射頻熱凝與球囊壓迫治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效及不良反應(yīng)評(píng)估

張彥芳 薛朝霞 胡 珊 李曉潔 謝浩文

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是一種頭面部慢性疼痛性疾病，其特點(diǎn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)短暫的、陣發(fā)的電擊、刀割或針刺樣劇痛。其患病率為182/10萬人[1]，女性發(fā)病率較男性高，大多數(shù)病例發(fā)生在50歲以上，并隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加[2]，長(zhǎng)期遭受疼痛的患者，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低，劇烈疼痛造成焦慮抑郁甚至可能導(dǎo)致自殺[3-4]。鈉通道阻滯劑(如卡馬西平)是治療PTN的一線藥物，一些患者由于不能耐受其嗜睡、頭暈、皮疹及震顫等副作用[5]，或藥物治療無效，需借助介入治療或手術(shù)緩解疼痛[6]，常見的有微血管減壓術(shù)(micorovascular decompression, MVD)、射頻熱凝術(shù)(radic frequency thermocoagulation,RFT)與球囊壓迫術(shù)(percutaneous balloon compression,PBC)等。MVD對(duì)于患者身體素質(zhì)要求較高，常伴嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥和較高的死亡率[7]，而RFT和PBC因微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)較低，逐漸成為治療PTN的主流選擇，但目前關(guān)于二者的療效對(duì)比仍存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析104例行RFT和PBC治療PTN的療效對(duì)比，以便更好的指導(dǎo)臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年6月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的PTN患者104例，根據(jù)治療方式不同分為射頻熱凝組(RFT組，n=48)和球囊壓迫組(PBC組，n=56)，隨訪12～30個(gè)月，平均(22.00±4.51)個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照國際疼痛研究協(xié)會(huì)(International association for the study of pain ,IASP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]診斷為PTN 的患者；②術(shù)前應(yīng)用卡馬西平、奧卡西平或普瑞巴林治療3月無效或不能耐受其副作用。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)三叉神經(jīng)痛患者；②合并有其他頭面部疼痛的患者；③拒絕接受隨訪者。

1.2 方法 RFT組：入室建立液路，連接監(jiān)護(hù)。平臥位，頸部墊薄枕，頭后仰。定位疼痛側(cè)口角外側(cè) 2.5 cm處為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，用1%利多卡因局麻，將射頻熱凝電極套管針(批號(hào)：240102，英諾曼德醫(yī)療科技有限公司)在口角外側(cè)約2.5 cm處垂直刺入，保持與瞳孔垂直，進(jìn)針軌道向頭側(cè)指向外耳道，將針插入直至顱骨底， CT定位確認(rèn)針尖位置及深度，調(diào)整針尖位于半月神經(jīng)節(jié)，患者訴相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)放射樣疼痛，以50 Hz，0.4 V電生理刺激后面部麻木區(qū)域確定套管針深度合適后，連接射頻控溫?zé)崮?批號(hào)：R—2000B，北京北琪醫(yī)療科技有限公司)，行RFT，溫度范圍60～80℃，平均70℃，一般從短時(shí)間低溫開始，然后根據(jù)患者的電刺激反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整合適的溫度，每個(gè)周期時(shí)間一般為90～120 s，最少2～3次。

PBC組：患者全麻后取平臥位，肩下墊薄枕，頭略后仰，頭面頸部常規(guī)消毒鋪單，調(diào)整C臂傾斜度，以口角外旁開2.5 cm 為穿刺點(diǎn)，用穿刺針穿刺中顱底卵圓孔，針尖指向同側(cè)瞳孔內(nèi)側(cè)緣平面與顴弓中點(diǎn)冠狀平面假想交點(diǎn)，進(jìn)針深度約6 cm，在C臂引導(dǎo)下及時(shí)調(diào)整進(jìn)針的方向，確定穿刺針進(jìn)入卵圓孔后，拔出針芯，穿入一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管(批號(hào)：QKS—0050005，深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司)，C臂引導(dǎo)下判斷導(dǎo)管位置及走行合適，注入造影劑，C臂下見球囊呈倒梨形或啞鈴形，保持球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)2～3 min，然后排空造影劑，將球囊與穿刺針一起撤出，局部壓迫穿刺點(diǎn) 5 min以上，貼無菌輔料，麻醉清醒，安返病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分。VAS評(píng)分[9]：將疼痛分為0～10分，其中0分視為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分視為劇痛。

②記錄患者術(shù)后1、3、6、12月的有效率，根據(jù)巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(Barrow Neurological Institute，BNI)[10]疼痛評(píng)分進(jìn)行評(píng)判:顯效(Ⅰ級(jí))，沒有疼痛，無需服藥；有效(Ⅱ～Ⅲ級(jí)),疼痛緩解>90%，只需要偶爾服藥(Ⅱ級(jí))；疼痛明顯減輕或藥量減少≥50%(Ⅲ級(jí))；無效(Ⅳ～Ⅴ級(jí)),疼痛較前稍有好轉(zhuǎn)但是藥物不能控制(Ⅳ級(jí))；沒有緩解(Ⅴ級(jí))。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③術(shù)后電話隨訪12～30個(gè)月，根據(jù)BNI評(píng)分[10]將患者Ⅰ級(jí)升為Ⅱ～Ⅴ級(jí)視為復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)隨訪期內(nèi)小于12個(gè)月與大于12個(gè)月患者的復(fù)發(fā)率情況，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

④記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)，包括面頰部麻木、咀嚼肌力下降、角膜不適以及口唇皰疹。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分比較 兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3天PBC組VAS評(píng)分低于RFT組，RFT組手術(shù)前后VAS評(píng)分差值低于PBC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 RFT 組與 PBC 組疼痛程度比較分)

2.2 兩組患者治療有效率比較 PBC 組術(shù)后1、3、6和12個(gè)月總有效率高于RFT組。見表3。

表3 RFT組與PBC組術(shù)后有效率比較

采用廣義估計(jì)方程分析治療方式與術(shù)后時(shí)間對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的影響，各變量賦值見表4。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、3和6月有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12月PBC組有效率高于RFT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=6.005，P=0.014)。見表5。

表4 變量賦值情況

表5 廣義估計(jì)模型結(jié)果及OR估計(jì)值

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 RFT 組術(shù)后單發(fā)面頰部麻木、咀嚼肌力下降、口唇皰疹及角膜不適發(fā)生率均低于PBC組(P<0.05)。見表6。

表6 RFT 組與 PBC 組術(shù)后不良反應(yīng)比較 [例(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 隨訪小于12個(gè)月， PBC組復(fù)發(fā)率低于RFT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪大于12個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 RFT 組與 PBC 組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

3 討論

RFT和PBC都是現(xiàn)階段臨床上治療PTN的常用外科術(shù)式，然而哪種術(shù)式更適合PTN患者，目前尚無定論。1974年Sweet等[11]將射頻電流經(jīng)皮溫控?zé)崮嫔窠?jīng)節(jié)用于PTN的治療中，臨床效果確切。射頻技術(shù)主要利用粗細(xì)纖維對(duì)溫度耐受的差異性，選擇性的破壞先受到熱影響的痛覺纖維(A-δ 和 C 類纖維)而保留觸覺纖維和運(yùn)動(dòng)纖維(A-α 和 A-β 纖維)，達(dá)到止痛和保留觸覺及運(yùn)動(dòng)目的。研究[12-13]顯示，RFT在緩解三叉神經(jīng)疼痛上具有良好的療效。PBC是Mullan等[14]在Shelden技術(shù)上的改良，利用球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)，使粗大的神經(jīng)纖維受損，細(xì)小神經(jīng)纖維得以保留，阻斷疼痛的傳導(dǎo)，達(dá)到治療PTN目的。術(shù)中球囊的位置、形狀、囊內(nèi)容積及壓力、壓迫時(shí)間等對(duì)PBC 手術(shù)的成敗極其重要。在本研究中，PBC組術(shù)后VAS評(píng)分下降較RFT組更明顯，這可能與熱凝溫度的選擇及穿刺針的位置有關(guān)，畢竟PBC在影像中的“倒梨形”更易判別手術(shù)的成敗。

相關(guān)研究[15-16]指出，RFT和PBC治療PTN患者的短期和中期有效率無顯著差別。本研究發(fā)現(xiàn)，PBC組和RFT組術(shù)后1、3、6月有效率差異不顯著，術(shù)后12月PBC組有效率高于RFT組，因此可以認(rèn)為二者均為治療PTN的有效方式，但PBC遠(yuǎn)期有效率優(yōu)于RFT。

RFT術(shù)后最常見的不良反應(yīng)是患側(cè)面部麻木、咬肌無力，較少見的是角膜炎、復(fù)視、腦膜炎和失明，及時(shí)準(zhǔn)確定位及選擇合適的熱凝溫度可以有效避免術(shù)中引起的并發(fā)癥[17-19]。本研究選取的溫度多為60～75℃，根據(jù)患者術(shù)中耐受情況，個(gè)別患者熱凝溫度會(huì)達(dá)到80℃，但術(shù)后隨訪其并發(fā)癥情況并未因此升高，可能與樣本量少有關(guān)。同樣，PBC術(shù)后易遺留患側(cè)面部麻木和咀嚼肌功能障礙，一些學(xué)者[20-21]指出PBC并發(fā)癥較RFT多，但均為一過性，且隨時(shí)間延長(zhǎng)而改善，本研究與上述研究結(jié)果相似。PBC術(shù)后面部麻木及咀嚼肌力下降患者明顯多于RFT，且麻木程度也較RFT更重；在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)兩組大部分患者面部麻木、咀嚼肌力下降均在6個(gè)月內(nèi)得到一緩解或耐受良好，但PBC組術(shù)后12個(gè)月，約10%的患者仍有強(qiáng)烈的麻木感，這可能與術(shù)中球囊壓迫半月節(jié)時(shí)，半月節(jié)內(nèi)產(chǎn)生的壓力偏高，從而使神經(jīng)纖維被廣泛破壞有關(guān)；RFT組可以有選擇的保留傳導(dǎo)觸覺的髓鞘纖維[22-23]。PBC術(shù)后口唇皰疹患者也明顯高于RFT，給予抗病毒藥物后短時(shí)間內(nèi)治愈。術(shù)后PBC角膜不適發(fā)生率高于RFT組，兩組角膜不適(眼干、癢)輕度者短時(shí)間可自愈，嚴(yán)重者給予滴眼液，1個(gè)月左右均可恢復(fù)。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，1年內(nèi)，PBC組較RFT組復(fù)發(fā)率更低，這可能與RFT組根據(jù)溫度選擇性損傷感覺支，保留運(yùn)動(dòng)支，從而使一些神經(jīng)損傷修復(fù)較快所致，而1年后二者新復(fù)發(fā)率差異無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與諸多研究[19-20]結(jié)果一致。雖然射頻熱凝 1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，但其操作方便，短期內(nèi)可重復(fù)實(shí)施，可使大部分患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛目的。且射頻針單價(jià)低于球囊導(dǎo)管，局麻下就可完成，而球囊壓迫一般在全麻下完成，術(shù)中三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)較大。

綜上所述，RFT和PBC均能有效治療PTN患者，其中RFT術(shù)后不良反應(yīng)少，雖短期復(fù)發(fā)率較高，但綜合性價(jià)比較PBC高。在臨床工作中，還需根據(jù)患者自身需求進(jìn)一步選擇治療方案。