīng)小切口三點(diǎn)彈性支撐固定方式，其感染率低、有利于骨痂的形成，骨折愈合時(shí)間短，但同樣會有并發(fā)癥的發(fā)生，對患兒身心影響較大[10]。本研究探討此類患兒四肢長骨骨折經(jīng)彈性髓內(nèi)針治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，并探討可能影響因素，以期為臨床提供參考。

本研究納入的患兒都屬于意外傷害引起、高能量致使的骨折，均采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，上肢骨折患兒較下肢骨折多，骨折主要發(fā)生的部分是橈骨，其次是肱骨。在下肢骨折中，脛骨骨折患者占比較高，其次是股骨骨折。本研究通過單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，骨折類型、傷后就醫(yī)時(shí)間、術(shù)中復(fù)位質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間為此類患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析原因：本研究納入的患者骨折類型中，螺旋形骨折發(fā)生并發(fā)癥19例(34.55%)，其次是粉碎性骨折16例(24.62%)。一方面，不同類型的骨折對應(yīng)的骨痂應(yīng)變不同，且對剛度改變的影響也不同，從而導(dǎo)致不同的愈合結(jié)果；另一方面，不同類型骨折的愈合情況可能與固定器剛度變化的敏感度不一致，因而導(dǎo)致骨折并發(fā)癥的發(fā)生[11]。對于螺旋形骨折和粉碎性骨折術(shù)后容易發(fā)生成角畸形，這是不能夠接受的，應(yīng)盡量避免。故而術(shù)前選用彈性髓內(nèi)釘?shù)拇旨?xì)，對避免并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要[12]。傷后就醫(yī)時(shí)間越晚，并發(fā)癥發(fā)生率越高。研究[13]證實(shí)，四肢長骨發(fā)生骨折時(shí)，骨折斷端間血腫過大，拖延時(shí)間越長，局部越可能發(fā)生血液供應(yīng)障礙，從而影響骨折斷端的膜內(nèi)成骨；也有研究[14]報(bào)道，術(shù)后肢體功能狀況與并發(fā)癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，同時(shí)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)正確的處理能夠減少后遺癥的發(fā)生。術(shù)中復(fù)位質(zhì)量越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越低。未明確掌握手術(shù)相關(guān)適應(yīng)證，則可能會帶來諸多并發(fā)癥，甚至造成無法彌補(bǔ)過錯(cuò)[15-16]。有研究[17]證實(shí)，通過準(zhǔn)確術(shù)前評估，熟悉骨折的生物力學(xué)特性，重視局部解剖特點(diǎn)，對不同骨折類型選擇適當(dāng)固定物和正確的操作應(yīng)用，越有利于提高術(shù)中復(fù)位質(zhì)量，進(jìn)而有效減少大部分并發(fā)癥的發(fā)生[18]。術(shù)中應(yīng)復(fù)位準(zhǔn)確且應(yīng)檢查復(fù)位后的穩(wěn)定性，術(shù)后采用外固定方式加以固定[19]。手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。手術(shù)時(shí)間影響愈合效果，時(shí)間越長，愈合效果越差，越易發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述，骨折類型、傷后就醫(yī)時(shí)間、術(shù)中復(fù)位質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間為經(jīng)彈性髓內(nèi)釘手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，要重視此類患兒并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極干預(yù)。