宮頸切開成形術(shù)在頸管型前置胎盤中的臨床應(yīng)用

李 青 程 敏 李志芳 高柳琴 徐小麗 錢自強(qiáng) 陳 彬

前置胎盤是指孕28周以后胎盤下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內(nèi)口，是妊娠晚期出血和早產(chǎn)的重要原因，可造成圍生期子宮切除、早產(chǎn)、圍生兒死亡[1]。根據(jù)英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(royal college of obstetricians and gynaecologists,RCOG)最新前置胎盤分型，將胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口(非對(duì)稱性或?qū)ΨQ性覆蓋)歸納為頸管型前置胎盤[2]。

宮頸管型前置胎盤，其胎盤部分位于宮頸管內(nèi)，植入發(fā)生率高，術(shù)中胎盤清除困難，宮頸收縮差，極容易發(fā)生頑固性出血。目前常用的手術(shù)治療方式有血管阻斷術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)及宮腔填塞術(shù)等。宮頸管型前置胎盤由于胎盤部分位于宮頸管內(nèi)而決定手術(shù)難度高且十分兇險(xiǎn)，其胎盤植入幾率大大增加，術(shù)中出血、子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增加[3]。既往我院多采用宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)，自2015年開始首次嘗試采用宮頸切開成形術(shù)治療宮頸管型前置胎盤，并取得了滿意的治療效果，現(xiàn)比較兩種手術(shù)方式，觀察宮頸切開成形術(shù)在治療頸管型前置胎盤術(shù)中宮頸管頑固性出血中的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2020年12月安慶市立醫(yī)院收治的前置胎盤孕產(chǎn)婦2 026例，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取46例患者。根據(jù)手術(shù)方式分為宮頸子宮下段環(huán)形縫合組26例(對(duì)照組)，宮頸切開成形組20例(研究組)。兩組孕婦在年齡(25～42歲)、孕次(1～4次)、剖宮產(chǎn)次數(shù)(0～3次)、終止妊娠孕周(32～37周)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI檢查結(jié)果符合宮頸管型前置胎盤診斷，即MRI顯示宮頸內(nèi)口被胎盤組織覆蓋，胎盤突入宮頸管內(nèi)、并與宮頸內(nèi)口分界不清，正常宮頸長(zhǎng)度明顯縮短(見圖1)；②患者術(shù)前無產(chǎn)前出血；③無其他妊娠合并癥及并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重高血壓；②既往有其他腹部手術(shù)史；③有精神疾病和心理性疾病，無法溝通的患者；④合并有糖尿?。虎菪g(shù)前凝血功能異常。

注：A，箭頭所指冠狀位及橫斷位示子宮子宮前壁外緣欠光整，部分區(qū)域隆起(箭頭所指)；B，胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口并向頸管內(nèi)延伸(箭頭所指)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前充分備血，對(duì)于妊娠<35周的孕婦予以地塞米松促胎肺成熟，患者取膀胱截石位，頸靜脈置管，予以蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合麻醉，手術(shù)切口為下腹部正中縱行切口。

1.2.1 研究組 (1)子宮切口：先通過子宮前壁觸及胎兒，選擇與觸及胎兒最明顯處行宮體部直切口，切口長(zhǎng)約4 cm，若切口下方為胎膜，則直接破膜后擴(kuò)大切口約10 cm。若子宮切口下方為胎盤組織，若胎盤薄，則直接穿透胎盤，再分別向上方和下方延長(zhǎng)切口，延長(zhǎng)同時(shí)大彎鉗鉗夾對(duì)夾切口下方胎盤組織及子宮壁，減少出血及胎盤剝離面。若子宮切口下方胎盤厚，則盡量向子宮底部延長(zhǎng)切口，直至胎盤薄弱處。(2)娩出胎兒：由于宮體部剖宮產(chǎn)，胎兒多以臀位助產(chǎn)。(3)胎盤處理及止血：①娩出胎兒后，不要急于娩出胎盤，分別于兩側(cè)闊韌帶打洞牽引出止血帶，于宮頸內(nèi)口上方收緊止血帶。子宮切口處鉗夾止血，勿急于娩出胎盤；②分別向下打開兩側(cè)闊韌帶，盡可能向下至主韌帶上方；再打開止血帶下方膀胱反折腹膜，直至陰道前穹隆部；此時(shí)若見靜脈血管，盡量凝閉；③于陰道前穹隆、主韌帶上方用第二根止血帶收緊宮頸外口，使用有效宮縮劑止血后，清除第一個(gè)止血帶上方胎盤組織后立即用可吸收線連續(xù)縫合宮體部子宮切口創(chuàng)面，縫合止血；④松開第一根止血帶，切開宮頸前壁，將胎盤連同宮頸管內(nèi)胎盤全部清除干凈，子宮下段及宮頸管內(nèi)創(chuàng)面行半環(huán)形連續(xù)縫合止血，深寬縫合；再連續(xù)縫合宮頸切口創(chuàng)面止血；⑤松開第二根止血帶，觀察子宮切口、子宮下段及宮頸管、宮頸切口創(chuàng)面止血效果，若有活動(dòng)性出血，再加縫數(shù)針，徹底止血；(4)宮體及宮頸成形：①對(duì)稱縫合子宮切口及宮頸切口；②縫合關(guān)閉兩側(cè)闊韌帶缺損及膀胱反折腹膜。(5)縫合完畢后，逐層關(guān)腹(見圖2)。

注：A為前壁膨大的宮頸(箭頭所指)；B為第一根止血帶位于相當(dāng)于宮頸內(nèi)口部位，第二根止血帶位于相當(dāng)于宮頸外口部位(箭頭所指)；C為切開的宮頸管；D為成形后子宮；E為突起部分為頸管內(nèi)胎盤部分(箭頭所指)。

1.2.2 對(duì)照組 子宮切口選擇避開怒張血管的子宮下段橫切口，胎兒娩出后，上提子宮，下推膀胱，在闊韌帶兩側(cè)打洞，牽引出止血帶，鉗夾并充分暴露宮頸內(nèi)口，行宮頸環(huán)形提拉式縫合止血。松開止血帶，查子宮無活動(dòng)性出血后，常規(guī)縫合子宮切口和闊韌帶缺損處，逐層關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況，包括術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間(定義為從手術(shù)切皮到縫合完成的時(shí)間)、子宮切除率、新生兒5 min Apgar評(píng)分、術(shù)后24小時(shí)的陰道流血量、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后發(fā)熱、切口愈合不良)及術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)量改變情況。所有患者術(shù)后隨訪1年，隨訪內(nèi)容包括，惡露持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)量變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)情況比較 研究組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組中子宮切除率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組新生兒5 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 研究組術(shù)后24小時(shí)陰道流血量、術(shù)后住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥中，研究組術(shù)后發(fā)熱率較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者術(shù)后及隨訪況比較 術(shù)后隨訪患者1年，隨訪其惡露持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)量變化(主要為月經(jīng)量減少，自身對(duì)比，自訴術(shù)后較術(shù)前經(jīng)量減少一半，甚至出現(xiàn)閉經(jīng))，研究組與對(duì)照組惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)量減少發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；其中對(duì)照組中6例患者切除子宮。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪情況

3 討論

完全性前置胎盤是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的獨(dú)立高危因素[4]，胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口越多，圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)越大[5]。目前，有很多學(xué)者對(duì)前置胎盤的止血方法進(jìn)行多種研究，包括B-lynch縫合、宮頸提拉縫合、髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、子宮下段環(huán)形蝶式縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等[6]。這些止血方法各有優(yōu)勢(shì)，但其止血機(jī)理都是針對(duì)宮頸內(nèi)口及子宮下段的頑固性出血的縫合方法，然而對(duì)宮頸管型前置胎盤的出血往往效果差，是導(dǎo)致術(shù)中子宮切除的重要原因。宮頸型前置胎盤由于解剖結(jié)構(gòu)特殊性，壓迫縫合止血方法的應(yīng)用存在技術(shù)難點(diǎn)，主要原因有以下幾點(diǎn):①宮頸管及子宮下段被胎盤組織附著、從而過度延伸變薄，且被附著處有大量新生的血管網(wǎng)，一旦胎盤剝離，胎盤處血竇隨即開放[7]，術(shù)中出血多，視野不清楚，縫合止血難度大；②宮頸內(nèi)口被胎盤組織覆蓋、胎盤突入宮頸管內(nèi)，若被覆蓋處胎盤組織越厚、血流越豐富[8]；③妊娠晚期子宮增大、峽部拉長(zhǎng)，子宮體縱行肌纖維于子宮頸解剖學(xué)內(nèi)口與子宮峽部環(huán)形肌纖維分離，此部位極易被胎盤附著甚至植入，一旦發(fā)生出血、止血極其困難[9]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，因前置胎盤引起的難以克服的產(chǎn)后出血，子宮切除將是唯一且有效的處理措施[10-11]。子宮一旦切除，產(chǎn)婦將喪失生育功能、且影響卵巢血供，對(duì)產(chǎn)婦心理及家庭關(guān)系可能產(chǎn)生不利。因而，有必要尋求不同的止血方式攻克前置胎盤引起的產(chǎn)后出血難關(guān)，將子宮切除率降至最低。

宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)對(duì)于胎盤侵及宮頸、位置較低的頸管型前置胎盤效果差，且容易造成宮頸撕裂，難以做到確切止血。本研究通過對(duì)頸管型前置胎盤孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)分娩大出血，采取宮頸內(nèi)口切開成形術(shù)進(jìn)行術(shù)中止血，切開宮頸前壁，將胎盤連同宮頸管內(nèi)胎盤全部清除干凈，子宮下段及宮頸管內(nèi)創(chuàng)面行半環(huán)形連續(xù)縫合止血，深寬縫合；再連續(xù)縫合宮頸切口創(chuàng)面止血，將受損分離移位的子宮體縱行肌纖維末端和宮頸環(huán)形肌纖維，修復(fù)胎盤附著面“薄弱區(qū)域”，同時(shí)恢復(fù)宮頸解剖學(xué)內(nèi)口的正常解剖結(jié)構(gòu)，完全清除胎盤后可有效控制胎盤附著面出血。該術(shù)式既修復(fù)了子宮下段薄弱區(qū)域，又恢復(fù)了正常的宮頸解剖學(xué)內(nèi)口結(jié)構(gòu)。本研究中，宮頸切開成形術(shù)后的子宮切除率、術(shù)后24小時(shí)出血量、術(shù)后住院時(shí)間明顯低于宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，宮頸切開成形術(shù)適用頸管型前置胎盤，且不需要借助先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備，容易掌握，適合于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。只要具備開展剖宮產(chǎn)術(shù)及急救條件的醫(yī)院，以及具備實(shí)施產(chǎn)科3～4級(jí)手術(shù)資質(zhì)的產(chǎn)科醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)合格后，即可規(guī)范實(shí)施該技術(shù)。因此，該手術(shù)方式為宮頸管型前置胎盤的治療提供了保留子宮的一種新思路。