缺血性腦卒中合并認(rèn)知障礙影響因素分析

胡 穎 徐明然 衛(wèi)清琪 王 俊 王 璐 胡 蒙

認(rèn)知功能障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，其中由腦血管病引起的認(rèn)知功能障礙稱之為血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)，是一種從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆的綜合征[1]。缺血性腦卒中是腦血管病中最常見類型，針對缺血性腦卒中患者，篩查并確定導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的因素，早期識別，以開展針對性的早期干預(yù)具有重要意義[2]。此外，通過篩查認(rèn)知障礙影響因素，結(jié)合磁共振檢查，有助于實現(xiàn)VCI的標(biāo)準(zhǔn)化診斷[3]，能夠為中重度癡呆提供預(yù)警，從而改善患者的預(yù)后?，F(xiàn)階段，VCI發(fā)生的具體機制尚不明確[4]，臨床上由于神經(jīng)認(rèn)知功能評定標(biāo)準(zhǔn)評估工具、認(rèn)知評估與腦卒中發(fā)生的時間間隔、腦卒中前的認(rèn)知狀態(tài)及研究人群的異質(zhì)性等多方面因素的影響，尚無有效的篩查方法。因此，本次研究對缺血性腦卒中合并認(rèn)知功能障礙與單純?nèi)毖阅X卒中的患者進行對比研究，通過分析兩組患者臨床資料，旨在篩查VCI的影響因素，為缺血性腦卒中合并認(rèn)知障礙臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2022年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例缺血性腦卒中患者合并認(rèn)知功能障礙患者(研究組)及120例單純?nèi)毖阅X卒中患者(對照組)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中缺血性腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～85歲；③患者及家屬(由家屬根據(jù)患者實際情況填寫)完成相關(guān)認(rèn)知功能評估表調(diào)查；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在聽力、視力、語言、意識障礙；②合并精神疾病；③腦出血、腦腫瘤、腦炎等其他腦部疾??；④嚴(yán)重肝腎功能不全等全身合并癥。兩組患者在年齡、性別上具有可比性(P>0.05)。本研究得到研究對象或其家屬的知情同意，研究取得醫(yī)院的倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號：倫審2020-S-03)。

1.2 方法 收集兩組患者一般臨床資料，包括年齡、性別、教育水平、既往病史(包括原發(fā)性高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等)，個人生活習(xí)慣(包括吸煙、嗜酒)，其中嗜酒標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)5年以上每日飲含酒精量達(dá)到100 g或以上。同時收集患者經(jīng)MRI(德國SIEMENS公司生產(chǎn)，設(shè)備型號SOMATOM Definition AS)和/或CT(德國SIEMENS公司生產(chǎn)64排CT)檢查發(fā)現(xiàn)的缺血性腦卒中病灶部位及數(shù)量、腦白質(zhì)疏松情況等神經(jīng)結(jié)構(gòu)影像結(jié)果；頸動脈超聲檢查結(jié)果(GE vividE95或PHILIPS EPIQ7C)；抽取兩組患者肘靜脈血10 mL檢測血常規(guī)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin, HbA1c)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、胱抑素C、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、維生素B12、葉酸等，檢測儀器采用血細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，BC-2800)、全自動生化分析儀(西門子ADVIA CHENMISTRY XPT)進行檢測。應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評估表(Montreal cognitive assessment,MoCA)[6]和簡易精神狀態(tài)評價量表(Mini mental state examination，MMSE)[7]，對患者注意力集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力等認(rèn)知功能進行評估。應(yīng)用癡呆評分量表(clinical dementia rating,CDR)[8]進行癡呆病情嚴(yán)重程度分級。

1.3 觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn) 對比觀察兩組患者一般資料、影像學(xué)資料及MoCA、MMSE、CDR等量表評估結(jié)果。MoCA評分：MoCA總分0～30分，≥26分為正常，如受教育年限≤12年，在評分基礎(chǔ)上加1分為最終評分。MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)總分為30分，根據(jù)文化水平，正常值為：文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分。CDR：包含6項功能，各項功能得分不疊加，根據(jù)總評分標(biāo)準(zhǔn)將6項功能的評定綜合為一個總分，總分按照0、0.5、1、2、3分別判定為正常、可疑、輕、中、重度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者教育水平、既往原發(fā)性高血壓史、吸煙情況、嗜酒情況、病灶部位與數(shù)量、腦白質(zhì)疏松情況、動脈粥樣硬化、HbA1c水平、Hcy水平、胱抑素C水平、LDL水平、維生素B12水平、MoCA評分、MMSE評分、CDR評分對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較結(jié)果

續(xù)表1

2.2 缺血性腦卒中合并認(rèn)知功能障礙相關(guān)因素的logistic回歸分析 對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行l(wèi)ogistic回歸分析(賦值見表2)，患者教育水平為保護因素，吸煙、嗜酒、存在原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化、糖化血紅蛋白水平升高、同型半胱氨酸水平升高、胱抑素C水平升高、低密度脂蛋白水平升高，顳葉缺血、頂葉缺血、額葉缺血、多發(fā)病灶以及存在腦白質(zhì)疏松是缺血性腦卒中合并認(rèn)知功能障礙危險因素。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 缺血性腦卒中合并認(rèn)知功能障礙的危險因素logistic回歸分析

續(xù)表3

3 討論

VCI患者可表現(xiàn)為記憶力、認(rèn)知力、情緒反應(yīng)和執(zhí)行力等一系列障礙[9]，是目前唯一可預(yù)防的癡呆類型[10]，因此制定具有識別VCI發(fā)生的危險因素篩查工具是十分必要的。本研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中合并認(rèn)知功能障礙影響因素主要有以下方面。

3.1 教育水平 本研究發(fā)現(xiàn)，高中及以上學(xué)歷是缺血性腦卒中患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的保護因素。這與孔祥增等[11]對不同類型腦小血管患者認(rèn)知功能損害危險因素的研究中的結(jié)果相似。在泰國一項研究[12]中也發(fā)現(xiàn)，文化程度較低與血管性癡呆風(fēng)險增加相關(guān)。上述結(jié)果提示，患者學(xué)歷水平越高，其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率越低。這可能是因為較高教育水平的患者，對于健康的認(rèn)知水平更高，能夠自主養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。與此同時，高等教育的終身心理刺激對神經(jīng)元的生長有一定的促進作用，較高水平的教育有助于增加突觸密度與效率，提高認(rèn)知功能與癡呆閾值[13]。

3.2 動脈粥樣硬化與代謝水平 本研究發(fā)現(xiàn)，腦動脈粥樣硬化、原發(fā)性高血壓、較高的HbA1c水平、LDL水平升高是缺血性腦卒中合并認(rèn)知功能障礙危險因素，且相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化與認(rèn)知障礙程度呈正相關(guān)，這與代晨陽等[14]、楊宇等[15]在腦梗死患者認(rèn)知功能障礙影響因素調(diào)查中的研究結(jié)果相似。綜合上述結(jié)果表明，動脈粥樣硬化和血糖、血脂、血壓等代謝水平異常會增加患者認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險。這主要是因為在高血壓狀態(tài)下，血流對血管壁的沖擊力增加，繼而引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷與功能障礙，此時血管張力升高，脂蛋白滲入內(nèi)膜后，可誘發(fā)或促進動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化會影響血管彈性，導(dǎo)致血管管腔逐漸變窄，影響腦部血流灌注。腦組織在長期供血不足下容易出現(xiàn)腦萎縮，造成智力減退甚至癡呆。血漿中的LDL水平持續(xù)升高會促使動脈粥樣硬化形成，造成腦組織缺氧、營養(yǎng)物質(zhì)運輸障礙，增加腦血管風(fēng)險事件的發(fā)生。Georgakis等[16]研究顯示，2型糖尿病的遺傳易感性和較高的HbA1c水平與缺血性卒中、大動脈卒中和小血管卒中的較高風(fēng)險相關(guān)，同時與頸動脈粥樣硬化斑塊、白質(zhì)疾病標(biāo)志物和腦萎縮標(biāo)志物也有類似的關(guān)聯(lián)。進一步說明血糖、血脂可在一定程度上增加缺血性腦卒中認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險。針對糖尿病對于認(rèn)知功能的影響，一方面是因為大部分糖尿病患者均存在不同程度的血脂異常；另一方面則是因為血糖升高，促使晚期糖基化終末產(chǎn)物大量合成，繼而加重腦組織炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激，造成腦神經(jīng)元細(xì)胞損傷[17]。

3.3 生活習(xí)慣 本研究中吸煙、嗜酒是缺血性腦卒中合并認(rèn)知功能障礙的危險因素。這可能與吸煙、嗜酒會進一步加重高血壓、高血脂相關(guān)。趙建國[18]通過對比VCI患者與無VCI患者吸煙、嗜酒情況，結(jié)果差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與本次研究不一致，這可能與研究樣本量有關(guān)，研究樣本量較少可能導(dǎo)致一定的偶然性。在Mistarz等[19]研究中，酒精的使用可以引起一系列的神經(jīng)認(rèn)知障礙。對于該2項生活習(xí)慣與缺血性腦卒中認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性仍需進一步研究。

3.4 病灶部位與數(shù)量 本研究通過對患者病灶部位的分析發(fā)現(xiàn)，顳葉、頂葉、枕葉等部位缺血、腦白質(zhì)疏松以及多發(fā)病灶是引起缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的危險因素，并且多發(fā)病灶與認(rèn)知功能障礙程度呈正相關(guān)。牛建偉[20]研究發(fā)現(xiàn)，左額葉、下丘腦、丘腦后部、左顳葉、左枕葉、腦白質(zhì)病變、腦萎縮以及多發(fā)病灶與認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切。由此說明腦缺血病灶部位及是否為多病灶是影響患者認(rèn)知功能障礙的因素之一。這主要是因為顳葉作為感覺性語言中樞，其前部主要控制記憶、聯(lián)想、比較等高級神經(jīng)活動，內(nèi)側(cè)主要與記憶、精神和行為等功能相關(guān)，當(dāng)其出現(xiàn)病變時，會導(dǎo)致其相應(yīng)功能損害。頂葉病變則會引起體象障礙；額葉尤其是優(yōu)勢半球額葉損傷會導(dǎo)致患者記憶力、注意力減退，造成患者感情淡漠、反應(yīng)遲鈍。腦白質(zhì)是大腦聯(lián)絡(luò)纖維，腦白質(zhì)疏松造成的皮層間聯(lián)絡(luò)纖維受損，會使與之相關(guān)的聯(lián)絡(luò)中斷，繼而引起記憶力、語言等障礙[21]。

3.5 Hcy和胱抑素C水平 本研究發(fā)現(xiàn)，Hcy水平升高、胱抑素C水平升高是缺血性腦卒中合并認(rèn)知功能障礙的危險因素。與雷武剛等[22]研究結(jié)果一致。這主要是因為Hcy升高會活化機體內(nèi)的炎性反應(yīng)，促使氧自由基形成，從而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，在加速動脈粥樣硬化形成的基礎(chǔ)上，促使神經(jīng)元損傷和凋亡[23]。胱抑素C是腎小球濾過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，高血壓、高血糖以及年齡的增長等因素均可引起腎小動脈、微血管病變從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化使胱抑素C水平升高。

綜上所述，缺血性腦卒中合并認(rèn)知功能障礙的影響因素主要與受教育程度、既往病史、病灶部位和Hcy水平等相關(guān)，臨床需要針對不同的危險因素采取針對性健康教育、早期篩查和綜合干預(yù)[24-25]。本研究是單中心的回顧性研究，樣本量較小，研究結(jié)果可能存在偏倚。