乙型肝炎肝硬化失代償期患者抑郁 焦慮狀態(tài)的影響因素及其對(duì)短期預(yù)后的影響

李 玲 陳 巧 曹 麗 劉 蕾 梁 莉

慢性乙型肝炎是指感染者無法有效清除肝細(xì)胞內(nèi)乙型肝炎病毒所致的慢性肝臟疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國約有9 000萬乙型肝炎病毒攜帶者，其中約21.5%的患者發(fā)展成慢性乙型肝炎[1]。隨著疾病的持續(xù)加重，患者可出現(xiàn)肝硬化或肝臟實(shí)質(zhì)性壞死等癥狀，進(jìn)入乙型肝炎肝硬化失代償期狀態(tài)，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[2]。研究[3-4]表明，慢性乙型肝炎患者普遍存在著抑郁、焦慮等心理問題，而目前關(guān)于慢性乙型肝炎患者心理問題的研究僅局限于這一現(xiàn)象的調(diào)查，針對(duì)抑郁、焦慮對(duì)患者短期預(yù)后的影響尚未見明確報(bào)道。筆者選取2020年6月至2021年6月就診于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院的乙型肝炎肝硬化失代償期患者206例作為研究對(duì)象，以探討乙型肝炎肝硬化失代償期患者抑郁、焦慮的影響因素，同時(shí)分析其對(duì)患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月就診于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院的乙型肝炎肝硬化失代償期患者206例作為研究對(duì)象，其中男性117例，女性89例；年齡19～72歲，平均(46.71±5.13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乙型肝炎肝硬化失代償期的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡19～72歲；③具有獨(dú)自填寫問卷的能力；④自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心肝腎等器質(zhì)性或者惡性腫瘤等疾??；②合并有意識(shí)障礙者；③患有嚴(yán)重精神疾病者。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫審字(0575-01)號(hào)]。

1.2 方法 所有患者入院待病情穩(wěn)定后即采用抑郁癥篩查量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)、廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder,GAD-7)對(duì)其抑郁、焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷調(diào)查由專業(yè)人員進(jìn)行，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋本次研究的目的、意義，問卷均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回。本次研究共發(fā)放問卷206份，有效回收206份，回收有效率為100%。

(1)PHQ-9：PHQ-9是由Spitzer等[6]編制而成，后經(jīng)我國學(xué)者陳曼曼等[7]漢化成中文版。量表共包含9個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法從“完全不會(huì)”至“幾乎每天”記為0～3分，總分0～27分，>4分表明被測(cè)個(gè)體有抑郁情緒(陽性)，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.89。

(2)GAD-7：GAD-7是由Spitzer等[8]編制而成，后經(jīng)我國學(xué)者曾慶枝等[9]漢化成中文版。量表共包含7個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法從“沒有”至“幾乎天天”記為0～3分，總分0～21分，>4分表明被測(cè)個(gè)體有焦慮情緒(陽性)，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.91。

(3)收集歸納可能影響患者預(yù)后的相關(guān)資料，主要包括性別、年齡、病程、受教育程度、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alaninetransaminase, ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、總膽紅素(total bilirubin, TBil)、清蛋白水平、凝血酶原時(shí)間、上消化道出血、合并腹水等情況。

1.3 隨訪研究 206例乙型肝炎肝硬化失代償期患者均進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，隨訪至2021年10月份止，每例患者均于問卷調(diào)查結(jié)束后1、2、3個(gè)月通過電話進(jìn)行隨訪，于隨訪過程中咨詢收集患者的病情狀態(tài)。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分成生存組(n=133)和死亡組(n=73)。

2 結(jié)果

2.1 患者隨訪3個(gè)月死亡率情況 206例乙型肝炎肝硬化失代償期患者隨訪3個(gè)月，其中73例患者死亡，占比35.44%，其中死亡占比由高到低分別為抑郁合并焦慮、單焦慮、單抑郁、無抑郁和焦慮，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 乙型肝炎肝硬化失代償期患者不同抑郁、焦慮狀態(tài)死亡率分布情況

2.2 生存組和死亡組臨床資料比較 兩組患者ALT、AST、Tbil、清蛋白水平、凝血酶原時(shí)間、是否合并上消化道出血、GAD-7、PHQ-9得分之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 生存組和死亡組臨床資料比較

2.3 抑郁、焦慮評(píng)分對(duì)乙型肝炎肝硬化失代償期患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 以PHQ-9量表、GAD-7量表得分作為檢驗(yàn)變量，以乙型肝炎肝硬化失代償期患者預(yù)后情況(死亡=0；生存=1)作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，PHQ-9量表和GAD-7量表得分對(duì)乙型肝炎肝硬化失代償期患者死亡預(yù)測(cè)的特異度分別為0.619、0.739，敏感度分別為0.822、0.904，曲線下面積(area under the cure,AUC)分別為0.784、0.840，根據(jù)約登指數(shù)最大值得出最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為7.11分、8.43分。見表3、圖1。

表3 GAD-7、PHQ-9得分對(duì)乙型肝炎肝硬化失代償期患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 GAD-7、PHQ-9得分對(duì)乙型肝炎肝硬化失代償期患者死亡預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

3 討論

乙型肝炎肝硬化失代償期是慢性乙肝發(fā)展的終末階段，常伴隨有肝臟嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性損傷、肝衰竭等特征，盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展改善患者預(yù)后，但此病仍存在高達(dá)60%～80%的病死率[10]。目前，除了肝移植技術(shù)，針對(duì)乙型肝炎肝硬化失代償期的治療并無特效手段，但肝源緊缺、費(fèi)用高昂限制了肝移植技術(shù)的應(yīng)用[11]。國內(nèi)橫斷面的流行病學(xué)調(diào)查[12]結(jié)果顯示，正常人群中精神心理障礙的患病率僅為3.86%～16.2%，而Qureshi等[13]調(diào)查結(jié)果顯示，乙型肝炎肝硬化失代償期患者抑郁的發(fā)生率約為58.6%，鄭子梅等[14]調(diào)查顯示慢性乙型肝炎患者抑郁和焦慮的總體發(fā)生率分別為24.5%、45.9%，說明乙型肝炎肝硬化失代償期患者存在明顯的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。目前，關(guān)于乙型肝炎肝硬化失代償期患者負(fù)性情緒對(duì)其預(yù)后的影響報(bào)道較少，因此探討乙型肝炎肝硬化失代償期患者抑郁、焦慮對(duì)其短期預(yù)后的預(yù)測(cè)效能有助于對(duì)患者的病情及預(yù)后評(píng)估提供科學(xué)的理論依據(jù)。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ALT、AST、Tbil、清蛋白水平、凝血酶原時(shí)間、是否合并上消化道出血是影響乙型肝炎肝硬化失代償期患者短期預(yù)后的影響因素(P均<0.05)。ALT、AST、Tbil、清蛋白水平、凝血酶原時(shí)間均是反映乙型肝炎肝硬化失代償期患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，HBV感染后患者肝功能逐漸變差，凝血功能已嚴(yán)重受損，無法有效的參與機(jī)體排泄，進(jìn)而導(dǎo)致出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，這也提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切關(guān)注上述指標(biāo)并采取有效的干預(yù)措施來提升患者的存活率。

本研究ROC分析結(jié)果顯示，GAD-7量表和PHQ-9量表評(píng)分對(duì)乙型肝炎肝硬化失代償期患者短期預(yù)后均有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，其AUC分別為0.784、0.840，敏感度分別為0.822、0.904，特異度分別為0.619、0.739，這表明乙型肝炎肝硬化失代償期患者的抑郁、焦慮情緒對(duì)其短期預(yù)后有較大的影響，可作為患者不良預(yù)后進(jìn)行評(píng)估的重要參考指標(biāo)。關(guān)于抑郁焦慮等負(fù)性情緒對(duì)患者短期預(yù)后的影響，究其原因可能是由于長期病痛折磨導(dǎo)致患者反復(fù)思考自身病情，已陷入恐懼、絕望之中，而病情加重又導(dǎo)致患者恐懼、絕望情緒加重，形成了惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的心理健康，因此二者之間存在顯著正相關(guān)性。我國學(xué)者程倩等[17]研究結(jié)果表明，慢性乙型肝炎患者抑郁焦慮情緒與肝功能損傷程度呈正相關(guān)，且長期的抑郁和焦慮可能導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ水平升高，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟因血流量供應(yīng)減少而難以恢復(fù)，加重病情[18]。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化失代償期患者短期預(yù)后受多種因素的影響，且抑郁、焦慮情緒對(duì)其短期預(yù)后有著較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。醫(yī)務(wù)人員在關(guān)注乙型肝炎肝硬化失代償期患者病情的同時(shí)，應(yīng)通過心理干預(yù)等多種手段降低患者抑郁、焦慮情緒，以改善患者的短期預(yù)后。