腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術后形成血清腫風險綜合預測模型的建立

高治華 黃 金 劉子豪 代聰聰

隨著腹腔鏡微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(tansabdominal preperitoneal, TAPP)因為其微創(chuàng)優(yōu)勢，已經(jīng)被疝外科醫(yī)師認可并廣泛在臨床上開展[1]。但TAPP同樣可引起相關并發(fā)癥，血清腫是其常見并發(fā)癥之一[2]。術后血清腫的發(fā)生增加感染的風險，影響補片的留置及患者的順利康復[3]。本研究對TAPP術后導致血清腫發(fā)生的風險因素進行的回顧性調查為基礎，建立TAPP術后血清腫發(fā)生風險預測模型，以期為TAPP術后導致血清腫發(fā)生高風險群體提供判斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年7月阜陽市第五人民醫(yī)院普外科行TAPP手術的162例成年患者為研究對象分析。納入標準：①確診為腹股溝直疝或斜疝的患者；②年齡>18歲。排除標準：①嵌頓疝患者；②巨大陰囊疝患者；③合并嚴重系統(tǒng)性疾病者。其中，男性142例，女性20例；年齡21 ～ 80歲，其中≤ 60歲者68例，> 60歲者94例；病程≤ 3年者104例，病程> 3年者58例；單側腹股溝疝130例，雙側腹股溝疝32例；根據(jù)我國2003年腹股溝疝分型方法[4]，其中Ⅰ型22例，Ⅱ型100例，Ⅲ型26例，Ⅳ型14例。分型方法：Ⅰ型，疝環(huán)缺損直徑≤ 1.50 cm，疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；Ⅱ型，疝環(huán)缺損直徑1.50～3.00 cm，疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在，但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整；Ⅲ型，疝環(huán)缺損直徑≥ 3.00 cm疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄且無張力，或已萎縮，腹股溝管后壁缺損。Ⅳ型，復發(fā)疝。身體質量指數(shù)(body mass index, BMI)< 25.00 kg/m260例，BMI≥25.00 kg/m2102例。

1.2 方法 所有患者均依據(jù)2017年版《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南》[5-6]在全麻下施行TAPP手術治療。①采用全身麻醉，體位仰臥位，頭低腳高10°～15°，置入腹腔鏡器械探查腹腔，觀察腹腔內有無疝內容物嵌頓、腹腔感染及對側有無隱匿疝等。②切開并游離腹膜于疝內環(huán)口上方2.00 ～3.00 cm處，勿損傷腹壁下血管。③分離Retzius間隙及Borgos間隙，避免損傷精索血管外側疼痛三角的神經(jīng)。④分離疝囊，盡量剝除疝囊，或離斷曠置較大或粘連緊密的疝囊，注意避免損傷周圍血管，尤其是位于“危險三角”內的血管。⑤分離出足夠的腹膜前間隙，內側：過中線1.00～2.00 cm；外側：達髂前上棘；上方：弓狀上緣2.00～3.00 cm，下方：恥骨梳韌帶下方約2.00 cm，精索腹壁化約6.00 cm。⑥平整擺放補片，醫(yī)用膠固定，連續(xù)縫合關閉打開的腹膜。⑦再次檢查腹腔有無出血或其他損傷，直視下退出腹腔鏡器械，縫合各穿刺孔。

血清腫的診斷均依據(jù)術后腹股溝彩超判斷。術后住院期間密切觀察隨訪至術后1個月，術后1周及1個月門診復查腹股溝彩超，如隨訪期間體格檢查發(fā)現(xiàn)疑似血清腫形成立即行腹股溝彩超檢查判斷。根據(jù)血清腫形成情況將患者分為血清腫組與無血清腫組，血清腫組16例，無血清腫組146例，對兩組患者以上臨床資料的差異進行分析。

2 結果

2.1 一般情況 162例患者均全麻下施行TAPP治療手術，無中轉手術病例，無合并臟器切除病例。術中均使用輕量型大網(wǎng)孔疝補片。術后未發(fā)生血清腫146例(90.1%)，發(fā)生血清腫16例(9.9%)。在16例血清腫發(fā)生者中15例為術后第1周內發(fā)生，1例在術后第2～4周內發(fā)生。

2.2 單因素分析 對兩組患者的病程、腹股溝疝分型、BMI進行比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 TAPP術后發(fā)生血清腫患者的單因素分析

2.3 多因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的影響因素納入二分類非條件logistic回歸分析，采用向前逐步法及似然比檢驗進行影響因素的進一步篩選。以術后是否形成血清腫作為因變量(形成血清腫=1，未形成血清腫=0)，納入單因素分析中P<0.05的4個指標(手術時間、病程、腹股溝疝分型和BMI)作為自變量進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，自變量賦值見表2。結果顯示患者BMI和手術時間是TAPP術后形成血清腫的風險因素(P<0.05)，表3。據(jù)此得到術后TAPP術后形成血清腫的logistic回歸預測模型:P=1/[1+Exp(0.240X1+0.123X2-22.392)],X1=BMI、X2=手術時間。

表2 logistic多因素回歸分析的自變量賦值

表3 多因素 logistic 回歸分析結果

2.4 TAPP術后形成血清腫風險預測模型的ROC曲線 以發(fā)生血清腫組為陽性樣本，未發(fā)生血清腫組為陰性樣本，建立ROC預測分析模型。結果可見此綜合預測模型優(yōu)于單獨用BMI、手術時間來預測TAPP術后形成血清腫風險情況，ROC曲線下面積為0.851，表明此綜合預測模型對TAPP術后形成血清腫風險具有較好的預測能力，敏感度為100%，特異度為91.36%，見表4、圖1。

表4 BMI、手術時間及兩指標聯(lián)合對術后血清腫形成的預測價值

圖1 TAPP術后形成血清腫風險預測模型的ROC曲線

3 討論

TAPP作為一種有效、微創(chuàng)的手術治療方式已經(jīng)逐步成為成人腹股溝疝治療重要的手術方式之一。但是術后血清腫依然是該手術常見的并發(fā)癥之一，有報道腹腔鏡腹股溝疝術后血清腫發(fā)生率為5.7%～66.7%，其中大部分發(fā)生在術后1周內[7]。本研究中血清腫總發(fā)生率為9.9%(16/162)，其中93.8%(15/16)發(fā)生在術后1周內，與現(xiàn)有研究[8]相似。

TAPP術后血清腫形成的原因一般認為與下列因素[9-11]有關：①術中游離腹膜前間隙過大；②補片與組織之間間隙在氣腹影響下擴大；③部分患者病程長，疝囊與周圍組織黏連緊密，難以分離；④疝補片大小及材質不合適。有文獻[12]報道腹腔鏡疝修補術后血清腫的形成與腹股溝疝分型、手術時間、病程時間、BMI密切相關。本研究單因素分析顯示術后發(fā)生血清腫與患者病程、腹股溝疝分型、BMI及手術時間密切相關，與相關報道[12]相似，是對現(xiàn)有研究結果的佐證及拓展。

TAPP術后形成血清腫預測及評估因素眾多，本研究選用logistic多因素將多種危險因素賦值以建立TAPP術后形成血清腫風險的預測模型，旨在進行臨床個體化分析。結果顯示BMI、手術時間是TAPP術后形成血清腫的風險因素。本研究建立的預測模型，可以客觀地評價各個因素的預測作用，也可直觀的通過公式更準確的預測出TAPP術后形成血清腫的風險，通過ROC曲線對該模型進行評價，結果顯示綜合預測模型優(yōu)于單獨用BMI、手術時間來預測TAPP術后形成血清腫風險情況，ROC曲線下面積為0.851，初步證明此綜合預測模型對TAPP術后形成血清腫風險具有較好的預測能力。為疝外科醫(yī)師提供有效的預測手段，同時也可在治療過程中進行TAPP術后形成血清腫風險分層，為設計個體化手術及治療方案提供參考。

根據(jù)本研究結果，結合臨床經(jīng)驗，我院可嘗試從以下幾個方面改善手術，以減少術后血清腫的形成。①積極術前準備，特別是肥胖、預計手術存在高并發(fā)癥風險的患者。②術中精細解剖腹膜前間隙。③術中處理疝囊盡可能減少創(chuàng)面的形成[13]，有研究[14]表明，術中縫合腹橫筋膜很大程度上可避免術后血清腫的形成。④手術時間長或肥胖患者可以實施腹膜前引流，F(xiàn)an等[15]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡疝修補術后放置引流可有效減少血清腫形成。

但是本研究也同時存在諸多不足之處：非多中心樣本并缺少驗證組。下一步可以通過設置驗證組佐證結論，并對更多相關因素開展深入研究?？傊S著TAPP的廣泛開展，如何減少術后血清腫的形成已成為疝外科臨床醫(yī)師工作中面臨的重點問題。相信在增加樣本例數(shù)及多樣性、細化更多風險指標后，可建立更加全面準確的TAPP術后形成血清腫風險預測模型，為疝外科醫(yī)生提供更為精準的參考依據(jù)，為減少患者TAPP術后形成血清腫提供更多保障。